药店验收发证材料

1、授权委托书XX市食品药品监督管理局：兹委托在XX市食品药品监督管理局办理事宜。授权范围：口 1接受行政机关依法告知的权利。 2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 4、签收药品经营许可证批件的权利。 5、其他权利。委托期限自 年月日至年月日委托人（签字）：被委托人（签字）：身份证复印件（扫描件）（委托人单位公章）年 月 日注：已授权的请在中打“V”，未授权的请在中打“X0XX大药房有限公司 XX店验收申请材资料一验收发证的申请XX大药房有限公司XX店年 月 日资料二药品经营企业验收申请表市局同意筹建决定书资料三名称预先核准通知书复印

2、件资料四企业对照验收标准的自查报告资料五企业负责人员和质量管理人员情况表资料六拟办企业法定代表人、企业负责人、质 量负责人身份证、学历证明、执业资格 或职称证书复印件及个人简历资料七药学技术人员资格或职称证明复印件资料八企业组织机构设置及职能框图资料九企业质量管理文件目录资料十企业营业场所、仓库方位图和平面布局图资料十企业营业场所和仓库房屋产权、复印件使用权证明资料十二企业主要设施设备一览表资料十三企业所提供材料真实性的自我保证声明， 并做出 如有虚假自我承担相关法律责任的承诺资料十四省局行政审批系统网上录入信息材料目录（1 ）申办人要求验收发证的申请；（2）药品经营企业验收申请表；市局同意筹

3、建决定书；（3）工商行政管理部门出具的名称预先核准通知书复 印件；（4）企业对照验收标准的自查报告；（5）企业负责人员和质量管理人员情况表；（6）拟办企业法定代表人、 企业负责人（或直营门店店长） 质量负责人身份证、学历证明、执业资格或职称证书复印件 及个人简历；（7）药学技术人员资格或职称证明复印件；（8）企业组织机构设置及职能框图；（9）企业质量管理文件目录；（10 ）企业营业场所、仓库方位图和平面布局图；（11 ）企业营业场所和仓库房屋产权、使用权证明复印件；（12 ）企业主要设施设备一览表；（13 ）国家、省市药品监督管理部门要求提供的其他资料；（14 ）企业所提供材料真实性的自我保证

4、声明，并做出如有 虚假自我承担相关法律责任的承诺；（15 ）省局行政审批系统网上录入信息（按省局网站行政审 批系统客户端程序要求制作）。上述材料如企业申报均需要加盖公章，如为个人则不需要。行政许可申请书申请单位名称：XX药房有限公司法定代表人姓名:XX 住址：XX市XX区XX路3XX号电话： XXXXXXXXXX 邮编：XXXXXXX申请人姓名：XXXXXX身份证号码： XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 住址：XX市XX区XX路XXXX号所在单位： 电话： XXXXXXXXXXXXX 邮编： XXXXXX委托代理人姓名：身份证号码：住址：电话：邮编：行政许可申请事项： 药品零售企业验收发

5、证申请事实和理由： 接到贵局同意筹建 XX 大药房有限公司 XX 店的通知后，我（单位）已按要求筹建完毕，现申请现场检 查验收并给予核发药品经营许可证。附：行政许可申请材料清单行政许可申请人:委托代理人：（印章）年 月 日行政许可申请材料清单序号材料名称数量备注1验收发证申请书12企业验收申请表33市局同意筹建决疋书14工商部门出具的名称预先核准通知书复印件15企业负责人员和质量管理人员情况表16企业负责人简历及身份证、毕业证明复印件37质量负责人简历及身份证、毕业证明资格证书复印件78企业组织机构设置及职能框图19企业质量管理文件目录110企业营业场所和平面布局图211企业主要设施设备一览表

6、112材料真实性的自我保证声明113141516行政许可申请人申请人：XX大药房有限公司XX店（印章）法定代表人（或委托代理人）：年月日行政许可机关受理承办人：年月日受理编号验收申请XX 市食品药品监督管理局：我公司接到贵局同意筹建 XXX 大药房有限公司 XX 店的 通知后，我（单位）已按要求筹建完毕，现申请现场检查验 收并给予核发药品经营许可证。XX 大药房有限公司 XX 店申请人： XXXX年月日药品经营企业验收申请表拟办企业名称：XXXX大药房有限公司XX店申请人：XXXX填报日期：年月日受理部门:受理日期：年月日填报说明1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部

7、门（机构）2、内容填写应准确、完整，不得涂改；3、申请表以及其他申报材料，应统一使用 A4 纸打印或复印，标明目录、页码并装订 成册。企业基本情况企业名称XXX大药房有限公司XXX店注册地址XX市XXX街经营方式批发零售零售连锁经济性质有限公司仓库地址无经营范围处方药非处方药 乙类非处方药生物制品中药材中药饮片 中成药化学药制剂抗生素生化药品法定代表人XXX职务法人学历中专企业负责人XXX职务负责人学历大专质量负责人XXX职务质量负责人执业药师是否学历大专质量管理 部门负责人XXX执业药师是否从事药品经营管理工作年限6年联系人XXX电话手机XXXXXXXX人 员 情 况职工总数从事质量 管理、

8、验 收、养护 人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主 任药 师主管药师药师药士其他321经营、办公、 辅助用房面 积（平方米）经营场所 面积办公用房 面积辅助用 房面积备注XXX无无仓库面积 （平方米）总建 筑面 积常温 库面 积阴凉库 面积冷库 面积验收养护 室面积无无无无无设施设备仓储设施设备验收养护 仪器设备计算机（台）及服务 器中央数据处理系 统空调5台 冰箱2台 湿温度计6台 灭蝇灯6台 灭火器8个 粘鼠板6个 货架60台 柜台50节 电子称1台戥称2把 电脑4台 医药管理系统1套千分之一天平澄明度检测仪标准比色液水分测定仪 紫外荧光灯解剖镜显微镜其他：配备总量X购进记录用X入库

9、验收用X销售记录用X出库复核用其他用途服务器中央数据处理系统情况备注企业名称预先核准通知书，要由该市工商管理局盖章自查报告年 月 日接到 XX 市药品监督管理局同意我单位筹建XX大药房有限公司XX店的回函，对照XX省食品药品监督管理局（X 食药监 2004124 号）开办药品零售企业验收标准（试行） ，我单 位认真筹备，逐条逐项认真落实，现经自查认为基本达到验收要求， 现将自查情况汇报如下：一、机构与人员本药店负责人XXX，大专文化，从事药品经营工作 8年，具体 负责我店日常管理工作；质量管理负责人XXX，大专文化，从事药品经营质量管理工作 8 年， 2011 年 3 月取得执业药师资格；处方

10、审 核员XXX，大专文化，2013年3月取得执业药师资格；从事质量管 理工作的人员 XXX 均具有药师（以上）技术职称，从事药品验收、 养护工作的人员 XXX 均具有高中（以上）文化程度，并兼任营业员。本单位所有工作人员均在职在岗，没有在其他单位兼职的情况； 对所有直接接触药品岗位的工作人员进行了健康检查并建立有健康 档案；所有从事质量管理（含质量管理负责人）和验收工作人员、营 业人员均经过专业的岗位培训，并经XXX市药品监管部门考试合格， 取得了岗位合格证书。我单位企业负责人兼质量负责人 XXX， 12 个月内均无严重销售 伪劣药品的行为；所有提交的材料均真实有效。本药店成立了以 XXX 为

11、质量负责人的质量管理机构，负责企业 质量管理工作。具体负责贯彻执行药品管理法和各级主管部门制 订的法律法规和行政规章； 起草本单位药品质量管理制度， 指导并督 促制度的执行；建立药品质量档案；负责药品验收的管理；指导并监 督药品保管养护和运输中的质量工作； 负责对不合格药品审核， 并对 处理过程实施监督； 负责搜集药品质量信息， 协助开展对职工质量管 理方面的教育和培训。二、设施与设备本药店营业场所 XXX 平方米。营业场所、办公生活等区域分布 合理，内地面和墙壁平整、清洁，周围环境整洁卫生，无污染源。营业场所及仓库配备有： 营业用柜台和货架、 仓储用垫木和货架 整洁齐备，足以满足我店经营需要

12、； 药品分类、销售柜组等标志醒目， 处方药与非处方柜台设置有警示语；安装有符合药品特殊要求的常 温、阴凉和冷藏存放的设备（冰箱、空调、干湿温度计等） ；有调配 处方和临方炮制的设备；有防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉 变等设备；有完好的衡器及清洁卫生的药品调剂工具、包装用品等。三、制度与管理本药店制定有： 1 、有关业务和管理岗位的质量责任； 2 、药品 购进的管理规定； 3、药品验收的管理规定； 4 、药品储存的管理规 定；5 、药品陈列的管理规定； 6、药品养护的管理规定； 7、首营企 业和首营品种审核的规定； 8 、药品销售及处方管理的规定； 9、拆 零药品的管理规定； 10 、质量

13、事故的处理和报告的规定； 11 、质量 信息管理的规定； 12 、药品不良反应报告制度； 13 、各项卫生管理 制度； 14 、人员健康状况的管理规定； 15 、服务质量的管理规定； 16 、计量器具的管理规定； 17 、质量方面的教育、培训及考核的规 定；18 、有符合中药饮片购、销、存管理的规定等。由质量管理机 构对各项制度的执行情况定期检查考核， 以保证质量管理职能正常行 使和所经营药品质量的规章制度的落实到位。本单位按照规定建立了 13 项药品质量管理记录： 1 、药品购进 验收记录； 2、陈列药品质量检查记录； 3 、药品质量查询、投诉记 录；4 、不合格药品报损、销毁记录； 5、药

14、品退货记录； 6、营业场 所和库房温、湿度记录； 7、质量事故报告记录； 8、计量器具使用、 鉴定记录； 9 、药品不良反应报告记录； 10 、质量管理制度执行情况 检查和考核记录； 11、中药饮片装斗复核记录； 12 、药品拆零销售 记录； 13、处方药调配销售记录等。在营业场所的明显位置明示有服务公约， 公布有监督电话， 设置 了顾客意见簿； 处方药选用了柜台销售方式； 使用的计量器具均符合 国家有关规定；具备全天 24 小时供应药品的能力；所销售药品品种 基本满足消费者所需。XXX 大药房有限公司 XX 店 年月日企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位：XXX大药房有限公司XX店填报日

15、期：年 月 日序 号姓名职务学历所学专业是否为 执业药师技术职称备注1XXX法定代表人XXX畜牧否2XXX企业负责人 兼质量负责 人XXX医药商品 经营是处方 审核 员3XXX验收员兼养 护员XXX中医学否注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书） 的复印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。企业法定代表人简历姓名性别民族学历出生年月职称XXX男汉XXXXXX年 XX月简历XXX 年X月至XXXX年 X月在XX省 XXX学校 XX专业学习，并于XXXX年 XX月取得结业证书；XXXX年XX月进入医药零售行业经营药店至今。法人身份证毕业证扫描件企业负责人兼

16、质量负责人简历姓名性别民族学历出生年月职称XX男汉XXXXXX年 XX月执业药师简历XXXX 年X月至XXXX年 XX月在XX省医药学校XXXX专业学习， 并于XXXX年 XX月取得毕业证书；XXXX 年X月至XXXX年在 XX大学医药商品经营专业学习，并 与XXXX年 X月取得毕业证书；XXXX年进入医药零售行业工作；XXXX年开始参加执业药师考试，于 XXXX年 XX月考试合格，并 取得执业药师证书。药师证复印件毕业证复印件身份证复印件姓名性别民族学历出生年月职称XXX男汉XXXXXX年 XX月简历XX年X月X日出生于XX市XX年X月至XXX年 X月在XX医学高等专科学校中医学专业学习，并

17、取得毕业证书；XX年X月至今在XXXX大药房有限公司工作。毕业证身份证复印件从业人员情况一览表姓名性别出生年月职称学历职务身体状况备注XXX男XX年 XX 月XX法定代表人健康XXX男XXXX年 XX月XX企业负责人兼质量负责人健康处方审核员XXX男XXX年 X 月大专验收员兼养护员健康质量管理文件目录1、有关业务和管理岗位的质量责任制度；2、药品购进的管理规定；3、药品验收的管理规定；4、药品储存的管理规定；5、药品陈列的管理规定；6 、药品养护的管理规定；7、首营企业和首营品种审核的规定；8、药品销售及处方管理的规定；9 、拆零药品的管理规定； ；10 、质量事故的处理和报告的规定；11

18、、质量信息管理的规定；12 、药品不良反应报告制度；13 、各项卫生管理制度；14 、人员健康状况的管理规定；15 、服务质量的管理规定；16 、计量器具的管理规定；17 、质量方面的教育、培训及考核的规定；18 、有符合中药饮片购、销、存管理的规定等雷峰塔XXXXXXXXXXX 街I XX商场XXX大药房XXXXX大药房有限公司XX店地理方位图13.75 米处方药区24米10米营业面积XXX平方米收银台入口XXX大药房有限公司XX店平面布局图宅基地使用证房屋出租协议（双方签字盖章、按手印）产权证明XX大药房有限公司 XX店设施设备一览表序号设施设备名称数量用途1空调2调节温湿度2冰箱1冷藏药品3温湿度计2监测温湿度4货架30摆放药品5柜台15摆放药品6灭火器2灭火7灭蚊灯2灭蚊虫8粘鼠板4防鼠9电脑2医药经营管理10医药管理软件1医药管理11戥称1称量中药饮片12药臼1粉碎中药材料真实性保证声明XXX 食品药品监督管理局：XXX 大药房有限公司 XX 店在申请验收时，保证所提交 的一切材料真实有效，如有虚假，我（XXXXXX大药房有限公 司 XX 店）自愿承担由此引起的一切经济损失、民事纠纷、法 律责任。特此声明。XXX 大药房有限公司 XXX 店声明人： XXX年月日XXX大药房有限公