住院病案首页填写说明1

1、 住院病案首页住院病案首页 主要内容主要内容 1. 1.病案首页的作用病案首页的作用 2. 2.病案首页的质量信息内容病案首页的质量信息内容 3. 3.病案首页的填写要求病案首页的填写要求 4. 4.病案首页的填写说明病案首页的填写说明 5. 5.病案首页的数据指标含义病案首页的数据指标含义 6. 6.主要诊断、主要手术的正确选择主要诊断、主要手术的正确选择 一一 病案首页的作用病案首页的作用 1. 病历首页是病历中最集中、最重要、最核病历首页是病历中最集中、最重要、最核 心的部分心的部分. . 2. 2.是医院管理信息的采集源是医院管理信息的采集源 包含：医院效益指标、医疗质量指标、患者包含

2、：医院效益指标、医疗质量指标、患者 安全指标、医疗技术指标、疾病与手术类指标安全指标、医疗技术指标、疾病与手术类指标 3. 3.为国家付费方式改革提供技术基础。为国家付费方式改革提供技术基础。 4. 4.为为“二甲二甲”医院评审提供信息数据。医院评审提供信息数据。 一一 病案首页的作用病案首页的作用 5.5.是国家卫计委对医院进行评价、考核的是国家卫计委对医院进行评价、考核的 依据依据 6. 6.是国家卫计委对学科、专业评价的依据是国家卫计委对学科、专业评价的依据 7. 7.是临床及卫生管理研究的基础是临床及卫生管理研究的基础 8. 8.医院绩效考核的依据医院绩效考核的依据 9. 9.医疗信息

3、的真实性、全面性在某种意义医疗信息的真实性、全面性在某种意义 上左右着医院管理的策略与方向。上左右着医院管理的策略与方向。 一一 病案首页的作用病案首页的作用 病案首页的重要性病案首页的重要性:卫医政卫医政201184号文件规定：号文件规定： 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、 信息化管理水平，加强医疗质量管理控制工作，完信息化管理水平，加强医疗质量管理控制工作，完 善病案管理。善病案管理。 病案首页在新一轮等级医院评审中起着重要病案首页在新一轮等级医院评审中起着重要 作用：作用： 以首页信息为主要医疗数据来源以首页信息为主要医疗数据来源

4、首页的每日实时上传首页的每日实时上传 医院等级医院等级 评审前上传评审前上传3-5年首页信息年首页信息 反馈反馈 首页信息评价报告首页信息评价报告 病案首页 病案首页填写是基于病历书病案首页填写是基于病历书 写规范内，而现在的病案首写规范内，而现在的病案首 页的重要性是在创建页的重要性是在创建“二甲二甲” 医院的基础上。医院的基础上。 医院评审申请书医院评审申请书 医院自评报告书医院自评报告书 行政核查报告书行政核查报告书 病案首页数据病案首页数据 全部样本分析全部样本分析 质量监测系统质量监测系统 （HQMSHQMS ） PDCAPDCA的实践与检验的实践与检验 程序化标准化管理程序化标准化

5、管理 坚持质量持续改进坚持质量持续改进 患者满意度测评患者满意度测评 职工满意度测评职工满意度测评 书面评价书面评价 医疗信息医疗信息 统计评价统计评价 现场评价现场评价社会评价社会评价 等级医院评审等级医院评审 四个维度评价力求真实客观四个维度评价力求真实客观 二二 病案首页的质量信息病案首页的质量信息 （一）医疗质量统计学评价指标的大量数据来自病案首页。一（一）医疗质量统计学评价指标的大量数据来自病案首页。一 份病案首页有一百一十八项填写内容，它能反映出医疗质量的份病案首页有一百一十八项填写内容，它能反映出医疗质量的 内容信息占内容信息占80%80%以上。以上。60%60%是医疗质量核心指

6、标数据，主要采集是医疗质量核心指标数据，主要采集 于病案首页提供的信息。医院对病案首页填写的管理不到位，于病案首页提供的信息。医院对病案首页填写的管理不到位， 势必产生很多错误，造成医疗质量指标数据来源不可靠。成为势必产生很多错误，造成医疗质量指标数据来源不可靠。成为 医疗质量指标数据不可信的主要原因。医疗质量指标数据不可信的主要原因。 （二）病案首页作为医疗质量统计学评价与分析的重要基础数（二）病案首页作为医疗质量统计学评价与分析的重要基础数 据，首页数据质量直接影响评价结果的可信度。据，首页数据质量直接影响评价结果的可信度。 （三）加强对病案首页的质控管理，对提高医疗质量指标的准（三）加强

7、对病案首页的质控管理，对提高医疗质量指标的准 确性有着重要意义。确性有着重要意义。 病案首页信息分类病案首页信息分类 患者基本信息部分患者基本信息部分 医疗技术医疗技术 医疗信息部分医疗信息部分 医疗质量医疗质量 医疗安全医疗安全 重要的统计和管理信息重要的统计和管理信息 病案首页信息的正确填写是非常重要的。 三 病历首页的书写要求 病历首页是病历中最集中、最重要、最核心的部病历首页是病历中最集中、最重要、最核心的部 分，分，要求准确、完整、规范、及时要求准确、完整、规范、及时地由经治医师于患地由经治医师于患 者出院或死亡后者出院或死亡后24小时内完成。小时内完成。 一般项目由一般项目由住院处

8、住院处在患者入院时填写，其他各项在患者入院时填写，其他各项 由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏。由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏。 药物过敏者应填写过敏药药物全名。药物过敏者应填写过敏药药物全名。 三 病历首页的书写要求 病历首页是病历中最集中、最重要、最核心的部病历首页是病历中最集中、最重要、最核心的部 分，分，要求准确、完整、规范、要求准确、完整、规范、及时地由经治医师于患及时地由经治医师于患 者或死亡后者或死亡后24小时内完成。小时内完成。 一般项目由一般项目由住院处住院处在患者入院时填写，其他各项在患者入院时填写，其他各项 由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏。由经治医师认真、逐项填写

9、，不得遗漏。 药物过敏者应用红笔填写过敏药药物全名。药物过敏者应用红笔填写过敏药药物全名。 三三 病案首页填写基本要求病案首页填写基本要求 不可有空项，需全部填写。凡栏目中有下拉不可有空项，需全部填写。凡栏目中有下拉 菜单选项的，应当在菜单选项的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。内填写适当阿拉伯数字。 栏目中没有可填写内容的，填写栏目中没有可填写内容的，填写“-” -” 措施：系统控制、人为控制措施：系统控制、人为控制 认真、准确、逐项填写认真、准确、逐项填写 医疗机构 （组织机构代码： ）医疗付费方式： 住住 院院 病病 案案 首首 页页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名姓名 性别性别

10、 1.男 2.女 出生日期出生日期 年 月 日 年龄年龄 国籍国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄年龄 月 新生儿出生体重新生儿出生体重 克 新生儿入院体重新生儿入院体重 克 出生地出生地 省（区、市） 市 县 籍贯籍贯 省（区、市） 市 民族民族 身份证号身份证号 职业职业 婚姻婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址现住址 省（区、市） 市 县 电话电话 邮编邮编 户口地址户口地址 省（区、市） 市 县 邮编邮编 工作单位及地址工作单位及地址 单位电话单位电话 邮编邮编 联系人姓名联系人姓名 关系关系 地址地址 电话电话 入院途径入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机

11、构转入 9.其他 入院时间入院时间 年 月 日 时 入院科别入院科别 病房病房 转科科别转科科别 出院时间出院时间 年 月 日 时 出院科别出院科别 病房病房 实际住院实际住院 天天 门（急）诊诊断门（急）诊诊断 疾病编码疾病编码 出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院病情入院病情出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院病情入院病情 主要诊断：主要诊断： 其他诊断：其他诊断： 其他诊断：其他诊断： 入院病情：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 疾病编码疾病编码 病理诊断：病理诊断： 疾病编码疾病编码 病理号病理号 药物过敏药物过敏 1.无

12、 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检死亡患者尸检 1.是 2.否 血型血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任科主任 主任（副主任）医师主任（副主任）医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师 责任护士责任护士 进修医师进修医师 实习医师实习医师 编码员编码员 病案质量病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师质控医师 质控护士质控护士 质控日期 年 月 日 手术及操作手术及操作 编码编码 手术及操作手术及操作 日期日期 手术级手术级 别别 手术及操作名称手术及操作名称 手术及操作医师手术及操作医师 切口愈合等级切口愈合等级

13、麻醉方式麻醉方式麻醉医师麻醉医师 术者术者助助助助 / / / / / / / / 离院方式离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用住院费用（元）：总费用_ _ _ _（自付金额： ）1.1.综合医疗服务类：综合医疗服务类：（1）一般医疗服务 费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.2.诊断类：诊断类：（5）

14、病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.3.治疗类：治疗类：（9）非手术治 疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术 费： ）4.4.康复类：康复类：（11）康复费： 5.5.中医类：中医类：（12）中医治疗费： 6.6.西药类：西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）7.7.中药类：中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.8.血液和血液制品类：血液和血液制品类：（16） 血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20） 细胞因子类制品费： 9.9.耗

15、材类：耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.10.其他类：其他类：（24）其他费： 说明：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业 医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案 首页中可不填写“住院费用”。 住院病案首页填写住院病案首页填写基本要求基本要求 （一）签名部分可由相应医师、护（一）签名部分可由相应医师、护 士、编码员手写签名或使用可靠的电士、编码员手写签名

16、或使用可靠的电 子签名。子签名。 （二）凡栏目中有（二）凡栏目中有“”的，应当的，应当 在在“”内填写适当阿拉伯数字。栏内填写适当阿拉伯数字。栏 目中没有可填写内容的，填写目中没有可填写内容的，填写“-”“-”。 如：如没有身份证号码的，在此处填如：如没有身份证号码的，在此处填 写写“-”“-”。 住院病案首页填写住院病案首页填写基本要求基本要求 （三）疾病编码：指患者所罹患疾病（三）疾病编码：指患者所罹患疾病 的标准编码。目前按照全国统一的的标准编码。目前按照全国统一的 ICD-10ICD-10编码执行。编码执行。 （四）病案首页背面中空白部分留给（四）病案首页背面中空白部分留给 各省级卫生

17、行政部门结合医院级别类各省级卫生行政部门结合医院级别类 别增加具体项目。别增加具体项目。 四、住院病案首页填写说明四、住院病案首页填写说明 （一）（一）“医疗机构医疗机构”指患者住院诊疗指患者住院诊疗 所在的医疗机构名称，按照医疗机构所在的医疗机构名称，按照医疗机构 执业许可证登记的机构名称填写。组执业许可证登记的机构名称填写。组 织机构代码目前按照织机构代码目前按照WS218-2002WS218-2002卫生卫生 机构（组织）分类与代码标准填写，代机构（组织）分类与代码标准填写，代 码由码由8 8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1 1位检验码位检验码 组成组成。 四、填写说明四、填写

18、说明 （二）医疗付费方式分为：（二）医疗付费方式分为： 1.1.城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 2.2.城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 3.3.新型农村合作医疗新型农村合作医疗 4.4.贫困救助贫困救助 5.5.商业医疗保险商业医疗保险 6.6.全公费全公费 7.7.全自费全自费 8.8.其他社会保险其他社会保险 9.9.其他其他 应当根据患者付费方式在应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯内填写相应阿拉伯 数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工 保险等。保险等。 说明说明 医疗付费方式：医疗付费方式： 指标：医保、

19、农合所占比例。医保指标：医保、农合所占比例。医保 农合支付政策的改变对医院的影响农合支付政策的改变对医院的影响 四、填写说明四、填写说明 （三）（三）健康卡号：在已统一发放健康卡号：在已统一发放“中华人中华人 民共和国居民健康卡民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，的地区填写健康卡号码， 尚未发放尚未发放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医卡号就医卡号” 等患者识别码或暂不填写，画等患者识别码或暂不填写，画“-”“-”。 （四）（四）“第第N N次住院次住院”指患者在本医疗机构指患者在本医疗机构 住院诊治的次数。住院诊治的次数。 四、填写说明四、填写说明 （五）病案号：指本医疗机构为

20、患者住院病案设置的唯一性编码。 原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算 的历法年龄。 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写，并填写单位。 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写。以分数形式表 示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为 不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天， 如：2月 四、填写说明四、填写说明 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历 应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写 “新生儿出生体重”。“新生儿入院体重”，新生儿出生

21、 体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要 求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的 重量，要求精确到10克。 四、填写说明四、填写说明 （八）出生地：指患者出生时所在地点，应填写详细。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍，应填写到县级。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法 采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 四、填写说明四、填写说明 （十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代 码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务 员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工 人、27.农民、31.学生、37.现役军人

22、、51.自由职业者、54. 个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。 根据患者情况，填写职业名称，如：职员。但不能 笼统填写为“工人. 四、填写说明四、填写说明 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可 分为： 应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿 拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址， 应填写详细、具体到村级。 1未婚未婚3丧偶丧偶2已婚已婚4离婚离婚 5其他其他 四、填写说明四、填写说明 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址， 按户口所在地填写。 （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工 作单位及地址。如无工作单位，填写“-”。 邮编如实应

23、填写。 说明：住址：三类住址用途不同住址：三类住址用途不同 指标：出生地：指标：出生地： 遗传疾病、地方病研究遗传疾病、地方病研究 现住址：现住址： 患者来源患者来源- -医院、各专业的覆盖面。技术水医院、各专业的覆盖面。技术水 平指标平指标 户口地址：部分患者报销受到影响户口地址：部分患者报销受到影响 （十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关 系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填 写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙 女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹， 8.其他。 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。 对于非家庭关系人员

24、，统一使用“其他”，并可附加说 明，如：同事。 电话和地址如实填写即可。 四、填写说明四、填写说明 四、填写说明四、填写说明 （十七）入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经 由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径 入院。 说明：入院途径：入院途径： 急诊急诊- -质控点（易填写错误）质控点（易填写错误） 其他医疗机构转入其他医疗机构转入- -上下转诊率统计（医上下转诊率统计（医 院的层次反映）院的层次反映） 入院情况：危、急、重：危重患者占比入院情况：危、急、重：危重患者占比 低风险死亡率统计的一个方面低风险死亡率统计的一个方面 四、首页填写说明四、首页填写

25、说明 入院时间和入院科别如实填写。 （十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转 接表示。 （十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2015年6月12日入院，2015年6月15日出院，计住院天数为3 天。 （二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊 接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断，并进行编码， 这个有些医院是医生编码，大多是编码员进行编码。 四、首页填写说明四、首页填写说明 （二十一）出院诊断：指患者出院时，临 床医师根据患者所做的各项检查、治疗、 转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊 断等综合分析得出的最终诊断。 主要诊断、次要诊断的主要诊断、次要诊断

26、的 正确选择正确选择 主要诊断主要诊断 1 2 3 本次住院医疗过程中对身体健康 危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断 四、首页填写说明四、首页填写说明 1.外科主要诊断指患者住院接受 手术进行治疗的疾病；产科的 主要诊断指产科的主要并发症 或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医 院感染名称（诊断）外的其他 诊断，包括并发症和合并症。 二、首页填写说明二、首页填写说明 （二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估 情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按 照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据 患者具体情况，在每一出院

27、诊断后填写相应的阿 拉伯数字 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。 例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经 钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”， 术后经病理亦诊断为乳腺癌。 二、首页填写说明二、首页填写说明 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院 时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。 例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、 “乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因 缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有 病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 二、首页填写说明二、首页填写说明 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例 如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期， 因患者

28、入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此 诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院 诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉 伯数字。伯数字。 入院病情的指标意义：入院病情的指标意义： 1 1、有、有 2 2、临床未确定、临床未确定 3 3、情况不明、情况不明 4 4、无、无 1 1和和2 2 均可以认为是诊断符合的指标均可以认为是诊断符合的指标 1 1：有明确的诊断：有明确的诊断 2 2和和3 3：入院时诊断不明确，经过一定的医疗诊查：入院时诊断

29、不明确，经过一定的医疗诊查 得出诊断得出诊断 4 4 ：是设计：是设计“入院病情入院病情”的核心，扑捉到住院期间新发生的的核心，扑捉到住院期间新发生的 疾病（低风险死亡、压疮、并发症、院感）疾病（低风险死亡、压疮、并发症、院感） 负向指标负向指标 慎重如实选择慎重如实选择 四、首页填写说明四、首页填写说明 （二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因 及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻 车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、 中毒的标准编码。 （二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊 断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号

30、。 说明：病理号：指本院病理科检查所用的病理标本编号病理号：指本院病理科检查所用的病理标本编号 外院完成的病理检查，不填编号。外院完成的病理检查，不填编号。 死亡患者尸检：死亡患者尸检： 是是 否否 非死亡患者应当在非死亡患者应当在“”内填写内填写“-”“-”。 二、首页填写说明二、首页填写说明 （二十五）药物过敏：指患者在本次住院治 疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏 史，“有”或“无”填写相应数字。并填 写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。 （二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的 机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡 患者应当在“”内填写“-”。 二、首页填写说明二、首页填写说明 （二

31、十七）血型：指在本次住院期间进行 血型检查明确，或既往病历资料能够明确 的患者血型。根据患者实际情况填写相应 的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5. 不详；6.未查。如果患者无既往血型资料， 本次住院也未进行血型检查，则按照“6. 未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结 果填写。 四、首页填写说明四、首页填写说明 （二十八）签名。 1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医 师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案 首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签， 其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊 情况，可以指定主管病区

32、的负责医师代签。进修医 师和实习医生均要签名，如没有填写“-”。 2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负 责本患者整体护理的责任护士。 四、首页填写说明四、首页填写说明 3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的 医师 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的 护士 6.质控日期：由质控医师填写。 （二十九）手术及操作编码：目前按照全 国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第 一行应当填写本次住院的主要手术和操作 编码。 四、首页填写说明四、首页填写说明 （三十）手术级别：指按照医疗技术临 床应用管理办法（卫医政发200918 号）要求，建立手

33、术分级管理制度。根据 风险性和难易程度不同，手术分为四级， 填写相应手术级别对应的阿拉伯数字： 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、 过程简单、技术难度低的普通手术； 四、首页填写说明四、首页填写说明 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过 程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险 较高、过程较复杂、难度较大的术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复 杂、难度大的重大手术。 根据具体情况如实填写。 二、首页填写说明二、首页填写说明 （三十一）手术及操作名称：指手术 及操作（包括诊断及治疗性操作，如 介入操作）名称。表格中第一行应当 填写本次住院的主

34、要手术和操作名称。 （三十二）切口愈合等级，按以下要 求填写： 1.01.0类切口：指经人体自然腔道进行的手类切口：指经人体自然腔道进行的手 术以及经皮腔镜手术术以及经皮腔镜手术。 2.2.愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未：指出院时切口未 达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线， 愈合情况尚未明确的状态。愈合情况尚未明确的状态。 手术者或操作者、麻醉医师姓名如实手术者或操作者、麻醉医师姓名如实 填写。填写。 （三十三）麻醉方式：指为患者进行手（三十三）麻醉方式：指为患者进行手 术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局

35、麻、硬膜外麻等。麻、硬膜外麻等。 手术切口愈合等级手术切口愈合等级 切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵 0 0类切口类切口 有手术，但体表无切口或有手术，但体表无切口或经人体自然腔道经人体自然腔道 类切口类切口 / /甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好 / /乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳 / /丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓 / /其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 类切口类切口 / /甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好 / /乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳 / /

36、丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓 / /其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 类切口类切口 / /甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好 / /乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳 / /丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓 / /其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 0 0类切口：类切口：指经人体自然腔道进行的手术。指经人体自然腔道进行的手术。无愈合等级无愈合等级 愈合等级中愈合等级中“其他其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，

37、 愈合情况尚未明确的状态。愈合情况尚未明确的状态。 腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况 （三十四）离院方式：指患者本次住院出（三十四）离院方式：指患者本次住院出 院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包 括：括： 1.1.医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1 1）：指患者本次治疗）：指患者本次治疗 结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一 步康复等情况。步康复等情况。 正向指标：治愈、好转正向指标：治愈、好转 2.2.医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2 2）：指医疗机构根据）

38、：指医疗机构根据 诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步 诊治，用于统计诊治，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如开展情况。如 果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入 医疗机构的名称。医疗机构的名称。 正向指标：治愈、好转正向指标：治愈、好转 3.3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/ /乡镇卫生院（代乡镇卫生院（代 码为码为3 3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患 者转往相应社区卫生服务机构进者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，一步诊疗、康复， 用于统计用

39、于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者开展情况。如果接收患者 的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服 务机构务机构/ /乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。正向指标：治愈、好转正向指标：治愈、好转 4.4.非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4 4）：指患者未按照医）：指患者未按照医 嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗， 但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由 医务人员根据患者病情决定。医务人员根据患者病情决定。 负向指标负向指标 慎重填写慎重填

40、写 属于非医嘱离院。属于非医嘱离院。 5.5.死亡（代码为死亡（代码为5 5）。指患者在住院期）。指患者在住院期 间死亡。间死亡。负向指标负向指标 如实填写如实填写 6.6.其他（代码为其他（代码为9 9）：指除上述）：指除上述5 5种出院种出院 去向之外的其他情况。去向之外的其他情况。 （三十五）是否有出院（三十五）是否有出院3131天内再住院计天内再住院计 划：指患者本次住院出院后划：指患者本次住院出院后3131天内是否有天内是否有 诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计 划，则需要填写目的，如：划，则需要填写目的，如： 进行二次手术。进行二次手术。 再住

41、院计划再住院计划 是否有出院31天再住院计划 重返率指标负向指标 国家卫计委医疗质量监测系统自动生成 指标有： 出院当日再返 出院2-152-15天再返 出院16-3116-31天再返 一些重点病种的再返率 （三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑 损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入 院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间 的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时 间。间。 （三十七）住院费用：总费用指患者住院期（三十七）住院费用：

42、总费用指患者住院期 间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由 医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案 首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民 基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当 填写填写“自付金额自付金额”。 主要诊断的选择主要诊断的选择 在首页信息中，最重要的部分是诊疗在首页信息中，最重要的部分是诊疗 信息（诊断与手术），诊疗信息是构成信息（诊断与手术），诊疗信息是构成 DRGDRG的核心部分，也是的核心部分，也是DRGDR

43、G用于支付和绩用于支付和绩 效考评的核心效考评的核心 主要诊断的选择主要诊断的选择 传统疾病诊断顺序是按疾病的发生、发展，传统疾病诊断顺序是按疾病的发生、发展， 病因诊断、病理诊断、临床诊断进行诊断排病因诊断、病理诊断、临床诊断进行诊断排 序的序的 如：慢性支气管炎如：慢性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 肺源性心脏病肺源性心脏病 心功能心功能级级 正确选择主要诊断应为：正确选择主要诊断应为： 肺源性心脏病肺源性心脏病 其它诊断疾病按重要程度排序其它诊断疾病按重要程度排序。 主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则 本次医疗过程中选择本次医疗过程中选择对健康危害最大，对健康危害最大， 花费医疗精

44、力最多，住院时间最长的花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病疾病 的诊断作为主要诊断的诊断作为主要诊断 如：冠状动脉粥样硬化性心脏病如：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 心功能心功能级级 主要诊断只能是一个疾病，不可多个主要诊断只能是一个疾病，不可多个 外科的主要诊断指患者住院接受手术外科的主要诊断指患者住院接受手术 进行治疗的疾病。多进行治疗的疾病。多个手术选择危害个手术选择危害 最大、技术难度最高、费用最高的手最大、技术难度最高、费用最高的手 术的相关疾病术的相关疾病作为主要诊断作为主要诊断 主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴

45、随疾病。产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 举例举例1 1： 以以: :宫内孕宫内孕G1P1G1P1手术产手术产LOA LOA （剖宫产）（剖宫产） 前置胎盘、失血性休克、前置胎盘、失血性休克、DICDIC入院入院 主要诊断：前置胎盘伴出血主要诊断：前置胎盘伴出血 其他诊断：失血性休克其他诊断：失血性休克 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 Z37 Z37 宫内孕宫内孕G1P1G1P1手术产手术产LOALOA 主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则 急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选 择主要诊断。（消耗更大、更严重的允许允许作为主 诊） 举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除

46、术后发 生急性前壁心肌梗死，进行PCIPCI治疗，出院时应考 虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则 择期手术术后出现的并发症，应作为其他诊择期手术术后出现的并发症，应作为其他诊 断填写，而不能作为主要诊断（不允许变断填写，而不能作为主要诊断（不允许变 更主诊）更主诊） 举例：举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆 囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进 行行PCIPCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性 胆囊炎做为主要诊断。胆囊炎做为主要诊断。 主要诊断的选择

47、原则主要诊断的选择原则 主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则 已治和未治疗的疾病，选择已治疗的疾病作为 主要诊断 术后再入院的病例不能将诊断写为“*术 后”，而应以在入院的目的来诊断 如：股骨干骨折术后取内固定物 主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则 由于某种症状或体征或异常检查住院，出院时仍未 确诊，那么症状、体征或异常发现作为主要诊断。如发 热待查（下面必须有疑诊诊断） 如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按 照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进 一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立 的诊断的诊治极为近似。） 举例： 急性胆囊炎？ 按照急性胆囊炎编码（可疑急性

48、胆囊炎入院，并 依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗） 主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则 中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊 断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。 举例：举例： 可卡因过量引起的昏迷可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（主要诊断：可卡因中毒（T40.501T40.501） 其他诊断：昏迷（其他诊断：昏迷（R40.201R40.201） 可卡因依赖综合征（可卡因依赖综合征（F14.201)F14.201) 主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则 恶

49、性肿瘤的主要诊断选择原则： 原发肿瘤伴转移，系首次就医，且不是专门对继发 部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断 原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的性质 和部位选择主要情况。 未指明原发部位的继发肿瘤，选择继发肿瘤为主要 诊断 主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则 恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行化恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行化 疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊断。疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊断。 化疗或放疗的病人在治疗期间死亡的，选择恶性肿瘤作化疗或放疗的病人在治疗期间死亡的，选择恶性肿瘤作 为主要诊断为主要诊断 恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，则

50、选恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，则选 择此并发症为主要诊断。择此并发症为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或 继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤 为主要诊断为主要诊断 其他诊断的填写其他诊断的填写 其他诊断包含：住院时并存的疾病、住院期间发生 的疾病、或是影响到本次住院疾病的病情与治疗的状 态。其他诊断包括并发症和伴随症。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直 接引起的病症。 由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目 修订说明第十项)，一般应该把“

51、医院感染名称”填在 其他诊断 其他诊断的填写其他诊断的填写 填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症 既往有手术史，本次出院时，根据既往手术对本次 疾病有无影响而定是否给予诊断。 有影响，给予诊断；无影响不诊断 如：移植术后病人，因为病人处于器官的移植 状态，对以后疾病的发生和治疗都有着极大地影响， 因此应给与诊断：*移植状态。 本次住院手术，出院时不进行术后诊断 手术信息填写手术信息填写 手术及操作名称（填写全部手术及操作）手术及操作名称（填写全部手术及操作） 填写顺序为：先手术后操作填写顺序为：先手术后操作 先主要手术（操作）先主要手术（操作） 后次要手术（操作）后次要手术（操作） 手

52、术级别：一、二、三、四级（注意一手术级别：一、二、三、四级（注意一 致性）致性） 操作分类（新加）：治疗性操作操作分类（新加）：治疗性操作 诊断性操作诊断性操作 主要手术及操作选择原则主要手术及操作选择原则 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相 对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断 的病症而施行的。 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术 和操作。 病案首页的数据质量控制病案首页的数据质量控制 病案首页涉及的人员：病案首页涉及的人员： 临床医师：首页信息的填报临床医师：首页信息的填报 编码员：准确地编码，编码员：准确地编码， 主要诊断、主要手术选择的准确性主要诊断、主要手术选择的准确

53、性 统计人员：数据采集的质量统计人员：数据采集的质量 网络信息部：数据上传、接口的准确性网络信息部：数据上传、接口的准确性 病案首页的质量控制病案首页的质量控制 临床医师：临床医师： 培训、检查、处罚等培训、检查、处罚等 病案信息管理部门病案信息管理部门 编码员首页质控编码员首页质控 三级首页质控体系三级首页质控体系 质控医师首页质控质控医师首页质控 统计人员数据质控统计人员数据质控 网络信息部：网络信息部：数据对接系统纠错数据对接系统纠错 住院费用住院费用 凡可由医院信息系统提供住院费用清单凡可由医院信息系统提供住院费用清单 的，住院病案首页中可不填写的，住院病案首页中可不填写“住院费用住院

54、费用” 医师不可能填写出患者住院期间产生的医师不可能填写出患者住院期间产生的 各类费用各类费用 可在空白处增加一些无法通过系统采集到可在空白处增加一些无法通过系统采集到 的信息：（的信息：（HQMSHQMS填报所需再返等信息）填报所需再返等信息） （3 3）护理费：患者住院期间等级护理）护理费：患者住院期间等级护理 费用及专项护理费用。费用及专项护理费用。 （4 4）其他费用：病房取暖费、病房空）其他费用：病房取暖费、病房空 调费、救护车使用费、尸体料理费等。调费、救护车使用费、尸体料理费等。 2.2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目诊断类：用于诊断的医疗服务项目 发生的费用发生的费用 （1 1

55、）病理诊断费：患者住院期间进行）病理诊断费：患者住院期间进行 病理学有关检查项目费用。病理学有关检查项目费用。 （2 2）实验室诊断费：患者住院期间进）实验室诊断费：患者住院期间进 行各项实验室检验费用。行各项实验室检验费用。 住院费用共包括以下住院费用共包括以下1010个费用类型：个费用类型： 1.1.综合医疗服务类：各科室共同使用综合医疗服务类：各科室共同使用 的医疗服务项目发生的费用。的医疗服务项目发生的费用。 （1 1）一般医疗服务费：包括诊查费、）一般医疗服务费：包括诊查费、 床位费、会诊费、营养咨询等费用。床位费、会诊费、营养咨询等费用。 （2 2）一般治疗操作费：包括注射、清）一

56、般治疗操作费：包括注射、清 创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监 护等费用护等费用 临床物理治疗等。临床物理治疗指临临床物理治疗等。临床物理治疗指临 床利用光、电、热等外界物理因素进行床利用光、电、热等外界物理因素进行 治疗的项目产生的费用，如放射治疗、治疗的项目产生的费用，如放射治疗、 放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目 产生的费用。产生的费用。 （2 2）手术治疗费：临床利用有创手段）手术治疗费：临床利用有创手段 进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉 费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。费及各

57、种介入、孕产、手术治疗等费用。 4.4.康复类：对患者进行康复治疗产生康复类：对患者进行康复治疗产生 的费用。包括康复评定和治疗。的费用。包括康复评定和治疗。 5.5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费中医类：利用中医手段进行治疗产生的费 用。用。 6.6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药西药类：包括有机化学药品、无机化学药 品和生物制品费用。品和生物制品费用。 （1 1）西药费：患者住院期间使用西药所产）西药费：患者住院期间使用西药所产 生的费用。生的费用。 （2 2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗 菌药物所产生的费用，包含于菌药物所产生的费用，包含

58、于“西药费西药费”中。中。 7.7.中药类：包括中成药和中草药费用。中药类：包括中成药和中草药费用。 （1 1）中成药费：患者住院期间使用中成药）中成药费：患者住院期间使用中成药 所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经 制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。 （3 3）影像学诊断费：患者住院期间进）影像学诊断费：患者住院期间进 行透视、造影、行透视、造影、CTCT、磁共振检查、磁共振检查、B B超检超检 查、核素扫描、查、核素扫描、PETPET等影像学检查费用。等影像学检查费用。 （4 4）临床诊断项目费：临床科室开展

59、）临床诊断项目费：临床科室开展 的其他用于诊断的各种检查项目费用。的其他用于诊断的各种检查项目费用。 包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检 测等项目费用。测等项目费用。 3.3.治疗类：治疗类： （1 1）非手术治疗项目费：临床利用无）非手术治疗项目费：临床利用无 创手段进行治疗的项目产生的费用。包创手段进行治疗的项目产生的费用。包 括高压氧舱、血液净化、精神治疗、括高压氧舱、血液净化、精神治疗、 （2 2）中草药费：患者住院期间使用中草）中草药费：患者住院期间使用中草 药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、 茎、叶、果

60、）、动物药（内脏、皮、骨、器茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器 官等）和矿物药组成。官等）和矿物药组成。 8.8.血液和血液制品类：血液和血液制品类： （1 1）血费：患者住院期间使用临床用血）血费：患者住院期间使用临床用血 所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血 小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患 者临床用血的收费包括血站供应价格、配血者临床用血的收费包括血站供应价格、配血 费和储血费。费和储血费。 （2 2）白蛋白类制品费：患者住院期间使）白蛋白类制品费：患者住院期间使 用白蛋白的费用。用白蛋白的费用。 （