充血性心力衰竭护理查房

1、L/O/G/O充血性心力衰竭护理查房主 查：蒋萍萍 查房目的：查房目的： 1、护士掌握专科疾病充血性心力衰竭的护理常规、护士掌握专科疾病充血性心力衰竭的护理常规 2、发现护理过程中的不足，及时改进，为病人提、发现护理过程中的不足，及时改进，为病人提 供更全面优质的护理服务。供更全面优质的护理服务。 3、护士能够熟练评估疾病可能出现的危险因素，对、护士能够熟练评估疾病可能出现的危险因素，对 护理难点能够提前干预。护理难点能够提前干预。查房流程查房流程 1.疾病相关知识疾病相关知识 2.责任护士介绍病情及阳性检查责任护士介绍病情及阳性检查 3.护理问诊护理问诊 4.体格检查体格检查 5.介绍患者相

2、关治疗和护理诊断及措施介绍患者相关治疗和护理诊断及措施 6.讨论该疾病护理重点、难点讨论该疾病护理重点、难点 7.知识回顾知识回顾 8.点评点评L/O/G/O充血性心力衰竭充血性心力衰竭 干部一科：蒋萍萍概述概述治疗治疗 4123 体征： 1. 原有心脏病的体征上出现心脏扩大，心原有心脏病的体征上出现心脏扩大，心 率增快，心尖率增快，心尖区舒张期奔马律，区舒张期奔马律，P2亢进，两肺底湿罗音，如有支气管亢进，两肺底湿罗音，如有支气管痉挛时可闻及干鸣或哮鸣音。部分病人有交替脉。痉挛时可闻及干鸣或哮鸣音。部分病人有交替脉。 2. 颈静脉充盈怒张，肝肿大和压痛，肝颈颈静脉充盈怒张，肝肿大和压痛，肝颈

3、 征征+(心源性肝心源性肝硬化后此征不明显硬化后此征不明显)，低垂部，低垂部 位水肿位水肿-胸腹水胸腹水(胸水：单侧胸水：单侧时以右为主，双侧多见，腹水多在晚期出现时以右为主，双侧多见，腹水多在晚期出现)，胸左缘，胸左缘- 肋间可听到舒张期奔马律，三尖瓣区可闻肋间可听到舒张期奔马律，三尖瓣区可闻 及收缩期吹及收缩期吹风样杂音。风样杂音。 一、心理指导一、心理指导 精神应激在心力衰竭的发病中起重要作用，有时精神应激在心力衰竭的发病中起重要作用，有时甚至诱发肺水肿。病人由于长期发病，心理状况较甚至诱发肺水肿。病人由于长期发病，心理状况较差，因此应帮助病人认识本病的特点，使病人保持差，因此应帮助病人

4、认识本病的特点，使病人保持情绪稳定，增强治疗信心，避免焦虑、抑郁、紧张情绪稳定，增强治疗信心，避免焦虑、抑郁、紧张及过度兴奋，以免诱发心衰。及过度兴奋，以免诱发心衰。二、饮食指导、饮食指导1、适宜低热量、富含维生素、低盐、清淡、易消化饮食，多食蔬菜、适宜低热量、富含维生素、低盐、清淡、易消化饮食，多食蔬菜 水果可选用流质、半流质饮食，禁烟、酒及辛辣、过冷、过热等刺激水果可选用流质、半流质饮食，禁烟、酒及辛辣、过冷、过热等刺激性食物。性食物。2、少食多餐，每日、少食多餐，每日56餐，每餐不宜过饱，特别要注意晚餐清淡、餐，每餐不宜过饱，特别要注意晚餐清淡、 不宜二饱、少饮水、饭后不再进食，避免发生

5、夜间左心功能不全。不宜二饱、少饮水、饭后不再进食，避免发生夜间左心功能不全。3、控制食盐量，心功能一级每日食盐、控制食盐量，心功能一级每日食盐5g，心功能二级每日，心功能二级每日2.5g，心，心 功能三级每日功能三级每日1g。4、适当控制饮水量，控制液体摄入，一般每天入水量限制在、适当控制饮水量，控制液体摄入，一般每天入水量限制在1500ml 以内，因为过多的水分进入体内，增加血量循环，加重心脏负荷。以内，因为过多的水分进入体内，增加血量循环，加重心脏负荷。 三、用药指导：三、用药指导：1、服用洋地黄类药物时，应注意洋地黄的毒性反应。每天、服用洋地黄类药物时，应注意洋地黄的毒性反应。每天服用前

6、要测量一下脉搏，如服药后出现恶心、呕吐、腹泻、服用前要测量一下脉搏，如服药后出现恶心、呕吐、腹泻、视力有改变等是洋地黄的中毒反应，应立即通知医生。视力有改变等是洋地黄的中毒反应，应立即通知医生。2、服用利尿剂时，要观察尿量，注意补钾，可指导病人服、服用利尿剂时，要观察尿量，注意补钾，可指导病人服用含钾丰富的食物，如：香蕉、橘子等。用含钾丰富的食物，如：香蕉、橘子等。四、活动指导：四、活动指导： 根据病人心功能分级决定活动量，心功能级者应限制活动增加卧床休息时间；级以上应绝对卧床休息，一切日常生活由护士和家属协助。尽量保证病人体力和精神休息，以减轻心脏负荷。督促病人动静结合，循序渐进增加活动量。

7、原则上以不出现胸闷、心悸、气短、疲乏为宜。避免过度运动而诱发、加重心衰。患者简要病史患者简要病史 患者及儿子述自患者及儿子述自2013年开始无明显诱因反复出现心慌、气短、剑年开始无明显诱因反复出现心慌、气短、剑突下疼痛，疼痛与饮食及活动均无明显关系，休息后可稍缓解。此后上突下疼痛，疼痛与饮食及活动均无明显关系，休息后可稍缓解。此后上述症状反复发作，严重时可伴心悸、头晕、一过性黑曚。述症状反复发作，严重时可伴心悸、头晕、一过性黑曚。1月前患者因受月前患者因受凉后感上述症状加重，伴活动耐力明显下降，从前可行走凉后感上述症状加重，伴活动耐力明显下降，从前可行走200米米-300米，米，现仅可行走现仅

8、可行走50米米，为进一步明确诊治故来我院。为进一步明确诊治故来我院。目前患者入院第目前患者入院第9天，天，T：36.8-38.3 P：100-120次次/分分R：25次次/分分BP：100/60mmHg，自主体位。神志清，精神可，口唇轻度发绀，双下，自主体位。神志清，精神可，口唇轻度发绀，双下肢无水肿，心慌、气短较前减轻，无剑突下疼痛。咳嗽，咳白色粘痰，肢无水肿，心慌、气短较前减轻，无剑突下疼痛。咳嗽，咳白色粘痰，痰中可见少量鲜红色血丝，近两日晨起咳鲜红色血痰。痰中可见少量鲜红色血丝，近两日晨起咳鲜红色血痰。患者情绪稳定，积极配合医生治疗。于患者情绪稳定，积极配合医生治疗。于27/12日停病危

9、改病重。日停病危改病重。 心理：无焦虑情绪。心理：无焦虑情绪。 实验室检查实验室检查 心电图：心电图：ST-T改变改变 心脏彩超：心脏彩超：1）左心增大并二尖瓣中度关闭不全）左心增大并二尖瓣中度关闭不全 2）轻度肺动脉压增高）轻度肺动脉压增高 3）左室收缩功能降低。）左室收缩功能降低。EF:22% 腹部腹部B超：淤血肝超：淤血肝 胸部正侧位：右侧胸腔少量积液胸部正侧位：右侧胸腔少量积液实验室实验室检验项目检验项目 检查结果检查结果 复查结果复查结果 正常值正常值凝血酶原时间凝血酶原时间 21.2秒秒 11-15 D-二聚体二聚体 1042ng/mL 510B型钠尿肽型钠尿肽 11743pg/m

10、l 300血红蛋白血红蛋白 110 g/L 107 116-179总胆红素总胆红素 27umol/l 3.4-20直接胆红素直接胆红素 10.60 umol/L 0-7.0-羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶 298.70 U/L 70-190血钾血钾 3.41 mmol/l 3.19 3.6-5.5治疗治疗抗感染：给予头孢匹胺钠2g每12小时一次静点；.改善冠脉供血：硝酸异山梨酯片10mg一日三次口服、硝酸甘油5ug/min持续泵入（根据血压调整剂量）；.抗血小板聚集：拜阿司匹林100mg一日一次口服、硫酸氢氯吡格雷50mg一日一次口服；.控制心室率、减轻心肌耗氧：酒石酸美托洛尔12.5mg一日两次口服；强心：去乙酰毛花苷0.2mg 临时一次静推；利尿：呋塞米20mg临时静推； .稳定血管内皮细胞：瑞舒伐他汀钙10mg 每晚一次口服.抑酸、胃黏膜保护：奥美拉唑肠溶胶囊20mg一日一次口服； 护理问题及措施护理问题及措施 1、潜在并发症 猝死：与心律失常有关。 2、体温升