产科麻醉指南asa产科麻醉小组和(北美)产科麻醉和围产医学学会更新

1、产科麻醉指南 asa 产科麻醉小组和（北美）产科麻醉和围产医学学会更新（ 2016 ）摘要：作为麻醉学领域里风险较大的一门亚专科，产科麻醉对产妇和胎儿的安全至关重要。妊娠期母体生理变化显著，与其他人群大有不同，合并多种共存疾病的高危产妇，对于麻醉医生更是一项挑战。 2016 年 asa 产科麻醉小组和（北美）产科麻醉和围产医学学会发表了产科麻醉临床指南的更新， 针对上一版指南， 检索从 2006 年以来发表的文献，寻找最新证据，对该指南进行了第三次更新。 practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the

2、 american society of anesthesiologiststask force on obstetric anesthesia and the society for obstetric anesthesia and perinatology.anesthesiology. 2016 feb;124（2）:270-300. doi: 10.1097/aln.0000000000000935.前言 作为麻醉学领域里风险较大的一门亚专科，产科麻醉对产妇和胎儿的安全至关重要。众所周知，妊娠期母体生理变化显著，循环、呼吸等各个系统均受影响，对手术和麻醉的反应与其他人群大有不同。产科麻

3、醉并发症引起产妇死亡在妊娠死亡中所占的比例不可小觑。特别是合并多种共存疾病的高危产妇，病理生理情况复杂，对于麻醉医生更是一项挑战。不仅仅是为了母亲的分娩进行麻醉和阵痛，我们更是围产期医疗的中坚力量， 担负着复苏、 抢救和重症护理的重要任务。为了保证产妇、胎儿及新生儿的生命安全，应该了解孕妇妊娠生理及病理改变，对麻醉方法和相关操作娴熟掌握，积累妊娠期间各种突发事件的经验，应对挑战，为母婴安全保驾护航。 历次指南更新： 1999 年 asa 首次发布产科麻醉临床指南，此后几乎每年都根据新的临床实践和科研成果进行补充和修订。 2016 年 asa 产科麻醉小组和（北美）产科麻醉和围产医学学会发表了产

4、科麻醉临床指南的更新，与以往的最大不同是新成员的加入北美产科麻醉和围产医学学会针对上一版指南，检索从 2006 年以来发表的文献，寻找最新证据，对该指南进行了第三次更新。 指南的制定asa 指定 11 名麻醉医生组成特别小组检索文献，评价文献调查 asa 小组成员及顾问专家的意见给出“推荐意见” 证据等级产科麻醉的定义对自然分娩及助产、剖宫产、残留胎盘清除以及产后输卵管结扎手术的麻醉和镇痛管理关注热点一、围麻醉期评估和准备1. 病史和体检 history and physical examination 某些患者或临床表现（如：先兆子痫、溶血、肝酶升高、低血小板综合征、肥胖和糖尿病 ）可能与产

5、科并发症有关（b2/b3-h） 推荐意见： 1） 麻醉前有针对性的问诊和查体2 ）计划行椎管内麻醉，必须检查背部 3 ）发现明显的麻醉或产科危险因素，麻醉医生与产科医生应及时沟通4 ）医院应建立沟通体系，必要时麻醉科、产科、及其他科室可进行迅速、有效的沟通2. 分娩期血小板计数intrapartum platelet count 无合并症的产妇常规plt计数与麻醉相关并发症 （无证据 ） plt 计数和 fbg 水平与产后出血有关（b2） plt 计数有助于诊断妊娠高血压相关疾病，如先兆子痫、溶血、肝酶升高、 低血小板综合征等 （b3/4） 推荐意见： 1 ） 麻醉医生应根据孕妇的具体情况决定

6、是否复查 plt 计数2 ） 健康孕妇无需常规复查 plt 计数点评：产妇在孕期会检查多次血常规，不能小看这项检查，它往往能够揭示围产期的重要变化，如胎盘早剥的产妇，大量出血可能导致凝血功能和血小板计数发生明显变化。 3. 血型和筛查blood type and screen常规筛查血型与麻醉相关并发症 （无证据 ） 健康产妇常规交叉配血（无证据） 推荐意见： 1 ） 对于自然分娩或剖腹产的健康孕妇，不需要常规交叉配血2 ）根据孕妇病史、预计的出血量和当地医疗规范决定是否筛查血型和交叉配血3 ）前置胎盘、子宫手术史 4. 围麻醉期胎心监测perianesthetic recording of

7、fetal heart rate patterns椎管内阻滞后， 胎心类型可能改变（b3/b4）推荐意见：1 ）进行椎管内阻滞前、后，均由专业人员进行胎心监护2 ） 椎管内麻醉操作期间， 连续胎心监护没必要、 不现实 二、预防误吸清亮液体clear liquids 关于“禁食清亮液体的时间与分娩期间呕吐/反流、误吸风险的关系”证据不足推荐意见： 1 ）允许无合并症的孕妇在分娩期间饮用清亮液体2 ）拟行择期剖腹产的无合并症孕妇需禁食清亮液体2 小时 3 ）清亮液体包括：水、无果肉的果汁、碳酸饮料、黑咖啡和体饮4 ）摄入液体内的固体成分比液体量更重要5 ） 有误吸风险（如：病态肥胖、糖尿病、困难气

8、道）或可能改剖腹产的孕妇， 应更加严格 2. 固体食物solids 产妇禁食固体食物多久是安全的？（证据不足 ）推荐意见： 1 ）拟行择期剖腹产或产后输卵管结扎的孕妇应禁食固体食物 6-8 小时2 ）有误吸风险（如：病态肥胖、糖尿病和困难气道） 或可能改剖腹产手术的孕妇，应延长禁食时间 3 ） 分娩期间， 孕妇应避免摄入固体食物 3.抑酸药、 h2 受体拮抗剂和胃复安antacids 、 h2-receptor antagonistsandmetoclopramide非颗粒抑酸药物 （柠檬酸钠和碳酸氢钠）、h2受体拮抗剂可提高产妇的胃内ph值（a 2-b）;但能否减少胃内容物不明确 （a2-e

9、） 胃复安可减少围产期恶心、 呕吐 (a2-b) 胃内酸度降低与误吸发生率、误吸后死亡率(无证据)推荐意见： 1 )手术(剖腹产或产后输卵管结扎)前，应考虑给予非颗粒抑酸药、 h2受体拮抗剂和/或胃复安三、自然分娩和助产的麻醉管理1. 神经阻滞的时机与分娩结局timing of neurxial analgesia and outcome oflabor早期 ( 宫口与晚期(宫口4/5cm) 开始硬膜外镇痛，自然分娩、器械助产和剖腹产的比例无差异(a1-e) 宫口=2cm 为分界， 结果类似 (a3-e)推荐意见： 1 )尽量为分娩早期的产妇提供神经阻滞镇痛2 )提供神经阻滞镇痛的时机应个体化

10、，而不是根据宫口扩张程度3 ) 消除患者关于“神经阻滞是否会增加剖宫产几率”的疑虑点评： 3cm 曾被认为是第一产程潜伏期与活跃期的分界点，第一年以 3cm 为界限， 2. 神经阻滞与剖宫产后的阴道分娩尝试neuraxial analgesia and trial of labor afterprior cesarean delivery对有剖宫产史的产妇进行硬膜外分娩镇痛，分娩方式、时长和不良事件均无差异(b1-e) 推荐意见： 1)有剖宫产史的产妇尝试阴道分娩，可提供神经阻滞镇痛2 )应考虑提前放置硬膜外导管，用于随后的分娩镇痛或剖腹产点评：通常不鼓励有剖腹产史的孕妇进行阴道试产。对于试产

11、孕妇，应该考虑并且鼓励提前放置硬膜外管提前，是指临床开始而尚未疼痛时，以防试产可能遇到困难，需要镇痛或紧急剖腹产。3. 复杂产妇提前置管early insertion of a neuraxial catheter forcomplicated parturients对于复杂产妇， 提前置管能否改善母亲/新生儿预后，证据不足推荐意见： 1)复杂产妇是指： 有产科 (如： 双胎、 先兆子痫 )或麻醉指证(如：困难气道、 肥胖 ) 的产妇2)这类患者，应考虑提前置管，减少随后的 ga 需求3) “提前”：临产启动或患者要求分娩镇痛点评：关于复杂产妇和上面提到的有剖宫产手术阴道试产的患者，都推荐提前

12、置管。那么，哪些人应该提前？什么时间叫提前？指南回答了这两个问题。个人看法是，应考虑产科指征和麻醉指征：前者包括可能产程较长、改紧急剖腹产可能性大；如：双胎、先前剖腹产史、先兆子痫，后者包括椎管内操作困难、插管困难；如：强制性脊柱炎、病态肥胖、困难气道等。并且考虑到分娩镇痛的推广普及，对于有要求的孕妇也可提前置管。 4. 镇痛/麻醉技术analgesia/anesthetic techniques(1). 连续硬膜外镇痛continous infusion epidural analgesia相比单次 iv 阿片类 (a2-b) 或肌注阿片类(a3-b), cie 局麻药改善镇痛质量、提高满意

13、度; 但分娩时程和分娩方式(a3-e)cie vs 单次鞘内注射阿片类，分娩时程和分娩方式 (b1-e)推荐意见： 1)连续硬膜外镇痛可用于分娩和助产过程2)选择连续硬膜外镇痛时，加入阿片类药物可减少局麻药的浓度，改善镇痛质量和减少运动阻滞(2). 镇痛药的浓度analgesic concentrationsvs 单纯局麻药，相同浓度局麻药 +阿片类药物可改善镇痛效果 (a1-b) ；自然分娩率、 低血压和瘙痒发生率， 以及 1 分钟 apgar 评分无差异 (a1-e)低浓度局麻药+ 阿片类vs 高浓度局麻药， 镇痛效果和分娩时程无差异(a2-e); 自然分娩率和 apgar评分无差异(a1

14、-e); 低浓度局麻药+ 阿片类组的运动阻滞发生率较低 (a1-b) 推荐意见： 1)使用低浓度局麻药+阿片类，尽量减少运动阻滞 (3). 单次鞘内注射阿片类+/-局麻药 single-injection spinal opioinds with orwithout local anesthetics相比 iv 阿片类，单次鞘内注射阿片类的镇痛时间较长(a1-b) ； 关于分娩时程、 分娩方式以及恶心/呕吐、瘙痒等无差异(b1-e)推荐意见： 1)如果预计能短时间内成功分娩， 可以考虑单次鞘内注射阿片类+/-局麻药2)如果预计分娩时程较长， 或可能改剖腹产， 最好选择置管3)加用局麻药可延长镇

15、痛时间、改善镇痛质量 (4). 笔尖式腰麻相比切割针pencil-point spinal needles式腰麻针，选择笔尖式腰麻针可降低术后头痛发生率 (a1-b)推荐意见： 1)使用笔尖式腰麻针，尽量降低穿破硬膜后头痛的发生率(5). 腰-硬联合镇痛cse analgesia 相比单纯硬膜外镇痛，cse 技术可改善镇痛质量，缩短起效时间 (a2-b); 但分娩方式、 低血压和瘙痒发生率以及1 分钟 apgar 评分无差异(a1-e)cse 增加运动阻滞的发生率(a1-h)推荐意见：1) 预计分娩时程较长，或者可能改剖腹产，应考虑置管，而不是单次鞘内注射2)对于需要快速有效镇痛的患者，可考虑

16、 cse 技术(6). 病人自控式硬膜外镇痛patient-controlled epidural analgesia相比 cie ， pcea 可减少总药量(a1-b) ；关于分娩方式、分娩时程、运动阻滞和1-及 5-min apgar 评分存无差异(a1-e)相比无背景输注， pcea+ 背景输注的镇痛效果更佳(a1-b);分娩方式和运动阻滞发生率存无差异(a1-e)推荐意见： 1 ) pcea 可提供灵活、有效的分娩镇痛2 )与恒速 cie 相比， pcea 效果更佳，且减少局麻药用量 3 ) pcea+ 背景输注可能是更加的选择 5. 小结overview of anesthetic

17、care for labor and delivery1 )不是所有产妇都需要分娩镇痛，但产妇的要求是充分理由2 )分娩镇痛技术很多，根据患者情况、产程和现实条件选择 3 ） ? 椎管内阻滞的目标是：尽量充分镇痛、减少运动阻滞4 ）选择椎管内阻滞，必须具有处理相关并发症 （低血压、局麻药中毒、全脊麻） 的条件5 ）加用阿片类， 应具有治疗瘙痒、 恶心/呕吐和呼吸抑制的条件6）不管选择哪种技术，都必须有足够口径的静脉通路安全永远是第一位 四、残留胎盘的清除1. 麻醉技术anesthetic techniques 无证据表明哪种麻醉技术最佳 推荐意见： 1 ）如果已有硬膜外导管，且患者循环稳定，考

18、虑硬膜外麻醉 2 ）实施椎管内麻醉前，必须确定循环稳定3 ）预防误吸：慎用镇静/镇痛药物，呼吸抑制和误吸4 ）如果产妇大出血、循环不稳定，首选气管插管 ga 2. 使用硝酸甘油松弛子宫nitroglycerin for uterine relaxation 硝酸甘油 vs 安慰剂，残留胎盘清除成功率结果不一致（a2-e） iv 或舌下硝酸甘油，成功松弛子宫和清除残留胎盘（b3/b4）推荐建议： 1 ）使用硝酸甘油松弛子宫，可避免气管插管 ga2 ）小剂量开始，逐渐增加剂量，直到子宫松弛3 ）注意低血压五、剖腹产的麻醉管理1. 仪器、设备和人员equipment 、 facilities and

19、 supportpersonnel产房配备与手术室相当的仪器、设备和人员的益处（证据不足 ）推荐意见： 1 ）产房应配备与手术室相当的仪器、设备和人员2 )产房具备处理相关并发症的条件，如：插管失败、麻醉不全、低血压、呼吸抑制、局麻药中毒、呕吐等 3 ) 有条件进行椎管内阻滞/ga 后管理(仪器、人员 )2. 全麻、硬膜外、腰麻or 腰硬联合麻醉general 、 epidural 、 spinal or cse anesthesia 1 ) 相比ga,硬膜外组的1-和5-min apgar评分较高(a2-b);脐 动脉 ph 值无差异 (a2-e)2) ga vs 腰麻， 1-和 5-min

20、apgar 评分、 脐动脉血 ph 值无差异 (a1-e)3 ) 腰麻 vs硬膜外，诱导-娩出时间、低血压、脐动脉ph 值和 apgar评分均无差异(a2-e)4 ) cse vs 硬膜外，低血压和1-min apgar 评分均无差异(a2-e)5 ) cse vs 腰麻，娩出时间、手术时间、低血压和 1-及 5-min apgar 评分均无 差异 (a2-e) 点评： 除了硬膜外vs 全麻， 还比较了新生儿评分、分娩过程、低血压等，但是并无全麻vs 其他麻醉的其他并发症，比如反流误吸、肺炎、住院时间、全因死亡率等的比 较。 推荐意见： 1 ) 选择麻醉方式应当个体化 2 ) 选择依据包括：麻

21、醉、产科、胎儿条件 (择期 or 急诊)、患者偏好、麻醉医生的判断3 )选择任何麻醉方式，均应留置尿管至分娩结束4 )对于大部分患者，椎管内阻滞优于 ga 5 ) 如果选择腰麻， 应使用笔尖式腰麻针 6)对于紧急剖腹产，如果已有硬膜外导管，首选硬膜外麻醉？7) 某些情况下， 首选 ga ， 如 : 明显的胎心减慢、 子宫破裂、大出血和严重的胎盘早剥因为现实可能很复杂，指南只是给出原则：随着分娩镇痛例数的增多，我们会遇到越来越多的分娩失败改紧急剖腹产的患者，如已有硬膜外导管，原则上首选硬膜外麻醉可以概括的，但还应从置管的时间、效果等多方面考虑。 3. 预补液 or 同期补液iv fluid pr

22、eloading or coloading 补液vs 不补液，产妇低血压的发生率， 结果不一致(a2-e) 预补液 vs 同期补液，产妇低血压的发生率结果不一致(a2-e)推荐意见：1 ) 预补液可能降低腰麻后低血压的发生率2) 强调：不应单纯因为补液推迟麻醉 4. 麻黄碱 or 去氧肾上腺素ephedrine or phenylephrine 相比安慰剂， iv 麻黄碱可降低产妇低血压的发生率(a1-b) 肌注麻黄碱vs 安慰剂，产妇低血压发生率存在争议(a2-e) 相比安慰剂，大剂量的去氧肾可降低产妇低血压发生率(a2-b) ，小剂量的去氧肾则存在争议(a2-e) 相比麻黄碱，持续输注去氧

23、肾可降低低血压的发生率(a1-b) 相比麻黄碱，去氧肾组的脐动脉 ph 值较高 推荐意见： 1)可使用 iv 麻黄碱或去氧肾治疗椎管阻滞导致的低血压2) 除非产妇合并心动过缓，应首选去氧肾5 . 椎管内阿片类用于术后镇痛ephedrine or phenylephrine 相比 iv 或肌注阿片类，硬膜外阿片类可改善术后疼痛 (a2-b); 恶心 /呕吐和瘙痒发生率存在争议(a1-e) 相比 pcia ， pcea 可改善术后镇痛（a2-b）; 恶心 / 呕吐、 瘙痒和镇静结果存在争议 （a2-e） 推荐意见：1）剖腹产术后给予镇痛2）椎管内阿片类优于肌注或 iv 给药六、产后输卵管结扎ga vs 椎管内，证据不足输卵管结扎时机对母亲的影响，证据不足推荐意见： 1） 患者术前应禁食固体食物 6-8 小时2）