注意力缺失与过动症ADHD一位小儿神经科医师的观点课件

1、注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 1 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 2 大綱 簡介 歷史 診斷 鑑別診斷 診斷方面的爭議點 共病(comorbidity) ADHD之神經生物學 其他診斷工具 治療 預後 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 3 簡介 注意力缺失與過動症注意力缺失與過動症 (Attention- deficit-hyperactivity disorder, ADHD)為兒童期最常見之神經行為疾患為兒童期最常見之神經行為疾患。 真正原因不明真正原因不明。目前一般認為可能是因目前一般認為可能是因 額葉及基底核之多巴胺傳遞

2、異常額葉及基底核之多巴胺傳遞異常，導致導致 的執行功能障礙的執行功能障礙。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 4 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 5 歷史 George Still, 1902: 大多數病童缺乏“道德控 制”且無法維持專注力，但是智能正常。 Strauss and Lehtinen, 1947: “minimal brain damage syndrome” Clements and Peters, 1962: “minimal brain dysfunction” 因絕大多數並無腦部損傷，只是 功能障礙。 注意力缺失与过动症ADHD一

3、位小 儿神经科医师的观点 6 診斷 目前過動兒的臨床診斷，是根據第四版 的Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) 診斷標準分為兩大類型症狀：一為注意注意 力不集中力不集中，一為過動及衝動行為過動及衝動行為。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 7 注意力缺損注意力缺損(Inattention） 過動過動 / 衝動性衝動性 （Hyperactive-Impulsive） 1 時常時常無法專注於細節的部份，或在做學校作業或 其他的活動時，出現粗心的錯誤 時常時常在座位上玩弄手腳或不好好坐著 2時

4、常時常很難持續專注於工作或遊戲活動 時常時常在教室或是其他必須持續坐著的場合， 會任意離開座位 3時常時常看起來好像沒有在聽別人正對他說話的內容 時常時常在不適當的場合，亂跑或爬高爬低 4 時常時常沒有辦法遵循指示，也無法完成學校作業或 家事 (並不是由於對立性行為或無法了解指示的內 容) 時常時常很難安靜地玩或參與休閒活動 5時常時常組織規劃工作及活動有困難 時常時常總是一直在動或是像”被裝上馬達”一 般 6 時常時常逃避，或不願意，或不喜歡從事需要持續性 動腦的工作(例如學校作業或是家庭作業) 時常時常話很多 7時常時常會弄丟工作上或活動所必需的東西 (例如 學 校作業，鉛筆，書，工具，或

5、玩具) 時常時常在問題還沒問完前就急著回答 8 時常時常很容易受外在刺激影響而分心 時常時常在遊戲中或團體活動中，無法排隊或等 待輪流 9時常時常在日常生活中忘東忘西的 時常時常打斷或干擾別人 (例如 插嘴或打斷別人 的遊戲) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 8 符合診斷的標準 (需 同時符合A、B、C、D、E) A 在注意力缺損症狀中，出現大於或等於6項項，且症狀持續出現至少至少6個月個月，致足以達到適應達到適應 不良且造成與其應有的發展程度不相符合不良且造成與其應有的發展程度不相符合，才稱為注意力不集中。 在過動衝動症狀中，出現大於或等於6項項，且症狀持續出現至少至少

6、6個月個月，致足以達到適應達到適應 不良且造成與其應有的發展程度不相符合不良且造成與其應有的發展程度不相符合，才稱為過動及衝動。 B 某些過動衝動或注意力不集中的症狀，在7歲以前歲以前即出現。 C 某些症狀在大於或等於2種情境下種情境下出現；如：學校、工作或家裡。（例如：在學校或工作 場所及在家中） D 上列症狀必需有明顯證據造成社交、學習或就業的障礙社交、學習或就業的障礙。 E 需排除排除有廣泛性發展障礙、精神分裂症或其他精神異常及情緒障礙(如：情緒異常，焦慮， 分離情緒異常，人格異常)。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 9 診斷 目前根據DSM-IV以上診斷標準， A

7、DHD可分三大類： ADHD/I(注意力缺失型注意力缺失型) ADHD/HI(過動及衝動型過動及衝動型) ADHD/C(混和型混和型) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 10 診斷 根據DSM-IV診斷標準，使得女性、幼 兒及成人的病例增加，而導致 prevalence 上昇： 3-5%(DSM-III-R) to 12%(DSM-IV) (Baumgaertel et al., 1995; Wolraich et al., 1996) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 11 診斷 診斷標準中的“時常時常”以及”達到適應不良且達到適應不良且 造成與其應有

8、的發展程度不相符合造成與其應有的發展程度不相符合” ，這兩 點常易造成個人主觀認定不同。 但是因此而發展出供老師及家長的各種檢測工 具(如The Yale Childrens Inventory, Vanderbit ADHD rating scales for parents and teachers, Child Behavior Checklistetc )的信度及效度卻有待驗證。 (Nass, 2005) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 12 診斷 ”達到適應不良且造成與其應有的發展程達到適應不良且造成與其應有的發展程 度不相符合度不相符合” -所以所以“非典型的

9、行為卻還不到適應不非典型的行為卻還不到適應不 良的程度良的程度” ，並不算是並不算是ADHD 。 -對年紀過小的兒童有不合理的期待對年紀過小的兒童有不合理的期待， 也會造成錯誤診斷為也會造成錯誤診斷為ADHD 。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 13 診斷 診斷標準C項: 某些症狀在大於或等於大於或等於2種情境種情境 下出現；如：學校、工作或家裡。 -因為有時一個兒童有可能只在不適當的學校 環境下 (也許是班級人數太多 不友善的同學 或缺乏經驗的老師)出現不專心的症狀。 -同樣的，一個兒童有可能只在混亂的家庭環 境出現不專心的症狀。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神

10、经科医师的观点 14 診斷 診斷標準D項則再度強調”上列症狀必 需有明顯證據造成社交、學習或就業的 障礙。” 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 15 診斷 診斷標準E項 ”需排除有廣泛性發展障 礙、精神分裂症或其他精神異常及情緒 障礙(如：情緒異常、焦慮、分離情緒異 常、人格異常)。” -如一兒童除符合ADHD的診斷標準外， 尚且同時符合上述疾病診斷時，則在診 斷為ADHD前要先治療上述疾病。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 16 鑑別診斷 診斷標準E項並未提到，但文獻中有報告 過一些會造成ADHD症狀的神經系統疾 病，如restless leg sy

11、ndrome 、睡眠障 礙、睡眠呼吸終止症候群、局部癲癇。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 17 診斷方面的爭議點 診斷的混淆也來自於下列三因素： 1 發展的可變性(developmental variability) 2 不同情境下，不同的行為表現(inconsistency of behavior of children in different settings) 3 相同環境下，不同時間有不同的行為表現 (inconsistency of behavior of children at different times in the same setting) 注意

12、力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 18 診斷方面的爭議點 特別在學齡前兒童，本來持續專注時間 就不長，加上許多此年齡層患者症狀常 短暫出現，以致診斷學齡前兒童有 ADHD十分困難。 (Blackman, 1999; Palfrey, 1985; Barkley, 1998) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 19 診斷方面的爭議點 治療ADHD的藥物，同時也對憂鬱症、 慢性疲勞症候群、睡眠障礙有效。因此 不可以藉由對藥物有正面反應去反推病 人有ADHD 。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 20 共病(comorbidity) ADHD患

13、者常合併許多種共病，如： conduct disorders, anxiety disorders, depression, reading disability, learning disability, oppositional- defiant disorders(ODD)等。 共病須同時被治療 共病造成研究上的巨大困擾 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 21 ADHD之神經生物學 隨著影像學、功能影像學、臨床神經生 理檢查及分子遺傳學的進歩，提供了進 一步了解ADHD的方向。 但是篩選病例標準不一致，尤其是共病共病 的有無的有無，限制了研究結果的互相比較。 注意力缺

14、失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 22 ADHD之神經生物學 影像學影像學 功能影像學 臨床神經生理檢查 分子遺傳學 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 23 影像學 大腦皮質結構大腦皮質結構 深層大腦結構 小腦 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 24 大腦皮質結構 ADHD患童的前額葉體積減少，右側又 比左側嚴重。(Castellanos, 1996; Filipek, 1997) 進一步的研究指出是位於前運動區。 (Mostofsky,2002) 上述研究除了合併oppositional-defiant disorder的三個案外，合併其他

15、精神疾 患之個案皆被排除。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 25 大腦皮質結構 有ADHD的病童的總腦容量減少，且灰 質容量與症狀嚴重度呈負相關。 (Castellanos, 2002) 上述研究並未提及疾病嚴重度和共病的 關聯性。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 26 大腦皮質結構 在上述研究中，腦容量減少在ADHD和 對照組隨年齡增加維持穩定比例。但是 到青少年時，尾核的體積兩者卻差不多。 尾核的體積正常化，或許可解釋為什麼 青少年的ADHD患者過動及衝動症狀比 其小時候較輕。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 27 深層大腦

16、結構 右側尾核及蒼白球體積減少 (Castellanos, 1996) 上述研究包含有conduct disorder, ODD, anxiety disorder and reading disorder等共 病的患者。 如去掉conduct disorder, ODD的共病患者， 則發現ADHD與右側前額葉、右側尾核及蒼白 球體積減少有更強的關聯性。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 28 深層大腦結構 ADHD病童左側尾核體積減少 (Filipek, 1997) 上述研究排除掉有共病的患者。 本研究尚發現對藥物治療有效和無效的 個案，彼此有結構上的差異。 注意力缺失与

17、过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 29 小腦 小腦總體積減少(Castellanos, 1996, 2002) vermis體積減少(Castellanos, 2001; Mostofsky, 1998) 上述差異有可能是因為測量體積方法不同所致。 上述研究皆包含各種共病患者。 合併mood or anxiety disorder的患者， vermis體積最小。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 30 ADHD之神經生物學 影像學 功能影像學功能影像學 臨床神經生理檢查 分子遺傳學 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 31 功能影像學 影響cate

18、cholamine levels的藥物可治療 ADHD的症狀。根據這點，研究集中在 frontostriatal circuitry及dopamine pathways 。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 32 功能影像學 根據功能性MRI 研究發現 ADHD病童在 frontostriatal regions有不正常活化現象。 隨著成長，正常兒童在ventral frontostriatal regions逐漸活化並增加自我控制。 ADHD患童則出現較高的frontal activation 及 較低的striatal activation (Durston, 2002

19、) ， 其 中已排除嚴重共病患童。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 33 功能影像學 如給予methylphenidate(Ritalin)治療後， 行為控制變好，同時frontal activation 增加出現於ADHD患童及對照組 striatal activation增加則僅在ADHD患 童出現。(Vaidya, 1998) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 34 功能影像學 在Single-photon emission computed tomography (SPECT)研究方面，一研究用 TOVA(test of variables o

20、f attention)方法 測試，結果顯示有共病的ADHD患童的顳葉灌 注量差；無共病的ADHD患童則是不顯著的額 葉灌注較差。此點也許可解釋無共病的ADHD 患童對中樞神經活化劑治療效果較佳。 (Lorberboym, 1004) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 35 功能影像學 在使用 positron emission tomography(PET)檢測，發現有ADHD 的青少年，其striatal activity 較高。 (Ernst, 1999) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 36 功能影像學 另一PET研究顯示：ADHD病患大腦的

21、葡萄糖代謝活性，比一般人低。 (Zametkin, 1999) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 37 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 38 功能影像學 用Proton magnetic resonance spectroscopy (MRS)比較N-acetyl- aspartate(NAA), choline, 及 creatine(Cre)在右側前額葉及左側 striatum含量，發覺在衝動抑制實驗下， ADHD患童NAA/Cre和反應時間呈負相 關，表示ADHD患童在衝動抑制時較習 慣用到前額葉。(Sparkes, 2004) 注意力缺失与过动

22、症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 39 ADHD之神經生物學 影像學 功能影像學 臨床神經生理檢查臨床神經生理檢查 分子遺傳學 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 40 臨床神經生理檢查 Event-related potential(ERP)顯示ADHD患 童對無關的刺激ERP值振幅較大、潛時較短 (Smith, 2003; Falkenstein, 1999) ，但以上研究包含 共病患童。 另一研究顯示，不管有無共病， ADHD患童 對目標反應時間較長，且較常犯粗心錯誤。 ERP則顯示無共病 ADHD患童anterior cingulate cortex較少活化。 (

23、Fallgater, 2004) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 41 ADHD之神經生物學 影像學 功能影像學 臨床神經生理檢查 分子遺傳學分子遺傳學 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 42 分子遺傳學 二研究顯示ADHD和 SLC6A3有關聯性。 (Waldman, 1998; Cook, 1995) 另二研究則顯示無 關。(Palmer, 1999; Swanson, 2000) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 43 分子遺傳學 一研究顯示dopamine D4 receptor gene (DRD4)和ADHD有關。(Fa

24、raone, 2001) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 44 其他診斷工具 ADHD到目前仍是依據臨床診斷，目前 尚無有效之實驗室或認知測試工具。 視力及聽力應做初步的篩檢。 如果症狀只出現在學校，則須考慮學習 障礙及尋求教育補救。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 45 其他診斷工具 一般說來，在評估ADHD患童時，除特 殊情況外，並不需要例行性常規測試。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 46 其他診斷工具 實驗室檢查實驗室檢查 腦電圖 睡眠檢查 影像學檢查 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 47 實驗室檢

25、查 先由病史及身體檢查初步判別，ADHD 症狀是否可能由甲狀腺功能亢進或低下、 苯酮尿症、鉛中毒引起 (Rovet, 2002; Suresh, 1999; Antshel, 2003; Eppright, 1997) 補充鐵劑可能對ADHD患童有幫助 。(即 使患童不缺鐵)(Sever, 1997) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 48 其他診斷工具 實驗室檢查 腦電圖腦電圖 睡眠檢查 影像學檢查 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 49 腦電圖 ADHD患童腦電圖出現類癲癇波的比例 較高。(Duane, 2003; Holtmann, 2003) 用

26、抗癲癇藥物抑制類癲癇波後，ADHD 症狀減緩。(Holtmann, 2003; Laporter, 2002) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 50 腦電圖 Duane, 1996因此提出需接受腦電圖檢 查的時機：有過癲癇發作、周產期窒息、 頭部外傷、變幻不定的行為表現或有癲 癇家族史。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 51 其他診斷工具 實驗室檢查 腦電圖 睡眠檢查睡眠檢查 影像學檢查 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 52 睡眠檢查 一定要問睡眠史，如睡眠史疑有睡眠障 礙，或有家族性睡眠障礙史，則需安排 睡眠檢查。(Gottl

27、ieb, 2003; Thunstrom, 2002; Walters, 2000) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 53 其他診斷工具 實驗室檢查 腦電圖 睡眠檢查 影像學檢查影像學檢查 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 54 影像學檢查 ADHD患童少有少有作影像學檢查的適應症。 但是ADHD曾被報告過和下列疾病有關 聯性 head trauma, prematurity, perinatal injury, neurofibromatosis 。 (Ferring, 2000; Cooke, 2003; Toft, 1999; Rosser, 2

28、003) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 55 治療 藥物治療 中樞神經活化劑（CNS Stimulant） 非中樞神經活化劑（Non-Stimulant medications） 非藥物治療 生物回饋法 另類療法 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 56 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 57 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 58 藥物治療 1930, Charles Bradley: 在許多病童接 受腰椎穿刺後，給予服用benzedrine (an amphetamine)以止頭痛。雖然頭痛 出現機會差不多，

29、但部份原本就有學習 及行為問題的病童，他們的老師卻發現 在服藥期間學習及行為問題都有改善。 (Gross, 1995) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 59 藥物治療 接下來的大規模試驗，把benzedrine給 予智力正常但有學習及行為問題的學童 服用，結果發現學習進步、學習興趣提 升、行為及社會互動進步及自我控制能 力增強。 (Bradley, 1937) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 60 藥物治療 但當時醫界及學校對兒童長期服藥接受 度不高，直到1960年代 methylphenidate(ritalin) 被發現對 ADHD有效後，中樞神

30、經活化劑才逐漸 被醫師及家長接受。(Clements, 1962) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 61 藥物治療 在1990到1998間，診斷為ADHD的病童 增加3.7倍，而從5到18歲兒童接受中樞 神經活化劑治療的比例由1.15%增加為 4.2% 。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 62 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 63 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 64 治療 藥物治療 中樞神經活化劑（中樞神經活化劑（CNS Stimulant） 非中樞神經活化劑（Non-Stimulant medicati

31、ons） 非藥物治療 生物回饋法 另類療法 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 65 中樞神經活化劑（CNS Stimulant） 中樞神經活化劑乃擬交感神經藥物，可 同時作用在中樞及週邊神經，以刺激多 巴胺及正甲狀腺素傳遞。 中樞神經活化劑已被證明可以改善認知 能力、課業表現、及行為表現。(Barkley, 1977; Famularo, 1987; Rapport, 1988) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 66 中樞神經活化劑（CNS Stimulant） Konrad, 2004發現在一群有共病的ADHD患 童中，ritalin劑量和警覺、集中

32、注意力及持續 專注力呈正向線性相關；而自我控制能力則低 劑量時增加，中劑量時反而變差。 此種不同劑量對不同的認知及行為有不同的影 響，或許可用藥物在不同區域的腦部作用不同 來解釋。(Solanto, 2002) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 67 中樞神經活化劑（CNS Stimulant） 最常見的副作用為食慾減退及睡眠障礙 (Green, 2001) 較少見的副作用尚有情緒障礙及嗜睡 (Wilens, 1992) 還有可能影響心跳及血壓，不過此種影 響在健康兒童並無臨床意義。(Brown, 1984; Short, 2004) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神

33、经科医师的观点 68 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 69 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 70 中樞神經活化劑（CNS Stimulant） 有報告認為會加重tic disorder ，但後 來的研究卻認為不一定。(Spencer, 1999) 有報告擔心接受治療的兒童，將來濫用 藥物的風險較高。(Biederman, 1995) 後來同一 研究團隊發現，接受中樞神經活化劑治 療的ADHD患童，長大後反而較少濫用 藥物。(Biederman, 1999) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 71 中樞神經活化劑（CNS Stimu

34、lant） 有報告認為中樞神經活化劑會導致身高 較矮(Safer, 1972) ，其他人則認為沒有差別。 (Gross, 1976) 最終MTA Cooperative Group, 2004提 出有可能導致身高較矮，並且發現如果 是有”藥物假期”的話，此種可能性會 降低。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 72 中樞神經活化劑（CNS Stimulant） 最常用的中樞神經活化劑，包括 methylphenidate(Ritalin), Dextroamphetamine, and mixed salts of L- and D-amphetamine 以上雖然皆屬於中樞

35、神經活化劑，但藥 理機轉皆稍有不同，藥效也不同。 (Greenhill, 1998) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 73 中樞神經活化劑（CNS Stimulant） 有些藥有長效型及短效型，兩種藥效何 者較好並無定論。(Fitzpatrick, 1992; Pelham, 1987, 1990) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 74 Methylphenidate (Ritalin) 利他能 Ritalin的副作用比amphetamine少(Efron, 1997) 服用後1至3小時血中濃度達最高，半生 期為3小時 起始劑量為 0.3mg/kg

36、， 早 上服用一次；若效果不彰，則兩週後可 增加到0.6mg/kg ，一天兩次或一次。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 75 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 76 Methylphenidate (Ritalin) 利他能 為方便服藥，有長效劑型問世 (Concerta,專思達) 。 血中最高濃度於 服用後6-8小時達到， 一天一次。 如劑量已到達1-2mg/kg ，而臨床效果 仍不顯著，則考慮換藥。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 77 Dexmethylphenidate 乃為Methylphenidate的異構物，有PET

37、研究 顯示Dexmethylphenidate專門結合於基底核 的dopamine transporter；而 Methylphenidate則顯示廣泛非特異性結合。 (Ding, 1995) Keating, 2002則證明兩者對ADHD一樣有效， 但是Dexmethylphenidate藥效持續較久。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 78 Dextroamphetamine 血中濃度於服用後1-2.5小時達到，半生 期為10-12小時。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 79 Atomoxetine 為Norepinephrine-specific

38、 reuptake inhibitor ，和ritalin一樣有效，且較不 抑制食慾。 美國FDA於2005年要求於罐上加註警語 可能會導致自殺的想法產生。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 80 治療 藥物治療 中樞神經活化劑（CNS Stimulant） 非中樞神經活化劑（非中樞神經活化劑（Non-Stimulant medications） 非藥物治療 生物回饋法 另類療法 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 81 非中樞神經活化劑 有30%ADHD的患童對中樞神經活化劑 效果不佳，其中大多數是合併anxiety or depression共病的患者

39、。(Spencer, 1996) 對中樞神經活化劑效果不佳，要考慮是 否診斷不正確。 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 82 非中樞神經活化劑 有研究顯示不同的SLC6A3 gene組合， 對Ritalin反應不同。(Loo, 2003; Rhode, 2003; Winsberg, 1999) 注意力缺失与过动症ADHD一位小 儿神经科医师的观点 83 Tricyclic Antidepressants (TCAs) 主要為Desipramine 。在一合併共病的 研究中，顯示和中樞神經活化劑效果相 當(Biederman, 1989) ，且在改善行為方面效果 較好。(Rapport, 1993) 注意力缺失与过动症A