跟师医案记录

1、第四批院级老中医药专家学术经验继承工作医案记录（一）（跟师口 独立口）出生日期：2001.7.11发病节气：立冬前患者姓名： 赵毅凡性别：男就诊日期：2013-11-1 初诊、复诊主 诉：剧烈活动后出现右髋部疼痛，活动受限 3天。现病史：患儿3天前玩耍后出现右髋部疼痛、活动受限、跛行。休息后未 见明显缓解，为求进一步诊治，患儿被其家属带来我院就诊，门诊以“右侧髋关 节滑膜炎”之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷 发热，无恶心呕吐，食纳可，小便色黄，大便正常。既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、 结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血

2、史。按计划预防接种，无偏 食等不良嗜好。未婚，父母体健，否认家族遗传病史。过敏史：否认食物、药物等过敏史。体格检查：望、闻、切神色形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。舌象：舌质红稍暗，苔薄白。脉象：脉细弦。头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳 轮红润，无耳痿及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳 蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。腰背四肢爪甲：双上肢、

3、脊柱及左下肢未查及异常。骨盆倾斜。右下肢查体: 右腹股沟区稍肿，皮温稍高，压痛（+）,右髋关节活动受限，右下肢较左下肢长 约3cm不能下蹲，行走跛行，右侧“ 4”字试验（+），旋转屈髋试验（+），患 肢远端感觉及血运正常。前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便正常，小便清亮。体格检查：T 36.7 C P 100 次/ 分 R 22 次/ 分 Bp110/70mmHg G 40 Kg患儿青少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动 体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双 侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌 物，乳

4、突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移， 鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见 肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。 胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语 颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖 搏动无弥散，心浊音界不大。心率：100次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病 理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝 脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，

5、神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 双上肢、左下肢、脊柱及骨盆查体未见异常，右下肢查体详见专科情况。舌质淡, 苔薄白，脉弦。辅助检查：X线片：双髋关节正位片未见明显骨质及结构改变。中医诊断：痹病证候诊断：气滞血瘀证西医诊断：右髋关节暂时性滑膜炎治法：1.入院积极完善相关检查；2. 患肢皮肤牵引制动，局部外敷药、理疗；3. 治法：活血化瘀 舒筋活络 消肿止痛；4. 抗炎止痛、对症等治疗；5. 指导患者进行康复训练。处 方：活血通络汤加减当归5.0 赤芍7.0 桃仁4.0 苏木5.0 川牛膝5.0 川芎5.0 透骨草6.0 乳香5.0 没药5.0 泽兰5.0 生地5.0复诊：给予和血通络

6、汤4剂，每日一剂，水煎早晚分服，4天一疗程，并 嘱其卧床休息，患肢下肢牵引带制动，禁止下地负重，一疗程后已不跛行，步行 时右髋部疼痛基本消失，“ 4”字试验（+-）,旋转屈髋试验（+-），双下肢等长，继 续服用本方四剂巩固疗效，两疗程后诸症均消失，“4”字试验（-）,旋转屈髋试验（-），双下肢等长。心得体会：该病为髋关节局部气血受损，经络阻滞，气血运行不畅，不通则痛；且又精微物质不能输送受阻，不能荣润髋关节，故该病的主要病机在于“瘀” 。治当活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛。方用当归、赤芍、苏木、透骨草为君， 佐以桃仁、川芎活血化瘀通络，乳香、没药行气活血止痛，泽兰利水消肿，生地 凉血养血，川牛膝

7、引药下行，利血脉。诸药共奏活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛 之功。签名：2013年11月20日指导老师评语（要有针对性和指导性）：签名:第四批院级老中医药专家学术经验继承工作医案记录（二）（跟师口独立口）患者姓名：杨多爱性别：女出生日期：1969816就诊日期：2013-10-25 初诊、复诊发病节气：霜降后主 诉：双膝关节交替疼痛4月。现病史：患者于4月前无明显诱因出现双膝关节交替疼痛，上下楼梯痛，下 蹲痛，行走打软腿，休息后疼痛稍有缓解，劳累后加重，为求系统诊治，遂来我院 就诊，门诊以“双侧髌骨软化症”之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、 无心慌气短、无发冷发热，无潮热盗汗，无恶心呕吐，

8、饮食可，二便正常。既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、 结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无不 良嗜好。月经史：14（ 3-5）/（ 28-30），经色量质均正常。适龄结 婚，育有1子1女，爱人体健。父母体健，否认家族遗传病史。过敏史：否认食物、药物等过敏史。体格检查：望、闻、切神色形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。舌象：舌质红，苔薄白。脉象：脉弦。头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不

9、黄，鼻翼未见煽动，耳 轮红润，无耳痿及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。腰背四肢爪甲：双膝关节轻度肿胀，皮肤正常，皮温不高，髌骨周缘压痛， 髌骨研磨试验（+），浮髌实验（+-），抽屉试验（-）,侧方挤压实验（-），研磨 试验（-），患肢运动及感觉正常。前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便未解，小便色黄。体格检查：T 36.5 C P80 次 / 分 R 19 次 / 分 Bp110/70mmHg患者中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，自动体位，查体合 作。全身浅表淋巴结未触

10、及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触 及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。 口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无 抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无 畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩 呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散， 心浊音界不大。心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周 血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压

11、痛及反跳痛，肝脾肋下未触及， 腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。双上肢、脊柱 及骨盆查体未见异常，双下肢查体详见专科情况。舌质淡，苔薄白，脉弦。辅助检查：X线片：双膝关节侧位及轴位均可见髌骨上缘增生及髌骨内侧缘 增生，骨小梁稀疏，骨皮质变薄。中医诊断：痹病证候诊断：气滞血瘀西医诊断：双侧髌骨软化症治 法：1.入院积极完善相关检查；2. 患肢制动，局部外敷药、推拿；3. 治法：活血化瘀 补肾通络 解痉止痛；4. 抗炎止痛、对症等治疗；5. 指导患者进行康复训练。处方：李老师治疗髌骨软化症经验方水蛭5.0 土鳖虫6.0 紫河车5.0 骨碎补15.0 白及15.0丹参10.0 血竭5.0 没药10.0 茯苓15.0 牛膝15.0水煎服早晚分服日一剂复诊：经服用本方治疗2周，配合局部推拿、理疗，指导患者主动锻炼股 四头肌，症状明显减轻；治疗 4周后痊愈，复查X线片，双侧髌骨骨小梁增加。心得体会：髌骨软化症常见于中年女性，因关节疼痛影响行走及生活，最 苦恼的是每逢下蹲时膝关节疼痛，治疗方法较多，疗效不一。本方活血化瘀、解 痉止痛，可促进软骨的修复