肩难产的常规预防和处理[权威资料]

1、肩难产的常规预防和处理 【摘要】 本文报告了3例我院自2011年10月至2013年10月，因妊娠足月的孕妇巨大儿和产程延长导致在分娩过程中发生肩难产，医护人员及时对此肩难产进行处理。其措施主要包括：寻求帮助；评估是否要会阴切开；屈大腿法；旋肩法；取后臂；“四肢着床”位；心理支持和正确指导等。由于发现及时，处理正确，最终胎儿顺利娩出，母婴安全。 【关键词】 肩难产；屈大腿；分娩 【】r714 【】b【】1005-0019（2013）12-0468-02 肩难产是一种分娩并发症，通常发生在巨大儿身上，而且随着胎儿平均体重的增加，肩难产率也有所增加。一般肩难产的定义：胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合

2、上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩称为肩难产1。目前多认为胎头娩出到胎体娩出时间60s作为肩难产诊断更有临床意义2。临床应用的母亲的腹围宫高体重增长等指标有意义，认为应该从b超及临床多方面预测。公式预测只能作为参考，认为目前常用的公式预测精度均不高3。 1 肩难产的高危因素及预测 巨大儿和妊娠期糖尿病是发生肩难产的主要危险因素。巨大儿肩难产发生率是正常儿的10倍。modanlon等指出糖尿病妇女中除巨大儿发生率增高外，胎儿肩径/头径、胸径/头径比值不称，胎体变形，比体重本身所造成的肩难产更为重要。胎儿胸围头围1.6cm，或肩围头围4.8cm提示有肩难产发生之可能。 1.1 临床产科检查 产前

3、检查中测量宫高+腹围140cm4时要高度警惕巨大儿的发生。 目前公认巨大儿为肩难产的主要因素，发生率随胎儿体重增加而明显增加。胎儿胸围-头围1.6cm，或肩围-头围4.8cm提示有肩难产发生之可能。 1.2 孕妇本身的特征 孕妇年龄大、糖尿病、肥胖、孕妇本身的出生体重大、多次妊娠、前次肩难产、前次巨大儿及前次妊娠合并糖尿病均为发生肩难产的危险因素。 糖尿病孕妇如果血糖未得到控制，因高血糖与高胰岛素的共同作用，胎儿常过度生长，易患巨大胎儿，由于肩部皮下脂肪对胰岛素更敏感，胎肩常发育成为胎儿最大部分，所以同样体重的胎儿其肩难产的发生率要高出10个百分点5。 1.3 骨盆狭窄 正常情况下胎肩的娩出需

4、与骨盆相适应才能完成。双肩在胎头拨露时，应与骨盆入口斜径或横径相一致入盆，如骨盆绝对或相对狭窄、扁平骨盆、骶岬前凸，而双肩正好衔接于狭窄的入口前后径时，可致肩部梗阻。 1.4 过期妊娠 如胎盘功能良好，胎儿继续生长发育，使胎儿体重增加。 2 肩难产的预防 肩难产一旦发生，若不能及时发现和正确处理，对母婴安全都有极大的威胁。以下内容介绍如何预防肩难产的发生。 2.1 控制孕期体重的增长 合理指导营养，按孕前体重指数指导孕期体重增长，如肥胖者（体重指数29），妊娠期总体重增加6.8kg，妊娠末期平均每4周增长0.9kg为宜。这样既可保证胎儿正常发育，又可减少巨大胎儿的发生。 2.2 选择性引产 研

5、究发现妊娠合并糖尿病孕妇如妊娠超过40周则肩难产的发生率为10.2%，如在妊娠3839周行选择性引产，肩难产的发生率仅为1.4%6。选择性引产可能降低了巨大儿的发生率。故建议妊娠期合并糖尿病的孕妇孕期不宜超过40周。 2.3 选择性剖宫产 较准确的判断胎儿体重选择分娩方式，避免肩难产的发生是很有必要的。胎儿体重4000g作为巨大儿的诊断标准，胎儿体重4500g作为超大儿的诊断标准，应做选择性剖宫产7。糖尿病产妇巨大儿体型不匀称，软组织厚，此类胎儿作选择性剖宫产可避免80%肩难产的发生8。 3 肩难产的处理方法 3.1 请求援助和会阴切开 一旦诊断为肩难产，立即启动针对肩难产的院内常规应急预案。

6、紧急召集有经验的产科医师、助产士、麻醉师、儿科医师迅速到场援助。进行会阴切开或加大切口，以增加阴道内操作空间。 3.2 屈大腿法 抬高双腿，尽可能使腿接近腹部。将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部。可 拉直产妇腰椎及骶椎的突起，增加骨盆的前后径，使胎儿脊柱屈曲。 3.3 压前肩法 耻骨上加压。手的放法同心肺复苏，可使前肩内收，一开始持续用力，但也可以震动样进行3060秒钟。 3.4 旋肩法 手从后方进入前肩的后方.用力于肩胛骨，令肩膀内收并旋转到斜径上；从前方进入到后肩的前部.向耻骨轻轻旋转肩向耻骨.接生者两手各作用于前及后肩协同旋转。（注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臂丛神经）。 3.5 取后臂

7、顺着后臂往下达到肘部通常在胎儿胸前，在肘部使手臂弯曲，使前臂由胸前娩出。（直接抓手并拉出会导致骨折）。 3.6 翻转病人 把病人转为“四肢着床”位，增加骨盆前后径，转动及重力作用有利于解除嵌顿，轻轻向下牵拉，娩出后肩。（在这一体位上先试娩后肩，而后试行所有阴道内操作）。 4 讨论和体会 肩难产时由于胎肩不能及时娩出及过度牵拉胎头而导致新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、臂丛神经损伤等并发症，严重时可导致胎儿死亡，是产科最严重的并发症之一，即对新生儿和产妇造成极大伤害，又给家庭和社会带来一定的经济和心理压力，同时也极易引起医疗纠纷。因此早期预测和识别肩难产是非常重要的，在发生肩难产过程中准确的预计与充分的准备是处理成功的关键。 参考文献 1曹泽毅，主编.中华妇产科学m.北京：人民卫生出版社，1999.759. 2王若楷，李法升，刘长青主编.现代分娩学m.北京：人民卫生出版社，1996.67 3 单家治.提高阴道分娩质量j.中华妇产科杂志，1997，32（6）：324 4 白骅.巨大胎儿392例分析j.中华妇产科杂志，1987，22（1）：41-42 5 洪秀仪，林怡.肩难产的高危因素及临床处理