重症老年病人营养支持

1、老年危重病患者的老年危重病患者的 肠内营养支持治疗肠内营养支持治疗 主要内容主要内容 u肠内营养支持肠内营养支持(EN)(EN)的临床意义的临床意义 uENEN应用的指征、禁忌证应用的指征、禁忌证 uENEN途径选择与营养管的放置及管理途径选择与营养管的放置及管理 u危重病患者的危重病患者的营养支持：营养支持：COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋 白血症白血症 主要内容主要内容 u肠内营养支持肠内营养支持(EN)(EN)的临床意义的临床意义 uENEN应用的指征、禁忌证应用的指征、禁忌证 uENEN途径选择与营养管的放置及管理途径选择与营养管的放置及管理 u危重病患者的危重病患者的营养

2、支持：营养支持：COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋 白血症白血症 危重病人胃肠道特点危重病人胃肠道特点 u严重应激严重应激, ,肠功能和结构发生改变肠功能和结构发生改变 u休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下 降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发 肠源性感染肠源性感染SIRSSIRS、SEPSISSEPSIS、MODSMODS u长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃 肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移 位位

3、肠粘膜屏障功能障碍肠粘膜屏障功能障碍 肠腔细菌、内毒素易位肠腔细菌、内毒素易位 外来侵害外来侵害 （感染、休克、创伤等）（感染、休克、创伤等） 全身炎症应答综合征（全身炎症应答综合征（SIRS） 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS） 多系统器官衰竭多系统器官衰竭 （MSOF） 肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障 Mucosal Barrier of GI Tract 如何保护肠黏膜屏障如何保护肠黏膜屏障 u增加肠道的血液灌注增加肠道的血液灌注 u促进肠蠕动促进肠蠕动 u维护、支持肠粘膜细胞的增殖维护、支持肠粘膜细胞的增殖 u降低肠道细菌的过度增长降低肠道细菌的过度增长 u激活肠道免疫系

4、统激活肠道免疫系统 u刺激刺激 - - 胆汁与胰液的分泌胆汁与胰液的分泌 - - 胃肠道激素分泌胃肠道激素分泌 （CCKCCK等）等） - - 淋巴液引流淋巴液引流 肠道粘膜营养肠道粘膜营养 u肠道粘膜营养肠道粘膜营养30%30%来自动脉血液供应，来自动脉血液供应，70%70%来自来自 肠腔内营养物质肠腔内营养物质 u肠粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜肠粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜 的主要能量物质为谷氨酰胺，结肠粘膜的主要的主要能量物质为谷氨酰胺，结肠粘膜的主要 能源物质为短链脂肪酸能源物质为短链脂肪酸 EN后：后： 结肠粘膜层结构完整，结肠粘膜层结构完整， 肠腺排列紧密，肠腺

5、排列紧密， 间质均匀间质均匀 TPN后后： 结肠粘膜层相对变薄，结肠粘膜层相对变薄， 肠腺排列疏松，肠腺排列疏松， 间质稀少间质稀少 吴文溪 等，1999 肠内营养液维护胃肠道功能肠内营养液维护胃肠道功能 肠内营养座右铭肠内营养座右铭 (maxim) If the gut function, use the gut !If If the gut function, use the gut !If enteral nutrition can be used effectively, enteral nutrition can be used effectively, the critically

6、 ill patient can be saved.the critically ill patient can be saved. 如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有 效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。 肠内营养新概念肠内营养新概念 （new conceptnew concept） u不是可有可无不是可有可无, ,而是治疗的一部分而是治疗的一部分 u给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素 u没有条件创造条件也要用没有条件创造条件也要用(If theres no

7、 (If theres no condition to use ,try to make the condition!)condition to use ,try to make the condition!) 危重病人治疗营养支持危重病人治疗营养支持 主要内容主要内容 u肠内营养支持肠内营养支持(EN)(EN)的临床意义的临床意义 uENEN应用的指征、禁忌证应用的指征、禁忌证 uENEN途径选择与营养管的放置及管理途径选择与营养管的放置及管理 u危重病患者的危重病患者的营养支持：营养支持：COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋 白血症白血症 肠内营养应用指征肠内营养应用指征 (ind

8、ications) u推荐推荐1 1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安 全使用，应采用肠内营养（全使用，应采用肠内营养（B B级）级） u推荐推荐2 2：危重病人在条件允许时应尽早开始肠：危重病人在条件允许时应尽早开始肠 内营养（内营养（B B级）级） 危重病人营养支持指导意见（草案）危重病人营养支持指导意见（草案）20062006年年5 5月月 ENEN应用的指征解释应用的指征解释 u胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常 摄食的重症患者，应优先考虑给予摄食的重症患者，应优先考虑给予ENEN，只有，只有ENEN 不可

9、实施时才考虑肠外营养支持不可实施时才考虑肠外营养支持(PN)(PN) u通常早期通常早期ENEN是指是指“进入进入ICU24hICU24h或或48h48h内内”，并且，并且 血流动力学稳定、无血流动力学稳定、无ENEN禁忌证的情况下开始肠禁忌证的情况下开始肠 道喂养道喂养 危重病患者营养支持的目的危重病患者营养支持的目的 u供给细胞代谢所需要的能量与营养底物供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 u维持组织器官结构与功能维持组织器官结构与功能 u通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫 功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展功能，增强机体抗病能力，从

10、而影响疾病的发展 与转归与转归 危重病患者营养支持原则危重病患者营养支持原则 u重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应尽早开始 u重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受 能力能力 u重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热允许性低热 卡卡”原则（原则（20-25kcal/kgday20-25kcal/kgday）；在应激与代谢状）；在应激与代谢状 态稳定后，能量供给量需要适当的增加（态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 30-35 kcal/kgdaykcal/kgday） 中国重症加强治

11、疗病房危重患者营养支持指导意见（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006） 肠内营养实施注意点肠内营养实施注意点 u越早越好越早越好一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动 肠内营养肠内营养 u用而不靠用而不靠启动肠内营养，主要是为了维持肠道启动肠内营养，主要是为了维持肠道 的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能 u加用胃肠动力药物加用胃肠动力药物吗丁啉吗丁啉, ,莫沙必利莫沙必利 ENEN应用的禁忌证应用的禁忌证 u重症患者出现肠梗阻、肠道缺血重症患者出现肠梗阻、肠道缺血( (肠管过度扩肠管过度扩 张、肠道血运恶化、

12、肠坏死和穿孔张、肠道血运恶化、肠坏死和穿孔) ) u严重腹胀或腹腔间室综合征严重腹胀或腹腔间室综合征(EN(EN增加腹腔内压增加腹腔内压 力，增加反流及吸入肺炎的发生率，并使呼吸力，增加反流及吸入肺炎的发生率，并使呼吸 循环等功能进一步恶化循环等功能进一步恶化) ) u对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患 者，建议暂时停用者，建议暂时停用ENEN 主要内容主要内容 u肠内营养支持肠内营养支持(EN)(EN)的临床意义的临床意义 uENEN应用的指征、禁忌证应用的指征、禁忌证 uENEN途径选择与营养管的放置及管理途径选择与营养管的放置及管理 u危重病

13、患者的危重病患者的营养支持：营养支持：COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋 白血症白血症 ENEN途径选择和营养管的放置途径选择和营养管的放置 肠内营养途径肠内营养途径 鼻胃管鼻胃管 有有 时间长于6周 无无 误吸危险误吸危险 经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠 置管置管(PEJ) 鼻空肠管或鼻空肠管或 鼻十二指肠管鼻十二指肠管 经皮内镜下胃造经皮内镜下胃造 口口(PEG) 根据病人情况选择灌食途径根据病人情况选择灌食途径 喂养途径：经口喂养途径：经口 / / 经鼻管饲经鼻管饲/ / 造口管饲造口管饲 反反 复复 发发 热、热、 两两 肺肺 炎炎 症症 实在接受不了！实在接受不了！ 反反 复

14、复 发发 热、热、 两两 肺肺 炎炎 症症 PEG/JPEG/J的适应征的适应征 禁忌症禁忌症 u门脉高压门脉高压 u腹水腹水 u腹膜炎腹膜炎 u上消化道梗阻上消化道梗阻 u内镜下透照无亮点内镜下透照无亮点 要小心噢要小心噢! PEG操作步骤操作步骤 u术前准备术前准备 u选择腹壁穿刺点选择腹壁穿刺点 u消毒、铺巾消毒、铺巾 u局麻、穿刺胃并导入导线局麻、穿刺胃并导入导线 u造瘘管与导线连接造瘘管与导线连接 u放置胃造瘘管放置胃造瘘管 u固定造瘘管及连接头固定造瘘管及连接头 u必要时置入空肠营养管必要时置入空肠营养管 （PEJPEJ） 主要步骤主要步骤 ENEN营养管的管理营养管的管理 uPE

15、GPEG术后术后6-12h6-12h方可行胃内管饲方可行胃内管饲 uPEJPEJ术后即可进行肠内管饲术后即可进行肠内管饲 u患者取半位，最好达患者取半位，最好达3030至至4545度度 u防止造瘘管过紧或滑脱移位防止造瘘管过紧或滑脱移位 u提高耐受性：促胃肠动力药；营养液浓度由低提高耐受性：促胃肠动力药；营养液浓度由低 到高；用动力泵控制速度到高；用动力泵控制速度( (渐增渐增) )；加温器；加温器 主要内容主要内容 u肠内营养支持肠内营养支持(EN)(EN)的临床意义的临床意义 uENEN应用的指征、禁忌证应用的指征、禁忌证 uENEN途径选择与营养管的放置及管理途径选择与营养管的放置及管理

16、 u危重病患者的危重病患者的营养支持：营养支持：COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋 白血症白血症 危重病患者营养不良状况危重病患者营养不良状况 lICUICU中机械通气患者，体重低于中机械通气患者，体重低于8080的理想体的理想体 重患者占重患者占2626；AECOPDAECOPD中中4040患者体重较其理患者体重较其理 想体重下降想体重下降1010或更多或更多 l机械通气机械通气6d6d以上的危重病患者中，以上的危重病患者中，90%90%的患者的患者 出现营养供给不足出现营养供给不足 1.Bone RC,et al. Acute Respiratory Failure. New Y

17、ork, Churechill Livingstone 1987:213-238 2.Heland DK. Nutritional support in the critically ill. Crti Care Medicine 2004, 2264-2270 营养不良对呼吸肌和肺功能的影响营养不良对呼吸肌和肺功能的影响 l尸解资料表明，营养不良病人体重和膈肌重尸解资料表明，营养不良病人体重和膈肌重 量分别降至正常的量分别降至正常的7070和和6060；营养不良患；营养不良患 者的跨膈压较正常对照组降低者的跨膈压较正常对照组降低6666，膈肌厚，膈肌厚 度减少度减少2525 l机械通气（机械

18、通气（3d3d）的患者中，营养不良者仅）的患者中，营养不良者仅5555 能撤机，而营养正常者能撤机，而营养正常者9393能成功地撤机能成功地撤机 1.Rochester DF, Braun NMT. Am Rev Respir Dis 1985,132:42-47 2.Wilson DO, et al. Am Rev Respir Dis 1989,134:672-677 呼吸道应激状态：机体能量消耗增加呼吸道应激状态：机体能量消耗增加 uAECOPDAECOPD患者每日用于呼吸的耗能为患者每日用于呼吸的耗能为430-720kcal430-720kcal，较，较 正常人高正常人高1010倍倍

19、u由于感染、毒素、炎症介质、缺氧等因素引起机体内由于感染、毒素、炎症介质、缺氧等因素引起机体内 分泌紊乱，使之处于严重的应激和高分解状态，能量分泌紊乱，使之处于严重的应激和高分解状态，能量 消耗和尿氮排出显著增加消耗和尿氮排出显著增加 u大量排痰也是氮丢失的一个途径。有报道机械通气患大量排痰也是氮丢失的一个途径。有报道机械通气患 者排痰中氮量为者排痰中氮量为0.40.40.2g/d0.2g/d，最多者达，最多者达0.7g/d0.7g/d，相，相 当于蛋白质当于蛋白质4.3g/d4.3g/d 三大产热营养素的呼吸商三大产热营养素的呼吸商 RQ RQ=Vco2/Vo2 营养补充时应注意碳水化合物营

20、养补充时应注意碳水化合物 u如进食或输注过多的碳水化合物，使如进食或输注过多的碳水化合物，使RQRQ增大，增大， 产生大量的产生大量的COCO2 2， 加重通气负荷加重通气负荷 uAECOPDAECOPD患者进食高碳水化合物时，患者进食高碳水化合物时，VoVo2 2和和VcoVco2 2 分别增加分别增加2424和和3939 u推荐意见推荐意见2727：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早 给予营养支持，并首选肠内营养。（给予营养支持，并首选肠内营养。（B B级）级） u推荐意见推荐意见2828：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持

21、中，应 适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B B级）级） u有研究表明商品化的营养制剂有研究表明商品化的营养制剂( (蛋白质蛋白质16.7%16.7%，脂肪，脂肪 55.1%55.1%，碳水化合物，碳水化合物28.2%)28.2%)可以改善患者的血气指标，可以改善患者的血气指标， 并显著改善肺功能并显著改善肺功能 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（20062006） 应激性高血糖应激性高血糖 交感交感N兴奋兴奋 儿茶酚胺，皮质醇儿茶酚胺，皮质醇 GH，胰高糖素胰高糖素 胰岛素抵抗（胰岛素抵抗

22、（IR） TNF-，ILs Ins-R, GLUT, Mg+等等 胰岛素浓度胰岛素浓度 胰岛素敏感性和反应性胰岛素敏感性和反应性 糖原分解，糖原分解， 糖异生增加糖异生增加 血糖升高血糖升高 胰岛素浓度升高胰岛素浓度升高 应激性高血糖与预后应激性高血糖与预后 u增加增加冠心病心肌梗死患者的死亡率以及冠心病心肌梗死患者的死亡率以及心律失心律失 常、呼吸衰竭发生率；常、呼吸衰竭发生率；影响急性缺血性脑卒中影响急性缺血性脑卒中 的预后的预后 u增加增加外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染 率率 u影响代谢与内环境平衡影响代谢与内环境平衡 高血糖对高血糖对ICU病人

23、预后的影响病人预后的影响 by Krinsley JS Mix- ICU (Stamford) 回顾分析回顾分析: Oct.1, 1999Apr.4, 2002，n=1826 血糖升高水平与预后关系血糖升高水平与预后关系 血糖浓度（血糖浓度（meanmean）ICUICU病死率病死率 % % 血糖升高水平与各类重症病人的血糖升高水平与各类重症病人的ICUICU病死率密切相关病死率密切相关, , 存活组平均血糖水平低于非存活组存活组平均血糖水平低于非存活组 Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478Krinsley JS. Mayo Clin P

24、roc. 2003;78:1471-1478 应激性高血糖控制策略应激性高血糖控制策略 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（20062006） u目标血糖控制在目标血糖控制在6.1-8.3mmol/L6.1-8.3mmol/L，可获得较好，可获得较好 的改善重症预后的效果，同时可降低低血糖的的改善重症预后的效果，同时可降低低血糖的 发生率发生率 u强化胰岛素的治疗，密切监测血糖强化胰岛素的治疗，密切监测血糖 u营养支持中葡萄糖的输入量控制在营养支持中葡萄糖的输入量控制在200g/d200g/d u营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免营

25、养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免 血糖波动血糖波动 瑞代瑞代平稳血糖平稳血糖 - - 缓释淀粉的吸收缓释淀粉的吸收 普通肠内营养瑞代 瑞代瑞代 - - 缓释淀粉对血糖的影响缓释淀粉对血糖的影响 高分解代谢高分解代谢 蛋白分解增加蛋白分解增加 合成减少合成减少 营养不良营养不良 免疫应答下降免疫应答下降 组织愈合减慢组织愈合减慢 呼吸肌肉萎缩呼吸肌肉萎缩 细胞代谢障碍细胞代谢障碍 MODS 病情迁延病情迁延 ICU内滞留内滞留 危重病人的高分解代谢危重病人的高分解代谢 Yu Kang，et al. ILSI(CHINA) Report, 2004 住院病人入院时低白蛋白血症百分比住院病人入

26、院时低白蛋白血症百分比( () ) 回顾性研究，回顾性研究，n n14851485， Alb35g/LAlb35g/L 危重病人毛细血管渗漏增加危重病人毛细血管渗漏增加 u最常见、最主要的原因是毛细血管通透性增加最常见、最主要的原因是毛细血管通透性增加 导致白蛋白血管内外分布改变及白蛋白丢失导致白蛋白血管内外分布改变及白蛋白丢失 u严重感染病人白蛋白的漏出量可增加严重感染病人白蛋白的漏出量可增加3 3倍倍 u外伤和感染会导致血清白蛋白水平在外伤和感染会导致血清白蛋白水平在3-7d3-7d降低降低 约约10-15g/L10-15g/L Doweiko JP, Nompleggi DJ. Role

27、 of albumin in human physiology and pathophysiology. J PEN, 1991,15(2):207-211 Mangialardi,R.Mangialardi,R. 北美北美7 7个个ICU ICU 严重感染病人严重感染病人 455455 （前瞻性研究）（前瞻性研究） 血清蛋白浓度血清蛋白浓度 ARDSARDS的发生率的发生率 死亡率死亡率 低蛋白血症低蛋白血症 66/264 66/264(25%) 41%(25%) 41% 临界水平临界水平 26/112 26/112(23.3%) 42%(23.3%) 42% 正常水平正常水平 8/65 8

28、/65(12.3%) 26%(12.3%) 26% u血清白蛋白低于血清白蛋白低于25g/L25g/L的危重病患者并发症的危重病患者并发症 发生率将提高发生率将提高4 4倍，病死率升高倍，病死率升高6 6倍倍 u血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降2.5g/L2.5g/L以上，死亡危险以上，死亡危险 性增加性增加2424-56-56，患者的病死率与血清白，患者的病死率与血清白 蛋白水平呈负相关蛋白水平呈负相关 Supe AN, Rangnekar NP, Deshpande AA, et al. Factors predieting morbidity and mortality in intes

29、tinal fistulae. Indian J Gastroenterol,1997,16(2):49-51 Sibbald WJ. Fluid therapy in sepsis /Reinkart K, Eyrich K,Sprung C. Sepsis current perspectives in pathophysiology and therapy, update in intensive care and emergency medicin. Berlin:Springer, 1994:266-273 低蛋白血症对临床预后的影响低蛋白血症对临床预后的影响: :血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降 10g/L,10g/L,死亡率增加死亡率增加137%137% .Vincent ,Ann Surg,2003, 237 (3):319-324 血清白蛋白浓度与死亡率的关系血清白蛋白浓度与死亡率的关系 血清白蛋白浓度（血清白蛋白浓度（g/L） 肠内营养肠内营养 是预防及纠正低蛋白血症的有效途径是预防及纠正低蛋白血症的有效途径 n美国美国UHCUHC（university hospital consortium university h