哮喘病人麻醉

1、围术期哮喘的围术期哮喘的 预防与治疗预防与治疗 1 主要内容主要内容 v相关病理生理基础相关病理生理基础 v麻醉前评估及准备麻醉前评估及准备 v麻醉手术期间支气管痉挛的诱因麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 v麻醉方法和药物选择麻醉方法和药物选择 v围术期支气管痉挛的防治围术期支气管痉挛的防治 2 u 气道反应性增高人群：气道反应性增高人群： 支气管哮喘病史支气管哮喘病史 慢性支气管炎、肺气肿慢性支气管炎、肺气肿 过敏性鼻炎过敏性鼻炎 上或下呼吸道感染等上或下呼吸道感染等 3 v气道反应性（气道反应性（airway responsivenessairway responsiveness）：生物性）：

2、生物性 刺激、物理刺激、化学气体刺激的收缩反应刺激、物理刺激、化学气体刺激的收缩反应 v反应强度反应强度随刺激物的特性、刺激物的作用时间随刺激物的特性、刺激物的作用时间 以及受刺激个体对刺激的敏感性而变化以及受刺激个体对刺激的敏感性而变化 v气道高反应性（气道高反应性（airway hyperresponsivenessairway hyperresponsiveness， AHR)AHR)：气管、支气管敏感状态异常增高，对于在：气管、支气管敏感状态异常增高，对于在 正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，表正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，表 现出过强或现出过强或/ /和过早出现的反应

3、和过早出现的反应 4 气道平滑肌张力的调节气道平滑肌张力的调节 v迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M M受体受体 激动，引起平滑肌收缩激动，引起平滑肌收缩 v交感神经：交感神经： 2 2受体激动，使平滑肌松弛受体激动，使平滑肌松弛 受体激动，使平滑肌收缩受体激动，使平滑肌收缩 v1 1受体：其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿受体：其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿 5 气道平滑肌的调节的气道平滑肌的调节的神经受体机制神经受体机制 v受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷(c-AMP)(c-AMP)含量含量 增高，导致支气管平滑肌松弛，并拮抗其它收缩

4、增高，导致支气管平滑肌松弛，并拮抗其它收缩 物质的作用物质的作用 v受体和受体和受体与相应的激活剂结合，分别通过受体与相应的激活剂结合，分别通过 降低降低c-AMPc-AMP水平和升高环磷酸鸟苷水平和升高环磷酸鸟苷(c-GMP)(c-GMP)含量，含量， 使支气管平滑肌痉挛使支气管平滑肌痉挛 v1 1受体则接受肥大细胞释放的组织胺，使支气管受体则接受肥大细胞释放的组织胺，使支气管 痉挛和水肿痉挛和水肿 6 神经受体调节机制进展神经受体调节机制进展 v2 2受体的基因已被克隆和序列化受体的基因已被克隆和序列化 v目前已证实，人类目前已证实，人类2 2受体基本结构中存在受体基本结构中存在 的遗传多

5、态性的遗传多态性(genetic polymorphism)(genetic polymorphism) v不仅能引起不仅能引起2 2受体表型功能的改变，而且受体表型功能的改变，而且 影响支气管痉挛的发生及对治疗的反应影响支气管痉挛的发生及对治疗的反应 7 主要内容主要内容 v相关病理生理基础相关病理生理基础 v麻醉前评估及准备麻醉前评估及准备 v麻醉手术期间支气管痉挛的诱因麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 v麻醉方法和药物选择麻醉方法和药物选择 v围术期支气管痉挛的防治围术期支气管痉挛的防治 8 气道高反应性人群（气道高反应性人群（1）-哮喘患者哮喘患者 v哮喘的本质是哮喘的本质是气道炎症气道炎

6、症：小支气管粘膜的水肿、以小支气管粘膜的水肿、以 嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润 v粘膜腺体的分泌功能亢进粘膜腺体的分泌功能亢进 v小支气管平滑肌收缩状态小支气管平滑肌收缩状态 v气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种 刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加、刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加、 v近两年有哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率近两年有哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率 明显升高，且时间越近，风险越高明显升高，且时间越近，风险越高 9 气道高反应性人群（气道高反应性人群（2）-慢阻肺患者慢阻肺患者

7、v气道非特异性慢性炎症气道非特异性慢性炎症-重度患者表现为气道重度患者表现为气道 平滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭平滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭 窄气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引窄气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引 起较严重的气道阻塞起较严重的气道阻塞 v轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障 消失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平消失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平 滑肌收缩滑肌收缩 10 气道高反应性人群（气道高反应性人群（3）-呼吸道感染呼吸道感染患者患者 v迷走神经释放乙酰胆碱，作用于气道平滑

8、肌和腺体迷走神经释放乙酰胆碱，作用于气道平滑肌和腺体 的的M3M3受体而产生相应的效应，同时，乙酰胆碱还作受体而产生相应的效应，同时，乙酰胆碱还作 用于突触前膜的用于突触前膜的M2M2受体，对乙酰胆碱的释放产生副受体，对乙酰胆碱的释放产生副 反馈作用反馈作用 v病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制M2M2受受 体的功能，使气道反应性增加体的功能，使气道反应性增加 v近期（近期（3-43-4周内）有气道病毒感染的患者理论上应周内）有气道病毒感染的患者理论上应 延期手术，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱延期手术，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱 导前

9、给予足量抗胆碱药物，如阿托品（导前给予足量抗胆碱药物，如阿托品（1-2mg1-2mg）或）或 胃长宁（胃长宁（1mg1mg） 11 气道高反应性人群（气道高反应性人群（4）-其他其他 v长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究 显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸 烟人群的烟人群的 5.65.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少 并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-7248-

10、72 小时以内）小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而，却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而， 术前患者的戒烟时间应至少在术前患者的戒烟时间应至少在3 3天以上天以上 v近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻 炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加 12 术前准备和治疗术前准备和治疗 v控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统 的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制 感染可显著降低气

11、道的反应性、降低术中支气管痉感染可显著降低气道的反应性、降低术中支气管痉 挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生 v充分时段的戒烟：充分时段的戒烟：3 3天天-1-1周以上时间的戒烟对降低周以上时间的戒烟对降低 气道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必气道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必 要的要的 v术前加强肺功能锻炼术前加强肺功能锻炼 13 术前准备和治疗术前准备和治疗-药物治疗药物治疗 v药物治疗药物治疗 目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性 途径：吸入疗法优于全身用药途径：吸入疗法优于全身用

12、药 v支气管扩张剂支气管扩张剂- -不逆转气道炎症和气道高反应性不逆转气道炎症和气道高反应性 仅用于缓解症状仅用于缓解症状 v抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药糖皮质激素是最强的抗炎药 14 -2-2受体激动剂受体激动剂 最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 溴化异丙托品溴化异丙托品 甲基黄嘌呤类甲基黄嘌呤类 最常用的安茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄毒最常用的安茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄毒 性大（尤其是老人和儿童），剂量难以掌握，退居性大（尤其是老人和儿童），剂量难以掌

13、握，退居3-43-4位位 糖皮质激素糖皮质激素 中重度发作、持续状态，早使用、高剂量、短疗程中重度发作、持续状态，早使用、高剂量、短疗程 持续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定持续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定 快速缓解类药物 15 控制类药物控制类药物 v吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强；药物吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强；药物 直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸 道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，全身性不良反应道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，全身性不良反应 较少较少 v吸入型长效吸

14、入型长效22受体激动剂（与激素合用）受体激动剂（与激素合用） 沙美特罗（沙美特罗（salmeterolsalmeterol），给药后），给药后30min30min起效，平喘作起效，平喘作 用维持用维持12h12h以上；以上； 福莫特罗（福莫特罗（formoterolformoterol）：经吸入装置给药，给药后）：经吸入装置给药，给药后 3 35min5min起效，平喘作用维持起效，平喘作用维持8 812h12h以上以上 吸入性糖皮质激素是全球哮喘防治创议（GINA）推荐的首选哮喘治疗药物 16 控制类药物控制类药物： v抗白三烯类药物：国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗白三烯类药物：国内应

15、用主要是半胱氨酰白三烯受体拮 抗剂，通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗剂，通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮 抗，抑制肥大细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎抗，抑制肥大细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎 作用，产生轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，并作用，产生轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，并 具有一定程度的抗炎作用具有一定程度的抗炎作用 v缓释茶碱：舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱具有抗炎缓释茶碱：舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱具有抗炎 和免疫调节作和免疫调节作 。口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，。口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳， 平喘作用可维持

16、平喘作用可维持121224h24h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。，尤适用于夜间哮喘症状的控制。 联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用 17 控制类药物控制类药物 v曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制 组胺和慢反应物质等介质的释放，是一种阻断过敏反应环组胺和慢反应物质等介质的释放，是一种阻断过敏反应环 节的药物。节的药物。 v色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用，色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用， 从而阻断组胺和慢反应物质等的释放从而阻断组胺和慢反应物质等

17、的释放 v酮替芬（酮替芬（KetotifenKetotifen）：是一种抗组胺和抗过敏的药物，可）：是一种抗组胺和抗过敏的药物，可 稳定肥大细胞，可以减少过敏性哮喘的发作次数，缩短哮稳定肥大细胞，可以减少过敏性哮喘的发作次数，缩短哮 喘持续时间。喘持续时间。 药物特点：均为预防性药物，不是扩张支气管的药品，药物特点：均为预防性药物，不是扩张支气管的药品， 因此它们不能缓解急性发作的哮喘症状因此它们不能缓解急性发作的哮喘症状 18 术前评估术前评估 v发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近 一次发作时间一次发作时间 v用药：品种、时间、是否用激素用药：品种、

18、时间、是否用激素 v近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期 支气管痉挛的主要危险因素）支气管痉挛的主要危险因素） v既往有无麻醉史、药物过敏史既往有无麻醉史、药物过敏史 v查体：双肺听诊查体：双肺听诊 v检查：胸片、肺功能、血气检查：胸片、肺功能、血气 19 术前评估术前评估 v无症状或症状缓解：如无症状或症状缓解：如2年内没有支气管痉挛症状，可不服年内没有支气管痉挛症状，可不服 用抗哮喘药用抗哮喘药 v哮喘处于活动期，哮喘处于活动期，2年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前 检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的

19、检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的 散播安排最适的手术时机，如果发生上呼吸道感染，手术散播安排最适的手术时机，如果发生上呼吸道感染，手术 应延期应延期4-6周周 v患者有哮喘症状：择期手术应延期患者有哮喘症状：择期手术应延期 v术前术前2年内有哮喘发作史的成人患者，推荐手术前给予全身年内有哮喘发作史的成人患者，推荐手术前给予全身 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗3天（强的松天（强的松 1.0-1.5mg/kg po），术后），术后24h 停药停药 20 术前准备（术前准备（1） v戒烟戒烟 戒烟后戒烟后4周左右减少气道分泌，降低气道反周左右减少气道分泌，降低气道反 应性，增加纤毛运

20、动应性，增加纤毛运动 2个月提高粘膜纤毛排痰，减少痰量个月提高粘膜纤毛排痰，减少痰量 v抗生素预防感染抗生素预防感染 v物理治疗：充分排痰物理治疗：充分排痰 哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位 21 术前准备（术前准备（2） v预防性吸入色甘酸钠至手术前预防性吸入色甘酸钠至手术前 v解除支气管痉挛：全麻前解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用应用2兴奋剂气雾剂兴奋剂气雾剂(单独使用沙单独使用沙 丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与 激素联用，可最大限度降低气道痉

21、挛的发生激素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生) ) v用激素者用激素者 不能停药不能停药 入手术间前入手术间前,提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量应提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量应 用糖皮质激素用糖皮质激素 v消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹 22 主要内容主要内容 v相关病理生理基础相关病理生理基础 v麻醉前评估及准备麻醉前评估及准备 v麻醉手术期间支气管痉挛的诱因麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 v麻醉方法和药物选择麻醉方法和药物选择 v围术期支气管痉挛的防治围术期支气管痉挛的防治 23 支气管痉挛的诱因支气管痉挛的诱因 v气道刺激：特别是导管位置偏深

22、，刺激气管隆突气道刺激：特别是导管位置偏深，刺激气管隆突 部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱，部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱， 是支气管痉挛的重要诱发因素是支气管痉挛的重要诱发因素 v麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体 液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱 发痉挛的发作发痉挛的发作 24 支气管痉挛的诱因支气管痉挛的诱因 v分泌物等对气道的刺激分泌物等对气道的刺激 v手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的手手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的手 术，可引起反射性气道痉挛，术，

23、可引起反射性气道痉挛，胸部和腹部手术高胸部和腹部手术高 于其他部位于其他部位 v硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高 25 药物因素药物因素 v硫贲妥钠硫贲妥钠-交感抑制，副交感兴奋交感抑制，副交感兴奋 v吗啡、杜冷丁吗啡、杜冷丁-组胺释放组胺释放 v琥珀胆碱琥珀胆碱-组胺释放组胺释放 v阿曲库铵阿曲库铵-明显组胺释放明显组胺释放 v美维库铵美维库铵-组胺、白三烯释放组胺、白三烯释放 v新斯的明新斯的明-气道收缩气道收缩 v低分子右旋糖苷低分子右旋糖苷-激惹肥大细胞释放组织胺激惹肥大细胞释放组织胺 v-受体阻滞剂受体阻滞剂 26 主要内容主要内容 v相关病理生理基础

24、相关病理生理基础 v麻醉前评估及准备麻醉前评估及准备 v麻醉手术期间支气管痉挛的诱因麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 v麻醉方法和药物选择麻醉方法和药物选择 v围术期支气管痉挛的防治围术期支气管痉挛的防治 27 麻醉选择麻醉选择 v局麻仍是此类病人首选的麻醉方法局麻仍是此类病人首选的麻醉方法 v硬膜外硬膜外 l低位低位(平面低于平面低于T 6) ：可减少围术期呼吸道并发：可减少围术期呼吸道并发 症症 l高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞 胸交感神经，致使副交感神经相对占优胸交感神经，致使副交感神经相对占优 势，可能诱发支气管痉挛势，可能诱发支气管痉挛

25、28 麻醉选择麻醉选择 v全麻：全麻： l全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高 l气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率8-10%8-10% （上海（上海9797年统计数据为年统计数据为9.1-18.2%9.1-18.2%），而非插管全），而非插管全 麻的发生率为麻的发生率为2%2%与局麻手术哮喘发生率相同与局麻手术哮喘发生率相同 l若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉 挛挛 l有报道喉罩比气管导管更有利于降低呼吸道反应有报道喉罩比气管导管更有利于降低呼吸道反应 性，更适合哮喘病人的麻

26、醉性，更适合哮喘病人的麻醉 29 术前用药 v阿托品：有争议阿托品：有争议 l降低气道阻力、降低气道反应性降低气道阻力、降低气道反应性 l解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛 l使分泌物干燥，排出困难使分泌物干燥，排出困难 v杜冷丁：可用杜冷丁：可用/忌用忌用 组胺释放组胺释放 v吗啡：慎用吗啡：慎用/忌用忌用 l组胺释放组胺释放 l迷走神经兴奋，支气管平滑肌张力增加迷走神经兴奋，支气管平滑肌张力增加 v异丙嗪：镇静，抗组胺异丙嗪：镇静，抗组胺 30 全麻诱导原则 v平稳，达到足够深度平稳，达到足够深度 v抑制气道反射抑制气道反射 v避免机械性刺激诱发哮喘避免机

27、械性刺激诱发哮喘 v尽量避免组胺释放的药物尽量避免组胺释放的药物 31 静脉麻醉药 异丙酚：异丙酚： v确切的气道保护作用，确切的气道保护作用，1-2mg/kg，舒张气管平滑肌，舒张气管平滑肌 v临床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑临床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑 肌肌 ； v高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用；动物实验表明缓高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用；动物实验表明缓 解抗原诱发哮喘大鼠的气道痉挛，还可减少气道渗出解抗原诱发哮喘大鼠的气道痉挛，还可减少气道渗出 v特点特点-作用确切、可靠，起效迅速，可反复给药，作用确切、可靠，起效迅速，可反复给药， 抑制抑制 反

28、射性支气管痉挛，也可用于拔管期间气道痉挛的预防反射性支气管痉挛，也可用于拔管期间气道痉挛的预防 与处理与处理 v缺点：剂量过大循环抑制缺点：剂量过大循环抑制 32 静脉麻醉药 v硫喷妥钠：组胺释放，诱发支气管痉挛硫喷妥钠：组胺释放，诱发支气管痉挛 v依托咪酯：抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜置入依托咪酯：抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜置入 及气管插管刺激引起的支气管痉挛，及气管插管刺激引起的支气管痉挛，可能更适合循环功能可能更适合循环功能 不稳定患者不稳定患者 v氯胺酮：临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用，氯胺酮：临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用， 显著抑制气道反应性和

29、气道炎症，舒张各种刺激因素诱发显著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激因素诱发 的气道平滑肌收缩。的气道平滑肌收缩。 机制：兴奋交感神经，抑制迷走，大剂量直接舒张气管平机制：兴奋交感神经，抑制迷走，大剂量直接舒张气管平 滑肌：抑制电压依赖性钙通道、开放钾通道、增加滑肌：抑制电压依赖性钙通道、开放钾通道、增加cAMPcAMP浓浓 度度 快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依托咪酯快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依托咪酯 33 静脉用药 利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛 l 机制：直接作用于气道平滑肌，降机制：直接作用于气道平滑肌，降 低其对乙酰胆碱的

30、反应性低其对乙酰胆碱的反应性 l 诱导前，诱导前，1-1.5mg/kg，iv l 拔管前应用拔管前应用 34 麻醉维持药物 1.1.吸入麻醉药吸入麻醉药 v直接作用于气道，临床使用浓度范围就有直接扩直接作用于气道，临床使用浓度范围就有直接扩 张气道平滑肌的作用张气道平滑肌的作用 v作用机制：作用机制： 抑制电压依赖性钙通道抑制电压依赖性钙通道 “ “渗漏渗漏”降低肌浆网钙池中钙浓度降低肌浆网钙池中钙浓度 抑制气管平滑肌细胞对钙的敏感化抑制气管平滑肌细胞对钙的敏感化 促进气管平滑肌超极化促进气管平滑肌超极化 地氟醚氟烷异氟醚安氟醚七氟醚 35 麻醉维持用药（） v肌松药肌松药 琥珀胆碱：琥珀胆碱

31、：组胺释放组胺释放 阿曲库铵：阿曲库铵：组胺释放组胺释放 有研究发现在有研究发现在75s内静注阿曲库铵内静注阿曲库铵0.6mg/kg并不引起血并不引起血 浆中组胺增加，可能原因：组胺从肥大细胞缓慢释放，浆中组胺增加，可能原因：组胺从肥大细胞缓慢释放， 迅速被二胺氧化酶和组胺甲基转移酶所代谢，不会有迅速被二胺氧化酶和组胺甲基转移酶所代谢，不会有 血浆组胺浓度的上升；肥大细胞周围的阿曲库铵必须达血浆组胺浓度的上升；肥大细胞周围的阿曲库铵必须达 到一定浓度才能引起组胺释放，如缓慢静注，达不到此到一定浓度才能引起组胺释放，如缓慢静注，达不到此 临界浓度。临界浓度。 潘库溴铵、万可松、爱可松、哌库溴铵：

32、潘库溴铵、万可松、爱可松、哌库溴铵：极少组胺释放极少组胺释放 顺式阿曲库铵：顺式阿曲库铵：临床用药剂量无组胺释放作用，无明显临床用药剂量无组胺释放作用，无明显 血流动力学改变血流动力学改变 36 麻醉维持用药（） v吗啡：吗啡： 抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩 v芬太尼：芬太尼： 肌强直作用，使呼吸阻力增加肌强直作用，使呼吸阻力增加 无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性 文献报导：通过迷走神经介导支气管收缩，阿托品可部文献报导：通过迷走神经介导支气管收缩，阿托品可部 分逆转分逆转 v瑞芬：

33、瑞芬：无组胺释放无组胺释放 v舒芬：舒芬：无组胺释放无组胺释放 37 主要内容主要内容 v相关病理生理基础相关病理生理基础 v麻醉前评估及准备麻醉前评估及准备 v麻醉手术期间支气管痉挛的诱因麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 v麻醉方法和药物选择麻醉方法和药物选择 v围术期支气管痉挛的防治围术期支气管痉挛的防治 38 术中支气管痉挛的临床表现 听诊：听诊：双肺哮鸣音或呼吸音消失（沉默肺、寂静肺）双肺哮鸣音或呼吸音消失（沉默肺、寂静肺） 气道：气道：阻力增加，峰压升高，出现自身阻力增加，峰压升高，出现自身PEEP SpOSpO2 2: : 持续性下降持续性下降 PaCOPaCO2 2： ：升高而 升高

34、而ETCO2下降、波形改变下降、波形改变 麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物，肺 水肿、误吸、肺栓塞鉴别 39 麻醉期间气道痉挛的处理原则 去除诱发因素（导管位置、麻醉深度、暂停刺激操作） 辅助或控制呼吸 对于非插管患者或已拔除气管导管患者， 提高吸氧浓度、面罩加压给氧、必要时重新插管 对症支持治疗 纠正缺氧和二氧化碳蓄积，维持水、电解质 酸碱平衡等 支气管灌洗 目的去除刺激因素，但在急性期可能加重缺氧， 不建议常规采用 40 术中支气管痉挛的药物治疗（1） l选择性短效选择性短效 2 受体激动剂受体激动剂 l首选首选沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂 应用最广，每揿约应用

35、最广，每揿约100ug100ug，一般用量为，一般用量为2 2揿，吸入后揿，吸入后5- 5- 6min 6min起效，起效，30-60min30-60min达到最大作用，持续约达到最大作用，持续约3-4h3-4h 少有少有11受体兴奋心血管反应受体兴奋心血管反应 经气管导管给药大部分药物沉积在气管导管内壁，到经气管导管给药大部分药物沉积在气管导管内壁，到 达气道的剂量不足达气道的剂量不足1010，所以需要，所以需要5-105-10揿（揿（1515揿效果最揿效果最 好）好） 41 术中支气管痉挛的药物治疗（1） 肾上腺素：肾上腺素：年龄年龄40岁，注意增加心血管疾病风险岁，注意增加心血管疾病风险

36、 气管内给药：气管内给药： 静脉注射：首量静脉注射：首量 2-5ug/kg（0.1-0.2mg ) ，继之将，继之将 1mg稀释至稀释至250ml以以1-4ug/min静滴静滴 皮下注射：皮下注射：1：1000溶液溶液0.3-0.5ml，每，每20min 1 次，用次，用3次次 酚妥拉明：酚妥拉明：0.1mg/kg入入500ml液体中静滴液体中静滴 a-受体阻滞剂，增加平滑肌内受体阻滞剂，增加平滑肌内cAMP含量而致气含量而致气 道平滑肌松弛道平滑肌松弛 42 药物药物12 沙丁胺醇（舒喘灵）沙丁胺醇（舒喘灵） + 特布他林特布他林+ 沙美特罗沙美特罗(粉粉)+ 比托特罗比托特罗(片片)+ 肾

37、上腺素肾上腺素+ 异丙肾上腺素异丙肾上腺素+- 常用常用-受体激动剂及其效应受体激动剂及其效应 43 术中支气管痉挛的药物治疗（2） 肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素： l琥珀酸氢化可的松：琥珀酸氢化可的松：200mg 200mg 静注，维持剂量最初静注，维持剂量最初 24h24h可达可达400-800mg /400-800mg /天天 l甲基强的松龙：甲基强的松龙：40-80mg 40-80mg 静注，静注，1-21-2次次/ /天天; ; 如果更如果更 大剂量，最好每大剂量，最好每6h6h一次，连用一次，连用2-32-3天天 l地塞米松抗炎作用较强，但因血浆及组织中的地塞米松抗炎作用较强，但因血浆及组织中的 半衰期较长，对垂