肺血栓栓塞症的诊断及治疗

1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗 解放军第二五二医院呼吸科解放军第二五二医院呼吸科 李红霞李红霞 20092009年年3 3月月 流行病学流行病学 发病率、误诊率、病死率发病率、误诊率、病死率高。高。 国际国际美国每年美国每年60万新发病例，万新发病例，20%未正确治疗而未正确治疗而 死亡，占全部死因的第死亡，占全部死因的第3位，仅次于肺肿瘤及心肌位，仅次于肺肿瘤及心肌 梗塞，占猝死病因的梗塞，占猝死病因的5%。 国内国内阜外医院连续阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上例尸检资料证实，肺段以上 PE占心血管病的占心血管病的11%，占肺血管病的第一位，占住，占肺血管病的第一

2、位，占住 院患者的院患者的12%15%。 若及时正确治疗，若及时正确治疗，死亡率死亡率由由30%8-% 名词与定义名词与定义 肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE） 深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT） 肺梗死肺梗死（pulmonary infarction，PI） 肺动脉原位血栓形成肺动脉原位血栓形成 （in situ pulmonary thrombosis） 定定 义义 肺栓塞（肺栓塞（PE）：）：以各种栓子（以各种栓子（血栓、脂肪

3、、羊血栓、脂肪、羊 水、空气水、空气）阻塞肺动脉系统为其发病原因的）阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组一组 疾病疾病或或临床综合征临床综合征的总称。的总称。 肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTE）：）：来自静脉系统或右心的来自静脉系统或右心的 血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环肺循环和和 呼吸功能障碍呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。为其主要临床和病理生理特征。 静脉内凝血三要素静脉内凝血三要素 静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤 血液高凝状态血液高凝状态 静脉血液淤滞静脉血液淤滞 危险因素危险因素 原发性：原发性：遗传变异引起遗传变异引起 持续性持续性

4、 V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、抗凝缺乏、抗凝 血酶缺乏血酶缺乏 继发性：继发性：继发于某种临床情况继发于某种临床情况 暂时、可逆暂时、可逆 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、 孕产妇、制动、高龄、吸烟孕产妇、制动、高龄、吸烟 、肾病综合、肾病综合 征征 病理与病理生理病理与病理生理 病理与病理生理病理与病理生理 PTE的血栓来源的血栓来源 下腔静脉径路：最多见，下腔静脉径路：最多见，50-90% 上腔静脉径路：有增多，深静脉置管、化疗上腔静脉径路：有增多，深静脉置管、化疗 右心腔右心腔 病理与病理生理病理与病理生理

5、栓塞部位栓塞部位 多发多于单发多发多于单发, 双侧多于单侧；双侧多于单侧； 下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧 病理与病理生理病理与病理生理 对循环功能的影响对循环功能的影响 1.1.对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素机械阻塞因素 神经体液因素神经体液因素 关于肺动脉高压的形成关于肺动脉高压的形成 病理与病理生理病理与病理生理 2.2.对心脏的影响对心脏的影响 右心后负荷增加右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变冠脉供

6、血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变 心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性 瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常 卵圆孔开放问题卵圆孔开放问题 病理与病理生理病理与病理生理 对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响 V/QV/Q比例失调，肺泡死腔增加比例失调，肺泡死腔增加 支气管痉挛支气管痉挛 肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少 肺不张肺不张/ /出血性肺不张出血性肺不张 肺梗死肺梗死缘何肺梗死不易发生？其意义？缘何肺梗死不易发生？其意义？ 胸腔积液胸腔积液 肺内右向左分流肺内右向左分流 氧合功能障碍氧合功能障碍 通气过度或通气不足通气过度或通气不足 栓子的大小和数量栓

7、子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能基础心肺贮备功能 个体反应差异个体反应差异 血栓溶解快慢血栓溶解快慢 影响临床过程与结果影响临床过程与结果 临床征象与诊断临床征象与诊断 症状：表现多样症状：表现多样(症状、轻重不一症状、轻重不一)，缺乏特异性，缺乏特异性 呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80%90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%12%） 晕厥（晕厥（11%20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（55） 咯血（咯血（11%30） 咳嗽（咳嗽（20%37） 心悸（心悸（10

8、%18） 典型三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）不足典型三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）不足30% 临床征象与诊断临床征象与诊断 体征体征 呼吸急促（呼吸急促（70） 心动过速（心动过速（30%40） 血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（发热（43） 颈静脉充盈颈静脉充盈或异常搏动（或异常搏动（12%） 哮鸣音（哮鸣音（5%），细湿罗音（），细湿罗音（18%51%） 呼吸音减低呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音亢进，三尖瓣区收缩期杂音 PTE的临床表现分型的临床表现分型 “不能解释不能解释”的呼吸困

9、难型的呼吸困难型 急性肺原性心脏病型急性肺原性心脏病型 猝死型猝死型 肺梗死型肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型慢性栓塞性肺动脉高压型 临床征象与诊断临床征象与诊断 临床征象与诊断临床征象与诊断 疑诊疑诊PTE者，注意其者，注意其DVT的症状、体征的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径，相差注意测量双侧大小腿周径，相差 1cm即即 有诊断意义有诊断意义 皮肤色素沉着皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重 临床征象与诊断临床征象与诊断 动脉血气分析动脉血气分析 心电图心电图 胸部胸部X线平片线平片 超声心动图超

10、声心动图 血浆血浆D - 二聚体（二聚体（D-dimer）：）：排除价值排除价值 核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描 螺旋螺旋/电子束电子束CTPA 磁共振成像（磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（肺动脉造影（PAA） 确诊方法确诊方法 PTE的筛选方法。的筛选方法。 肺血管床堵塞肺血管床堵塞1520时可出现低氧时可出现低氧 血症，发生率约血症，发生率约76，PaO2也可完全正也可完全正 常；常； 93有低碳酸血症；有低碳酸血症； 后者正常可能有助于排除较大的后者正常可能有助于排除较大的PE。 ECG 示SIQIIITIII RBBB I导导 II导导 III导导 ECG 示V1V4导T波

11、倒置 V1 V3 V2 V4 栓塞部位肺血减少，可见到区域性肺血管纹理栓塞部位肺血减少，可见到区域性肺血管纹理 稀疏、纤细，肺透亮度增加；未受累部呈现纹稀疏、纤细，肺透亮度增加；未受累部呈现纹 理相应增多理相应增多(即肺血分布不匀即肺血分布不匀)。 肺不张，患侧膈肌抬高，肺梗死时可发现肺周肺不张，患侧膈肌抬高，肺梗死时可发现肺周 围楔形阴影，形状不一，胸腔积液围楔形阴影，形状不一，胸腔积液(少量少量 中中 量量)。 右下肺动脉增宽、肺动脉段突出右下肺动脉增宽、肺动脉段突出 X线胸片也可线胸片也可“完全正常完全正常”。 超声心动图超声心动图 直接征象：直接看到血栓直接征象：直接看到血栓(超声见到

12、血栓与预超声见到血栓与预 后不良有关后不良有关)。 间接征象：间接征象：右室扩张、右室壁运动减弱、室间右室扩张、右室壁运动减弱、室间 隔运动异常隔运动异常、RVLV比值增大比值增大(0.5)，肺动，肺动 脉扩张和三尖瓣返流流速增快脉扩张和三尖瓣返流流速增快(33.5ms)。 右室局部室壁运动异常为急性右室局部室壁运动异常为急性PTE的特异性征的特异性征 象。象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同, 急性急性PE引起的室壁运动异常并不影响右室游引起的室壁运动异常并不影响右室游 离壁心尖部分。离壁心尖部分。 核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描 安全、无创及

13、有价值安全、无创及有价值的的PTE诊断方法。诊断方法。 肺灌注显像的典型所见是肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的呈肺段分布的 灌注缺损灌注缺损，肺通气显像正常。，肺通气显像正常。 肺通气灌注显像的常见结果肺通气灌注显像的常见结果 肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可 能是能是PTE； 病变部位既无通气，也无血流灌注，可能是肺病变部位既无通气，也无血流灌注，可能是肺 实质性疾病，不能诊断实质性疾病，不能诊断PTE(肺梗死除外肺梗死除外)； 肺通气显像扫描异常，灌注无缺损，为肺实质肺通气显像扫描异常，灌注无缺损，为肺实质 性疾病；性疾病； 肺通气与灌注显

14、像均正常，可除外症状性肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性PTE。 螺旋螺旋/电子束电子束CTPA CTPA可显示段以上肺动脉的血栓。管腔可显示段以上肺动脉的血栓。管腔 内对称性或偏心性充盈缺损及截断性阻内对称性或偏心性充盈缺损及截断性阻 塞为塞为PTE的典型表现。的典型表现。 CTA： 左肺动 脉干内 的血栓 向舌叶 延伸 肺动脉造影肺动脉造影 目前公认的诊断目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的金指标。具有较高 的敏感性及特异性。的敏感性及特异性。 PE的肺动脉造影征象有：的肺动脉造影征象有： (1)血管腔内充盈缺损血管腔内充盈缺损 (2)肺动脉截断现象肺动脉截断现象 (3)某一肺区域血流

15、减少某一肺区域血流减少 DVT的辅助检查的辅助检查 与与PTE检查同时进行检查同时进行 静脉超声检查静脉超声检查 MRI 肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG） 放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影 X-线静脉造影线静脉造影 诊断方案诊断方案 根据临床情况根据临床情况疑诊疑诊PTE 危险因素、临床；危险因素、临床；ECG、X线胸片、血气线胸片、血气 D-Dimer检测检测 超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行对疑诊病例合理安排进行确诊确诊检查检查 核素核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA 寻找寻找PTE-DVT的成因和危险因素（的成因和危

16、险因素（求因求因） 急性急性PTE的临床的临床诊断分型诊断分型 大面积大面积PTE（massive PTE） 病理生理标准：病理生理标准：SBP90mmHg 或或 较平时下降较平时下降40mmHg， 持续时间持续时间15min。 排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。 解剖学标准：解剖学标准： 血栓阻塞血栓阻塞2个肺叶个肺叶 或或 7个肺段个肺段 非大面积非大面积PTE（non-massive PTE） 次大面积次大面积PTE（submassive PTE） 超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径径/LV径径0.6 出现右心衰竭表现：出现右心衰竭表

17、现：颈颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压 关于关于PTE诊断的诊断的“灰区灰区” 何为何为PTE诊断的诊断的“灰区灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据缺乏确诊依据 处理原则处理原则 - “宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证 关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断 病史：病史：隐匿，缓慢，长期隐匿，缓慢，长期, 进行性进行性 肺动脉高压幅度：肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压常为重症肺动脉高压 右心肥厚与进行性右心功能不全右心肥厚与进行性右心功

18、能不全 肺动脉内血栓形态学表现肺动脉内血栓形态学表现 与非血栓性肺动脉阻塞鉴别与非血栓性肺动脉阻塞鉴别 急性急性PTE的治疗的治疗 一般处理一般处理 监测，监测，绝对卧床，通便，绝对卧床，通便，对症，抗感染对症，抗感染 呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 吸氧吸氧 呼吸支持呼吸支持 无创；无创；勿做气管切开勿做气管切开 血管活性药物：血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺胺 液体负荷疗法液体负荷疗法审慎审慎 急性急性PTE的治疗的治疗溶栓溶栓 目的：能及时有效溶解肺动脉或深部静脉血栓，增目的：能及时有效溶解肺动脉或深部静脉血栓，增 加肺血流灌注

19、，降低肺动脉高压，逆转右心功能不加肺血流灌注，降低肺动脉高压，逆转右心功能不 全。全。 适应证：适应证： 大面积大面积PTE。 次大面积次大面积PTE 溶栓时间窗：溶栓时间窗：14天，天，30天天 并发症的预防和处理：并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓出血，过敏，复栓 禁忌证：禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血，绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血月内自发颅内出血 相对禁忌证相对禁忌证 2周内大手术，周内大手术，15天内严重创伤，不能天内严重创伤，不能 压迫的血管穿刺，压迫的血管穿刺，2个月内的缺血性中风，个月内的缺血性中风， 10天内的严重创伤，天内的严重创伤，1个月内的神经外科或

20、个月内的神经外科或 眼科手术，难以控制的重度高血压，近期行眼科手术，难以控制的重度高血压，近期行 心肺复苏，血小板低，妊娠及分娩，心肺复苏，血小板低，妊娠及分娩， 细菌细菌 性心内膜炎，严重肝肾功能不全，糖尿病出性心内膜炎，严重肝肾功能不全，糖尿病出 血性视网膜病变，出血性疾病等。血性视网膜病变，出血性疾病等。 急性急性PTE的治疗的治疗溶栓溶栓 溶栓药物及用法溶栓药物及用法 尿激酶（尿激酶（UK）：4400IU/kg静注静注10min， 2200IU/kg/h持续静滴持续静滴12h；或；或20000IU/kg静滴静滴2h。 链激酶（链激酶（SK）：250000IU，静注，静注30min， 1

21、00000IU/h持续静滴持续静滴24h。SK半年内不宜复用。半年内不宜复用。 预防过敏。预防过敏。 重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：50 100mg持续静滴持续静滴2h。 急性急性PTE的治疗的治疗溶栓溶栓 溶栓中的护理溶栓中的护理：外周静脉留置针，避免反复穿刺：外周静脉留置针，避免反复穿刺 及有创检查，备血，减少搬动及有创检查，备血，减少搬动 溶栓结束后的监测溶栓结束后的监测： 出血：颅内出血占出血：颅内出血占1%，腹膜后出血（隐匿、休，腹膜后出血（隐匿、休 克），穿刺部位血肿。严重出血停药，输冷沉淀和克），穿刺部位血肿。严重出血停药，输冷沉淀和/ 或新鲜冷

22、冻血浆及氨基己酸。或新鲜冷冻血浆及氨基己酸。 APTT及再通情况及再通情况 急性急性PTE的治疗的治疗抗凝抗凝 目的：目的：有效防止有效防止PTE的发展和复发。的发展和复发。 抗凝药物：抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林普通肝素、低分子肝素、华法林 肝素肝素推荐用法：推荐用法： 静脉：静脉：20005000IU或或80IU/kg静注，静注， 继以继以18IU/kg/h持续静滴；持续静滴； 皮下：皮下：20005000IU，继，继250IU/kg/12h。 使用肝素的时机使用肝素的时机 不适宜溶栓的不适宜溶栓的PTE，7-10天天 溶栓治疗结束后，溶栓治疗结束后，APTT达正常上限的达正常上

23、限的2倍时加用，倍时加用，rtPA溶溶 栓者，可否与肝素共同使用未作要求。栓者，可否与肝素共同使用未作要求。 急性急性PTE的治疗的治疗抗凝抗凝 肝素的监测指标：肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平，有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml 肝素的调整方法肝素的调整方法 APTT初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（测定时间（h） 测基础测基础APTT 见前见前 4-6 APTT35s（90s (3.0) 停药停药1h，减少静滴剂量，减少静滴剂量3IU/kg/h 6 肝素的副反应及处理：肝素的副反应及处理： 出血：出血：中等量出血停药；颅内出血、威肋生命中等量出血停药；颅

24、内出血、威肋生命 的事件停药同时应用鱼精蛋白，的事件停药同时应用鱼精蛋白，100单位肝素单位肝素 /1mg鱼精蛋白，注意过敏。鱼精蛋白，注意过敏。 HIT：每每3-4天复查血小板一次，小于天复查血小板一次，小于 50109/L应停药。应停药。 急性急性PTE的治疗的治疗抗凝抗凝 抗凝治疗抗凝治疗 低分子肝素低分子肝素推荐用法：推荐用法： 根据体重给药，皮下注射，根据体重给药，皮下注射，12次次/日。日。 不同低分子肝素剂量不同，看药物说明。不同低分子肝素剂量不同，看药物说明。 名称名称使用方法使用方法 alteparin钠钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单

25、次日，单次18000 IU enoxaparin钠钠 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1次次/12h （克赛）（克赛） 1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日, 单次单次180mg nadroparin钙钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h (速避凝速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次17100 IU tinzaparin钠钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日日 急性急性PTE的治疗的治疗抗凝抗凝 重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂：重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂：用

26、于血用于血 小板减少患者。小板减少患者。 华法林：华法林： 使用方法：低分子肝素开始应用的第使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用天加用 肝素达有效治疗水平后加用肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量初始剂量35mg/d，依，依INR调节调节 与肝素与肝素/低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少45d INR连续二天达连续二天达2后停用。后停用。 监测方法：监测方法：PT-INR（大于（大于3无益）无益） 华法林华法林 持续应用时间持续应用时间：取决于临床事件的类型和并存的：取决于临床事件的类型和并存的 危险因素，如有无暂时性危险因素、复发率？危险因素，如有无暂时性危险因素、复发率？通通 常常3

27、6个月；恶性肿瘤，个月；恶性肿瘤，2Y以上。以上。 禁忌证：妊娠前禁忌证：妊娠前3月、后月、后6周，创伤、术后、感染周，创伤、术后、感染 性心内膜炎、未控制的严重高血压、活动性胃肠性心内膜炎、未控制的严重高血压、活动性胃肠 道出血等道出血等 并发症：出血（并发症：出血（VK、新鲜血浆凝血酶原复合物、新鲜血浆凝血酶原复合物 拮抗）、血管性紫癜，长期服用每月监测拮抗）、血管性紫癜，长期服用每月监测INR一一 次，停用时应逐渐减量，防止反跳。次，停用时应逐渐减量，防止反跳。 急性急性PTE的手术治疗的手术治疗 肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术 适应证及标准。适应证及标准。 手术死亡率高。手术死亡率高。 介入治疗：介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者主要适用于溶栓治疗禁忌证者 腔静