常见风湿病的中医治疗类风湿关节炎与强直性脊柱炎

1、常见风湿病的中医治疗 类风湿关节炎与强直性脊柱炎 六内科 林昌松 教授 风湿病的病因病机 w外感六淫之邪：湿邪是风湿病的主要病因。 n汉说文解字、神农本草经：“痹， 湿病也。” w营卫气血失调：是风湿病发生的内在因素。 w脏腑阴阳内伤： w痰浊瘀血内生： n六淫杂感是外因，营卫气血失调和脏腑功能六淫杂感是外因，营卫气血失调和脏腑功能 紊乱是内因。紊乱是内因。 风湿病的治疗原则 w扶正与祛邪： w三因制宜： w同病异治与异病同治： w守方与变方：守方是谨守病机，效不更方， 坚持长期服药；变方是随机应变，用药随 证的变化而灵活加减变化。 类风湿关节炎（RA） RA是一种原因不明的以关节组织慢性炎症

2、 性病变为特点的全身性自身免疫性疾病。 目前尚无特效治疗。 w自然病程生命期缩短1015年。 w本病属中医学“痹证”范畴，根据其临床 表现，与中医古籍所记载的“历节病”、 “白虎历节”、“骨痹”、“顽痹”等相 似。 类风湿关节炎的病因病机 w 根据中医理论和RA的临床特点，肝肾、气血亏 虚是本病发生的内因，而风寒湿邪侵袭则为发 病的诱因。 w 在病变的发展和转归中，一方面，正虚招邪， 邪恋损正，如此反复，虚实相兼。 w 另一方面，随着体质偏胜、药食等因素的影响， 风湿之邪或从阳化热，或从阴化寒，或阴损及 阳，或阳损及阴，表现为寒热错杂、阴阳两虚 的证候。 病理特点 w 终则脏腑功能失调，湿邪胶

3、着不解、痰瘀凝结 关节而筋伤骨损，肢体畸形废用。 w 由是正虚有邪，寒热错杂，湿瘀互结，病情缠正虚有邪，寒热错杂，湿瘀互结，病情缠 绵，病久致残绵，病久致残是本病的基本病理。 w 从RA发病中的遗传背景和感染因素的触发作用， 病理过程表现的多种复杂因子参与的免疫功能 紊乱状态，以及RA患者多出现不同程度的贫血、 低蛋白血症、血液呈高粘、高凝状态，血清过 氧化脂质升高，抑制性T细胞低下等均反映了RA 的这一病因病机特点。 治法 w针对RA的病因病机特点，治疗当采取祛风祛风 除湿，温经散寒，滋阴清热，活血通络除湿，温经散寒，滋阴清热，活血通络之 法。 通痹灵治疗 w通痹灵即以桂枝芍药知母汤原方易附

4、子加 制川乌、玉竹、乳香、没药、制马钱子、 蜈蚣组成。 w全方共奏祛风散寒，除湿清热，和营益气， 化瘀通络之效。 通痹灵的研究 w临床观察表明：通痹灵对类风湿关节炎、 强直性脊柱炎具有消炎止痛，调节免疫功 能，改善体质的作用，且能稳定和改善骨 质损害，加速关节损害的修复。长期观察 无明显毒副作用。 w实验表明：通痹灵可明显抑制滑膜成纤维 细胞的增殖，降低基质金属蛋白酶（MMP- 2，-3，-9）mRNA和蛋白表达。 通痹灵合剂 w通痹灵合剂由南蛇藤、鸡血藤久煎而成， 配合通痹灵片适用于RA病情较重者。 辨证论治 w在服用通痹灵治疗的同时，当根据病程中 患者脏腑气血阴阳的盛衰、寒热虚实的多 寡，

5、给予中药汤剂辨证治疗以匡扶正气， 祛除病邪，迅速控制病情。 1、寒湿痹阻 w 主证：肢体关节疼痛、肿胀或重着，局部皮色 不红，触之不热，晨僵明显，关节屈伸不利， 遇冷则痛甚，得热则痛减，或见恶风发热、汗 出、肌肤麻木不仁，舌淡或淡红，苔薄白或白 厚，脉弦紧或浮缓。 w 治法：祛风散寒，除湿通络。 w 方药：乌头汤加减。 w 制乌头12g 白芍15g 黄芪15 g 防风15g 炙甘草6g 桂枝15g 羌活12g 独活15g 海风藤30g w加减法：若风盛关节游走性疼痛、恶风者， 加白芷12g，桑枝30g，白花蛇1条以祛风 止痛；寒盛关节疼痛剧烈，得温则舒者， 加制附子12g，细辛6g以温阳散寒止

6、痛； 湿盛关节肿胀重着、肌肤麻木不仁者加萆 薢30g，泽泻15g，茯苓皮30g以利湿消肿。 2、湿热痹阻 w 主证：关节红肿热痛有积液，晨僵，肢体酸楚 沉重，关节屈伸不利，或伴发热、口苦，口渴 不多饮，食欲不振，舌质红或暗红苔黄腻，脉 弦或弦数。 w 治法：清热解毒，利湿祛风，活血通络。 w 方药：四妙丸加味。 黄柏15g，苍术15g，薏苡仁30g，川牛膝15g，姜黄 15g，泽兰12g，萆薢30g，银花藤30g，防风15g，羌 活12，独活12g。 w 加减法：关节肿甚者，加泽泻15g，猪苓15g， 防己12g以利水消肿；热甚发热者，加柴胡15g， 水牛角50g，白花蛇舌草30g以清热解毒；

7、中焦 湿胜纳呆便溏，苔厚腻者，加绵茵陈20g，砂仁 10g（后下），土茯苓30g行气化湿；关节疼痛 剧烈者，加三七片10g以活血止痛；咽喉肿痛者， 加桔梗12 g，岗梅根30 g，甘草10 g以利咽解毒。 3、寒热错杂 w主证：寒热证均不明显，肢体关节疼痛或 肿胀，活动受限，或见恶寒恶风，舌质淡 或淡红，舌苔黄白相兼，脉弦细。 w治法：祛风散寒，除湿清热。 w方药：桂枝芍药知母汤加减。 桂枝15g，赤、白芍各15g，知母12g，防风 15g，白术15g，炙甘草6g，姜黄15g，泽兰 12g，丹参15g，蜈蚣2条。 w加减法：若上肢关节病重者，加桑枝18g， 羌活12g，威灵仙12g以祛风通络止

8、痛；下 肢关节病重者，加独活12g，牛膝15g，防 己12g，萆薢30g通经活络，祛湿止痛。 4、痰瘀阻络 w 主证：周身关节疼痛剧烈，部位固定不移，关 节屈伸不利，周围可见硬结，肌肤甲错，肢体 瘀斑，口渴不欲饮，或见午后或夜间发热，舌 质紫暗或有瘀点、瘀斑，舌苔白或薄黄，脉细 涩。 w 治法：活血化瘀，祛风胜湿。 w 方药：桂枝茯苓丸加味。 桂枝15g，茯苓20g，牡丹皮12g，赤芍15g，桃仁12g （打），当归12g，川芎12g，威灵仙15g，续断15g， 牛膝15g。 w加减法：瘀血凝滞较甚者，加穿山甲10g， 地龙12g，全蝎6g以加强活血通络之功； 关节局部肿胀经久不消，按之如棉絮

9、或囊 状，加浙贝母15 g，白僵蚕12 g，白芥子 12 g以消痰散结。 5、肝肾不足 w 主证：关节疼痛日久，腰膝酸冷，关节屈伸不 利，或手足拘急，或见关节畸形、强直，头晕 耳鸣，心悸不宁，肌肉瘦削，舌质淡红苔薄白， 脉沉。 w 治法：补益肝肾，祛风通络。 w 方药：独活寄生汤加减。 独活12g，桑寄生30g，茯苓20g，桂枝15g，白 芍15g，熟地15g，当归12g，白术15g，防风15g， 细辛6g，牛膝15g，杜仲15g，续断15g，秦艽 12g，党参20g。 w加减法：若舌质暗红或有瘀点瘀斑者，加 桃仁10g，红花10g以活血化瘀；手足筋脉 拘急者，加木瓜12g，伸筋草15g以舒筋

10、活 络。 6、气血亏虚 w 主证：肢体关节酸痛，肌肤麻木不仁，入夜尤 甚，活动后疼痛减轻。伴有神疲乏力，面色少 华，头晕耳鸣，心悸气短，自汗，舌质淡，苔 薄白，脉沉细弱。 w 治法：益气补血，活血通络。 w 方药：黄芪桂枝五物汤加减。 黄芪30g，桂枝12g，白芍15g，熟地15g，生姜3片， 大枣10枚，当归12g，牛膝15g，鸡血藤30g，党 参20g，白术15g，茯苓20g，炙甘草6g。 w加减法：血虚明显，面色萎黄，唇甲淡白 者，加阿胶15g（烊服），紫河车15g以补 益精血；痹久肢体麻木不仁者，加乌梢蛇 12g，地龙12g以搜风通络。 体会 w扶正与祛邪 w祛湿与祛瘀 w顾护脾胃 结

11、语 w 治疗的目的：减轻症状，阻止不可逆的骨损害， 尽可能地保护关节肌肉的功能，从而改善患者 的生存质量。 w 治疗重点：应当着眼于控制风湿活动，减轻诱 发因素的影响，保护尚存关节，改善病变关节 功能。 w 病变活动期：应以祛邪为主，选方用药宜平和， 切忌温燥、苦寒攻伐太过以急于求成，要注意 守方取效。病情缓解期：仍应坚持治疗，调补 肝肾脾胃，补益气血，加强防护，以减少复发。 w 处方用药以平调阴阳为期、兼顾气血津液。 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 w 强直性脊柱炎（ankylosing spondility,AS） 是一种好发于10-40岁，主要损害中轴关节，并 可不同程度累及外周关节、内脏及其

12、它组织的 慢性进行性免疫性疾病。本病发病率高，国内 调查患病率为0.3%，发病隐匿，病程漫长，晚 期脊柱强直，关节畸形，导致不同程度的残疾， 影响着病人的生存质量。西医治疗尚缺乏满意 的药物。 中医对AS的认识 w早在素问痹论：“肾痹者，善 胀，尻以代踵，脊以代头。”描述痹证日 久不愈，反复发作，深入筋骨所出现的弓 背弯曲畸形，符合AS晚期特征性临床表现。 w本病属中医“痹病”范畴，古称“龟背 风”、“竹节风”、“骨痹”、“顽痹”。 现有称“脊痹”者。 病因病机 w肾虚致痹说肾虚致痹说 ：以肾督虚损为本，外邪是发病的 诱因。 w正虚邪实致痹说正虚邪实致痹说 ：总的病机为虚实错杂、寒热 相兼。

13、n在内为肝肾亏虚，督脉失养；在外为风、寒、湿、热 之邪侵袭人体。内外合邪，邪侵督脉，湿恋痰生瘀阻， 终则筋挛骨损，腰背强直。 n正虚招邪，邪恋损正，如是反复，虚虚实实 。 n病程中随着阴阳偏胜、药食等的影响，致内生之寒、 热 ，而现寒热相兼。 病因病机 w普遍认为本病的发生，以肝肾亏损为内因， 风、寒、湿、热诸邪为诱因，这与现代医 学对AS的发病学观点：与遗传、体质、环 境、感染等多因素相关非常接近。 w随着病变的发展变化、虚实演变，可表现 为肝肾、气血亏虚，督脉失养，风、寒、 湿、热、痰、瘀恋结，筋挛骨损，导致虚 实错杂、寒热相兼的复杂证候。 对AS病因病机的再认识 虚虚 实实 先天肾气（阳

14、）不足 卫阳不足 督脉先虚 肝肾阴津 不足 骨、关节、 筋脉失养 表 里 由气及血 风寒湿邪 外侵风寒湿邪 内生寒湿痰瘀热 风寒湿杂至 辨病辨证论治 w通痹灵（6片，tid）+ 通痹灵合剂（30ml,tid)治疗 w分型论治： 1、湿热壅滞督脉 w主证：腰骶部疼痛剧烈、拒按、僵硬、屈 伸不利，夜间尤甚，活动后减轻，甚则不 能活动，或伴下肢关节肿痛、灼热，身重 发热，口干口苦，胃纳呆，小便黄赤，大 便干结，舌红或暗红，苔黄腻或黄燥，脉 弦数、滑数或濡数。 w治法：清热解毒，化湿通络，活血止痛。 w方药：四妙丸加味。 黄柏15g，苍术15g，薏苡仁30g，怀牛膝 18g，姜黄15g，泽兰12g，宽

15、筋藤30g，萆 薢30g，生甘草10g。 2、寒湿留着督脉 w主证：腰骶部冷痛或重着，骨节酸痛，得 温则舒，身重，转侧不利，晨起尤甚，活 动后减轻，阴雨天加剧，口淡不渴，舌淡 红，苔白，脉濡缓或弦紧。 w治法：散寒除湿，通督止痛。 w方药：麻黄附子细辛汤合泽泻汤加味。 麻黄12g，桂枝12g，制附子12g（先煎）， 细辛6g，白术15g，泽泻12g，泽兰12g， 独活12g，桑寄生30g，川芎12g，当归12g， 白芍15g，炙甘草6g。 w 3、肝肾阴亏，邪留督脉 w主证：腰背强直，屈伸不利，腰酸腿软， 肌肉萎缩。伴烦热盗汗，失眠易怒，目睛 干涩，咽干，大便干少，小便黄，舌质偏 红，苔薄或少苔，脉细弦或弦细数。 w治法：滋养肝肾，祛湿止痛。 w方药：六味地黄汤加减。 干、熟地黄各15g，山萸肉12g，丹皮15g， 泽泻12g，茯苓20g，怀山药20g，姜黄15g， 泽兰12g，生甘草6g。 4、脾肾阳虚，寒留督脉 w主证：腰背强直，屈伸不利，腰酸腿软， 肌肉萎缩。伴形寒肢冷，面色无华，气短 神疲，自汗懒言，形体瘦小，胃纳少，大 便溏泻，夜尿频，舌淡或淡暗体胖，边有 齿印，苔薄白，脉沉细。 w治法：温补脾肾，散寒通督。 w方药：金匮肾气丸加减。 熟地黄15g，山萸肉12g，怀山药15g，茯苓 20g，丹皮12g，泽泻