手术室护理记录单书写

1、手术室护理记录单正手术室护理记录单正确书写确书写彭州市人民医院手术室彭州市人民医院手术室 魏静魏静有利于保护医患双方合法权益有利于保护医患双方合法权益避免医疗纠纷避免医疗纠纷 1. 客观、真实、准确、及时、完整；客观、真实、准确、及时、完整； 2.简明扼要、清晰动态、不重复记录；简明扼要、清晰动态、不重复记录； 3. 护理措施得当全面、承上启下、反映专科特点、体现护理行为、前后内护理措施得当全面、承上启下、反映专科特点、体现护理行为、前后内 不矛盾，有效果评价；不矛盾，有效果评价； 4.使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文

2、译名的症状、体征 疾病名称可以使用外文；疾病名称可以使用外文； 5.书写时间强调实时性，即随时做随时记，并由相应护士及时签全名，进书写时间强调实时性，即随时做随时记，并由相应护士及时签全名，进修护士、实习护士、试用期的护士书写的护理记录修护士、实习护士、试用期的护士书写的护理记录 应有注册护士审阅并签名应有注册护士审阅并签名 6.因抢救而未及时书写护理记录时，应在抢救后因抢救而未及时书写护理记录时，应在抢救后6小时内及时据实补记；书小时内及时据实补记；书 写文字工整、字迹清晰、语句通顺，使用黑笔或蓝黑墨水笔书写；明确权限写文字工整、字迹清晰、语句通顺，使用黑笔或蓝黑墨水笔书写；明确权限和职责，

3、谁执行、谁签名、谁负责。和职责，谁执行、谁签名、谁负责。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用用 双线划在错字上，并在旁签上全名，护士本人写错双线划在错字上，并在旁签上全名，护士本人写错5个字以上个字以上要求重抄。要求重抄。护理记录单眉栏的填写护理记录单眉栏的填写 护理记录单眉栏的填写信息应护理记录单眉栏的填写信息应根据病历里电脑打印出的信息为根据病历里电脑打印出的信息为准，不能根据手术通知单上的信准，不能根据手术通知单上的信息填写，以免出错息填写，以免出错.术前访视内容术前访视内容 1.手术室的环境介绍，解除病人因

4、环境陌生而再产生的不安。手术室的环境介绍，解除病人因环境陌生而再产生的不安。 2.心理护理心理护理,解除病人恐惧、紧张心理，使病人处于最佳状态下接受解除病人恐惧、紧张心理，使病人处于最佳状态下接受 3. 宣教入手术室前的各项准备工作，使病人能自觉配合，做好术前宣教入手术室前的各项准备工作，使病人能自觉配合，做好术前各项各项 准备。确保手术安全性。准备。确保手术安全性。 4. 麻醉的配合及术后注意点，使病人能更好地配合麻醉的实施，平麻醉的配合及术后注意点，使病人能更好地配合麻醉的实施，平稳渡稳渡 过围手术期。过围手术期。 5. 特殊体位训练，避免患者因手术中特殊体位而不适。特殊体位训练，避免患者

5、因手术中特殊体位而不适。 6. 深呼吸练习，咳嗽、咳痰的宣教，以减少术后肺部并发症。深呼吸练习，咳嗽、咳痰的宣教，以减少术后肺部并发症。 7. 戒烟及个人卫生宣教，减少对机体的不利因素。戒烟及个人卫生宣教，减少对机体的不利因素。 8. 排尿练习，减轻术后尿潴留及其引起的伤口疼痛和不适。排尿练习，减轻术后尿潴留及其引起的伤口疼痛和不适。 9. 术后早期活动的重要性，促进各部功能的恢复。术后早期活动的重要性，促进各部功能的恢复。 10. 术后合理的饮食调节，利于增强抵抗力，促进机体恢复。术后合理的饮食调节，利于增强抵抗力，促进机体恢复。 11. 解释术后短期内可能出现的不适，告知自我调节的方法。解

6、释术后短期内可能出现的不适，告知自我调节的方法。术后回访内容术后回访内容 术后病床旁访视在术后第二天术后病床旁访视在术后第二天随访病人，了解病人的伤口恢随访病人，了解病人的伤口恢复情况，鼓励早期活动和功能复情况，鼓励早期活动和功能锻炼，了解病人的心理状况，锻炼，了解病人的心理状况，提供心理帮助，告诉患者手术提供心理帮助，告诉患者手术顺利，增强患者治疗的信心，顺利，增强患者治疗的信心，提高患者主动配合治疗的能动提高患者主动配合治疗的能动性。请患者或家属对他的个人性。请患者或家属对他的个人护理满意度作出评价（满意、护理满意度作出评价（满意、比较满意、一般、不好）并填比较满意、一般、不好）并填表。表

7、。手术安全核查的内容及流程手术安全核查的内容及流程1. 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方手术室护士三方(以下简称三方以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。位等内容进行核查的工作。2. 麻醉实施前：三方按麻醉实施前：三方按手术安全核查表手术安全核查表中内容依次核对患者身中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）手术方式、知情同意情况、手份（姓名、性别、年龄、病案号）

8、手术方式、知情同意情况、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。像学资料等内容。 3. 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。）手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师手术物品

9、准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。和麻醉医师报告。 4.患者离开手术室前：三方共患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容管，确认患者去向等内容，三方确认后分别签名，三方确认后分别签名，手术安全核查必须按照上手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一核查无误后方

10、可进行下一步操作，不得提前填写表步操作，不得提前填写表格及签字。格及签字。手术清点制度手术清点制度 1. 手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到 定位放置、有条不紊；与第二助手、巡回护士共同清点器械、敷定位放置、有条不紊；与第二助手、巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，唱点料等物品数目，唱点2遍，巡回护士将数字准确记录在物品登记本遍，巡回护士将数字准确记录在物品登记本上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡部创口前，巡回回护士、器械护士应清

11、点登记本上各物品，并与术护士、器械护士应清点登记本上各物品，并与术前登记的数字核对无误；缝合至皮下时，再清点前登记的数字核对无误；缝合至皮下时，再清点1次。次。 2. 清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送手术间。手术间。 3. 器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护残端；医生不应自行拿取器

12、械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区士，不得乱丢或堆在手术区。 4. 深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部多报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于麻醉单上，术毕手术医生再将其记录于种类、数量记录于麻醉单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时与记录单数相符。手术记录内，取出时与记录单数相符。 5.体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱

13、垫；凡胸体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留体内。防止敷料遗留体内。 6.器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。 7.凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时拣起，凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时拣起，放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。8. 开展大手术、危重开展大手术、危重手术和新手术时，手手术和新手术时，手术护士应坚持到底，术护士应坚

14、持到底，不得中途换人进餐或不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊从事其他工作。特殊情况确需换人时，交情况确需换人时，交接人员应到现场当面接人员应到现场当面交清器械、敷料等物交清器械、敷料等物品的数目，共同签名品的数目，共同签名，否则，不得交接班，否则，不得交接班。 术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐评估表内容逐 项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知、告知患者或者其委托

15、人手术方案、替代的术前知情告知、告知患者或者其委托人手术方案、替代方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。 评估内容如下：评估内容如下： 1. 手术切口清洁程度。手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度手术切口清洁程度。手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：分为四类：类手术切口（清洁手术）类手术切口（清洁手术）类手术切口（相对清洁类手术切口（相对清洁切口）切口）类手术切口（清洁污染手术）类手术切口（清洁污染手术）类手术切口（污染手术类手术切口（污染手术） 2.麻醉分级（麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将分级

16、）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级：麻醉分为六级：P1：正常的患者；：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。：脑死亡的患者。手术病人评估单手术病人评估单3.手术持续时间。手术风险分手术持续时间。手术风险分级标准根据手术的持续时间级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为将患者分为两组：即为“手手术在标准时间内完成组术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组手术超过标准时间完成组”。属急诊手术在。属急诊手术在“ ”打打“”。 手术病人交接记录单手术病人交接记录单1. 由病房护士填写眉栏，病由病房护士填写眉栏，病员一般情况，皮肤情况员一般情况，皮肤情况，管道的带入，是否带，管道的带入，是否带药，病员随身携带物品药，病员随身携带物品，手术标识的记录等，手术标识的记录等，签字后随病历带入手术签字后随病历带入手术室室2. 巡回护士认真核对病人后巡回护士认真核对病人后，填写入室时间并签字，填写入室时间并签字.3.术毕巡回护士认真填写评术毕巡回护士认真填写评估及交接情况估及交接情况. 手术护理记录单是