儿科护理病例报告

1、儿科护理病例报告支气管肺炎病例一现病史主诉：咳嗽伴发热 8 天现病史：患儿XXX,5个月，未婚，儿童。8天前无明显诱因下出现咳嗽，初时不 剧，偶咳几声，后逐渐加重呈阵发性连声咳，咳时可闻及喉头痰音，不易咳出， 白天较剧，伴气喘，稍气促，伴发热，体温最高达38.9C，无发绀，无呕吐腹泻.皮疹。曾至当地医院就诊，予 : “头孢噻肟针 ”静滴抗感染 4 天，患儿病情无明 显好转，又至省中医予 “头孢西丁针，更昔洛韦针 ”抗感染 2 天“头孢呋辛针，更 昔洛韦针，琥珀氢考 ”治疗 2 天，患儿体温下降，咳嗽仍较剧，今为进一步诊治 收住我科，拟 “急性支气管肺炎 ”入院。查体： T36.7 摄氏度， P

2、120 次/分， R40 次/分， WT 8.5KG，, 营养发育中等，神志清，精神可，全身无皮疹及出血点，无 口周发绀，无鼻翼扇动，咽部充血， ，无渗出，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，可闻 及少量湿罗音，心律规则，未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检 查（）。二既往史出生史：G1P1,足月剖腹产，出生体重 3350g，否认窒息史，否认抢救史。 喂 养史：母乳 +人工混合喂养至周岁，现为幼儿饮食， 出生发育史：二月抬头，四月翻身，生长发育同正常同龄人。 预防接种史：按 预防接种。生活习惯：否认挑食、偏食、厌食等不良生活习惯。 家族史：父母体健，否认近亲结婚，无兄妹。否认有传染病史及遗传病史

3、，否认 家族中三社会心理史 患儿无宗教信仰，经济状况一般。家庭关系和睦，家属非常关心。四.实验室检查和辅助检查 五护理评估和护理型态1. 健康感知 健康管理型态 患儿生于河南省平顶山市， 家长对医护人员告知的疾病知识和注意事项能理解并 表示能做到。2. 营养 代谢型态： 患儿营养良好，体温正常，水、电解质无失衡，全身皮肤完整，弹性良好。患儿 胃纳欠佳，一日三餐饮食不是很规律，体重无明显增减。3. 排泄型态 : 患者入院前排便每日一次，入院后环境发生改变，排便无规律。黄色成形软便， 无便秘史。排尿正常，每日尿量 400 左右，尿色淡黄。4. 活动运动型态 :患儿四肢肌力正常，活动自如。入科以来经

4、常在病区内进行活动。 5睡眠 休息型态：患儿睡眠良好，每晚入睡 78 小时， 白天也能入睡 1-2 小时，休息情况良好。 6认知 感知型态： 患者神志清，视、听、嗅觉、记忆力正常。家长思维清晰，基本能理解健康宣教 内容。7自我感知 自我概念型态：家长中专文化， 对患儿疾病不是非常了解。 患儿对新的环境能逐渐适应， 在家长 的协助下能基本配合治疗。8. 角色关系型态： 患儿家庭关系和睦，家长一直陪伴照顾，与医护人员沟通良好。9. 性生殖型态： 无涉及10. 应对应激耐受型态 : 家长的压力源主要是担心患儿的严重程度及预后， 情绪稍紧张， 但能在医护人员 的引导下主动述说自身感觉，应对应激有效，积

5、极配合治疗和护理。11. 价值信念型态 : 患儿和家长无宗教信仰，对患儿的健康恢复充满信心。 六护理诊断和护理措施P1清理呼吸道低效R/T与分泌物增多而粘稠、低效咳嗽和患儿体弱无力排痰有关。（1.28）预期目标：三天后病人咳嗽咳痰有减少，痰液稀薄，能有效咳出 护理措施： 1.环境：为病人提供安静、舒适、整洁的病房，保持室内空气清新、 洁净，维持合适的室温（ 1820 摄氏度）和湿度（ 50%60%）。2. 饮食护理：给予优质蛋白质、丰富维生素和适量热量的饮食，每天多饮水， 但不超过1500ML,避免辛辣油腻食物。3. 病情观察：观察患儿的呼吸频率、节律、深浅度，神志，皮肤黏膜，血氧 饱和度情况

6、。及时发现和解决患儿异常情况。留取痰标本,观察咳嗽咳痰 的情况,包括痰液的量、颜色和性状,以及咳痰是否通畅。4. 遵医嘱正确使用抗生素和祛痰药,注意观察药物的疗效和不良反应。5. 促进有效排痰：指导深呼吸和有效咳嗽，予以肺部叩打BID,并教会家属 叩击的方法。6. 痰液粘稠时，可用吸痰法。吸痰动作要轻柔，严格执行无菌操作，每次吸 痰时间不应超过 15 秒。0：患儿能自行将痰咳出 .（1.30）P 2体温过高R / T与肺部感染有关预期目标：一天内体温能降至正常范围( 1.28)护理措施：1 卧床休息，保持室内安静。维持温度(182 2摄氏度)、湿度 (5 0%6 0%)适中、通风良好。2 .告

7、知家属衣被不可过厚，以免影响机体散热。但是如果有虚脱表现，应予 保暖，饮热水。3 .为保持皮肤清洁，避免汗腺阻塞，可用温热水擦浴，并及时更换被汗液浸 湿的衣被。4 .高热时每小时测量体温一次。退热处置一小时后复测体温，并随时注意有 无新的症状或体征出现，以防惊厥发生或体温骤降。5 .体温超过38 .5时，给予物理或药物降温。6 .生命体征监测，观察呼吸脉搏，神智意识情况。P3营养失调：低于机体需要量R / T与机体消耗增加、食欲减退有关(1.29) 预期目标：患儿在住院期间能够保证基本的营养需求。护理措施： 1.制定全面的饮食营养计划：给予优质蛋白质、丰富维生素和高热量 易消化的饮食，以供给足

8、够的营养，利于疾病的恢复。少量多餐，避免油炸食品及 易产气食品。2. 增进食欲：增加饮食的品种，采用患儿喜欢的烹调方法。患儿进食时应心情 愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。3哺喂时应耐心，每次喂食应将患儿头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒 息。4 .进食有困难时，可按医嘱静脉补充营养。O:病人目前营养状况尚好。(1.31)P4 知识缺乏： 患儿及家长缺乏有关疾病的治疗和护理 预期目标：患儿家长能基本复述疾病的相关注意事项 护理措施： 1.耐心向患儿家长解释支气管肺炎的病因、临床表现、治疗护理和护 理，消除家长的疑惑。2. 向家长介绍其他病人的治愈情况，给予家长和患儿康复的信心。3. 教会家长

9、处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期就能得到及时控制。O:患儿家长对疾病知识基本表示理解( 1.31)P5:潜在并发症：心力衰竭R/T与心功能下降、肾动脉血流减少、血粘滞度增高有关(1.28)护理措施： 1.评估病人的病情，观察呼吸困难、咳嗽咳痰、尿量、血压、心率情 况。2.避免诱因：情绪激动、饱餐、用力排便、上呼吸道感染等0:无心力衰竭发生。（2.1）七健康指导1 指导家长加强患儿的营养，保证摄入足够的蛋白质及维生素，要营养平衡， 纠正偏食。2 .增强体质，多进行户外活动，多晒太阳。加强体格锻炼，加强呼 吸肌的肌力与耐力，提高呼吸系统的抵抗力和适应环境的能力。3 .小儿的居室应干净整洁宽敞，采光好。要经常清洁，保持