无创呼吸机的临床应用

1、无创呼吸机的临床应用无创呼吸机的临床应用李长江 青岛市中心医院青岛市中心医院icu2有创通气与无创通气的区别有创通气与无创通气的区别有创通气无创通气通气模式a/csimvcpaps s/ttcpap通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(l/min)低高(4060)青岛市中心医院icu3 有创通气与无创通气的区别有创通气与无创通气的区别有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有青岛市中心医院icu4无创通气的适应症无创通气的适应症 l轻症呼吸衰竭l呼吸衰竭“前期” 已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准, pao

2、2 60mmhg青岛市中心医院icu5无创通气的适应症无创通气的适应症 l慢性呼吸衰竭:copd引起者l成人呼吸窘迫综合症(ards):早期l心源性肺水肿l呼吸睡眠暂停l肺间质纤维化青岛市中心医院icu6无创通气的临床应用指征无创通气的临床应用指征急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭：paco245mmhgph 7.34pao2/fio224次次/分，辅助肌参与，反向呼吸分，辅助肌参与，反向呼吸青岛市中心医院icu7无创通气的临床应用指征无创通气的临床应用指征慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭：paco245mmhg限制性通气障碍限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡夜间低通气，呼吸暂停，晨起头

3、痛，白天嗜睡青岛市中心医院icu8预计通气成功与脱机预计通气成功与脱机 pco2减低、减低、ph升高（通气升高（通气1-2小时）小时） 可允许高碳酸血症在足够维持氧合下可允许高碳酸血症在足够维持氧合下 paco2 90-120mmhg ph7.20 pao2通气通气1小时改善不能预计通气治疗成功小时改善不能预计通气治疗成功 psv5-8cmh2o， 可换成鼻导管或面罩供氧可换成鼻导管或面罩供氧青岛市中心医院icu9 无无创通气的禁忌症创通气的禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症相对禁忌症 心跳呼吸停止 气道分泌物多/排痰障碍 自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高 极度紧张合并其他器官功能衰

4、竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等） 严重的氧血症（paco245 mmhg）/严重酸中毒（ph7.20） 面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者） 胸腹部手术后创伤（胸外负压通气） 严重肥胖不合作 上气道阻塞青岛市中心医院icu10无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-符号及意义符号及意义lepap(expiratory positive airway pressure) 呼气气道正压lipap(inspiratory positive airway pressure) 吸气气道正压lrr (respiratory rate) 呼吸频率青

5、岛市中心医院icu11无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-符号及意义符号及意义2lcpap(continuous positive airway pressure) 持续气道正压l自主呼吸模式(spontaneous, s)l强制通气(time, t) l自主呼吸/强制呼吸模式 (s/t)青岛市中心医院icu12无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-模式模式ls:自主呼吸稳定的轻度患者ls/t:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止lcpap:自主呼吸稳定的“更”轻症患者青岛市中心医院icu13s模式：自动触发模式模式：自动触发模式在此模式下在此模式下呼吸机呼吸机能探测到病人何时吸气能探测到病人何时吸气，何

6、时呼，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发发ipap，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式青岛市中心医院icu14s模式特点模式特点1. 呼吸完全由患者触发2.每次自主呼吸都触发ipap及epap的压力支持青岛市中心医院icu15s/t模式特点和所设指标模式特点和所设指标 特点： 1.在自主呼吸时以s模式进行 2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(t) 在s/t模式下，呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸

7、频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式 青岛市中心医院icu16cpap特点和需设定的指标特点和需设定的指标 特点： 只提供恒定的压力，ipap=epap所设指标： 1.cpap：4-20 cmh2o 在cpap模式，呼吸机输出气流的压力是恒定的。cpap常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气量青岛市中心医院icu17升升力上力上压时间压时间，调节舒适度调节舒适度 升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。 升压时间设

8、置为最短（min），并可在150-900毫秒间调节，升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度，病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变青岛市中心医院icu18无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-压力压力lipap: 相当于压力支持通气 psvlepap: 相当于呼气末正压 peep无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-ipap范围: 525cmh2o，初设: 8cmh2o,逐渐升高有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低pao2 腹胀明显paco2 不适心率减慢心率加快无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-ipap原则:以最低的ipap,使pao2 50mmhg ,s

9、ao2 90%无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-epap作用: 保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围: 425cmh2o ，初设48cmh2o有益之处不良反应pao2 心输出量降低paco2(-)不适感无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-epap慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(peepi),平均7cmh2o ,设定epap为47cmh2o 便可无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-epap急性呼吸衰竭(ards)epap 10cmh2o 青岛市中心医院icu24copdl气道阻力高：因而所需ipap也较高l内源性peep：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的epap，3-5cmh2ol型呼吸衰竭：低f

10、io2，vt较大。青岛市中心医院icu25ards l气道阻力低：所需ipap低！l肺泡萎陷：高的epap，10-15cmh2o l型呼吸衰竭：高的fio2，vt较少青岛市中心医院icu26肺间质纤维化肺间质纤维化 l气道阻力低：ipap低l肺泡纤维化致扩张受限：epap略高l主要为低氧血症：较高的fio2青岛市中心医院icu27无创通气时的氧疗无创通气时的氧疗l使用氧混合器l面罩给氧： ipap 16cmh2o epap 4cmh2o fio2 25% 氧流量 5l/mi n青岛市中心医院icu28无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-报警设置报警设置l未连接(disconnect):l窒息(a

11、pnea):尤其在cpap及s模式l最低分时通气量：设置10l/min，正常6-10l/min.青岛市中心医院icu29疗效判定疗效判定-有效的指标有效的指标 数分钟可见pao2上升l呼吸困难减轻l呼吸频率减慢lpao2 50mmhg 或sao2 90%l心率下降,血压稳定青岛市中心医院icu30疗效判定疗效判定-pao2 相对禁忌症: pao2 45mmhg有效指标: pao2 40mmhg?应以pao2 50mmhg为有效指标青岛市中心医院icu31疗效判定疗效判定-可能无效的指征可能无效的指征l严重的呼吸衰竭l肺感染未控制l气道分泌物多/排痰困难l不合作青岛市中心医院icu32常见问题及

12、解决方法常见问题及解决方法:不耐受不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩 调机 连接同步性差减少漏气 恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力 青岛市中心医院icu33常见问题及解决方法常见问题及解决方法:同步差同步差l患者因素: 1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高fio2,提高ipap 或epap3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张l呼吸机因素: 1.漏气过多: 2.参数设置不合理: cpap, s/t, rise time, ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度青岛市中心医院icu34常见问题及解决

13、方法常见问题及解决方法:口咽干燥口咽干燥l减少经口漏气l多喝水l使用加温湿化器常见问题及解决方法常见问题及解决方法:罩压伤罩压伤主要在鼻梁部;用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气常见问题及解决方法常见问题及解决方法:恐惧恐惧获得患者的信任青岛市中心医院icu37常见问题及解决方法常见问题及解决方法:胃胀气胃胀气l以最低的压力保证pao2 50mmhgl少说话l胃肠减压：在ipap20cmh2o时可用胃肠减压！青岛市中心医院icu38常见问题及解决方法常见问题及解决方法:误吸误吸l有误吸可能的患者尽量不用l半卧位l避免饱餐后立即无创通气常见问题及解决方法常见问题及解决方法:排排痰障碍痰障碍鼓励患者主动排痰青岛市中心医院icu40常见问题及解决方法常见问题及解决方法:睡眠性上气道阻塞睡眠性上气道阻塞 睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的epap总结：总结： 无创通气的目的: pao2 5060mmhg 方法: 提高fio2 提高ipap 提高epap青岛市中心医院icu42总结：总结： 无创通气的目的: 使paco2有所降低 方法: 提高i