取水许可申请书范本

1、附件2计算机编码:取水许可申请书编号：（）申字第号取水许可申请人 _（签章）中华人民共和国水利部监制以下栏目由取水许可申请人填写取水许可 申谙人名称法定代表人职务总经理单位性质民营行业类别申请日期2012年2月3日通讯地址邮政编码272000联系人工作部门职务（职称）联系电话传真电话电子信箱申请取水理由及依据为保证我公司生活及生产用水，且我单位未在自来水管网覆盖内，特申请本公司自备井 的取水许可。在替代水源到达我公司并能满足我公司生产及生活用水的情况时，及时封 闭自备井。年申请取水总量0. 72万 m5地表水万Y水源类型江河湖泊水库其他年申请取水量（万m30. 72取水地点公司院内引取水方式提

2、提计量方式水塔容量最大取水流量（m/s）或 日最大取水量（m3/d）20 (m7d)地下水0. 72万 m3水源类型普通地热水矿泉水其他年申请取水量（万m）0. 72取水地点公司院内取水方式单井（J ）井群（） 自流（）单井（）井群（）自流（）单井（）井群 （）自流（）单井（）井群 （）自流（）计呈:方式水表最大取水流量（m/s）或 日最大取水量（m3/d）20 (m7d)申请取水期限自2012年2月1日至2017年2月30日万加出现月份:10月11月12月取水标的供水人口人生活用水年取水量万m公共用水年取水量万m一般工业 用水年取水量万m主要产品设计年产疑用水定额工业取水年取水量万n?设计灌

3、溉面积有效灌溉而积亩主要作物品种灌溉泄额（P=50%）m7ffl灌溉定额（P=75%）m7m农业取水年取水量（P=50%）万n?年取水M（P=75%）万m发电分类 （以J标示）水电：一般水电（）:抽水蓄能发电（）火电：空冷（）；闭式循环水冷（）:直流水冷（）; 其它：机组台数与 装机容量年发电量Kwh设计年利用 小时h年取水量万发电取水水电分类的 最小机组发 电流量m3/s火电分类的最高 小时用水量m/li貝他取水年取水量万用途：取水量年内分配（万n?）1月4月2月5月3月6月设讣日最大取水量:水井工程井号水源地点凿井深(m)孔径(m)日开采疑(m7d)出水流量(m3/s)备注500.5补充说

4、明提水工程工程爼称设计扬程(m)水泵型号单台设备 取水能力 (ma/s )台数设备总取水能 力(m/s)年取水总量(万mJ备注补充说明引水工程取水建筑物名称取水建筑物主要 特征值（m）设计引用流量（m3/s）年取水总量（万备注补充说明蓄 水工程（一）（水电站专用）库容特征工程名称水源名称集雨而积（km2）总库容（万 m5）II位(m)库容 （万 m3）防洪限 制水位（m）库容 （万的死水 位 （m）库容 （万的库节式 水调方最小下 泄流量 （m3/s）发电引水口 至尾水口河 道长度（m）工程设计任务蓄水期、运行期水 量调度方案（原则） 等补充说明蓄 水工程(二)(非水电站)库容特征设计供水情况

5、工程需称水源名称集雨而积 (knr)总库容 (万的正常 位(m)臨防洪 限制 水位(m)库容(万巧死水位(m)库容 (万十)年供水 总量(万貞供水保证率 (%)最小下泄 流量 (m3/s)备注补充说明水资源论证情况论证报告书名称论证报告书编制单位单位资质编号论证报告书审査单位审查时间论证报告书 主要结论论证报告 书主要审 查意见污水处理 回用量再生水矿坑水微咸水海水其他非常规水 源使用情 况（万节水措施主要节水 技术、节 水设施脚踏出水开关处理设施入污水处理厂管网处理规模污废水处 理措施处理工艺退水量10t/d退水地点山东利生而业（集团）有限公司退水水质 要求（包括 主要污染 物名称和 总量）取水许可申请人（签章）注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等以下栏目由审核、审批部门填写取水口所在地县级水行政主俗部门初审意见：主管负责人（签章）（单位印章）年月日取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见：主管负责