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文档简介

1、 出院协议书模板 篇一:自动出院协议书*医院自 动 出 院 协 议 书本人系 性别 (住院号: ),医护人员已反复向我交代病情,根据目前情况,不能出院,需继续住院治疗。我已了解目前病情以及出院后可能发生的一切后果,但我们由于1经济困难;2顾虑其预后或其它的原因,坚决要求出院,在此我们郑重声明:出院后我所发生的一切后果由本人负责,与医院及医护人员无关。患者签字:年 月 日委托人签名:年 月 日医师签字:年 月 日篇二:自请出院协议书自请出院知情告知书患者姓名:年龄:性别:住院号:诊断为 现根据患者病情需继续住院治疗,但患者及家属强烈要求出院并愿意承担因此带来的一切后果,医务人员本着“救死扶伤,实

2、行革命人道主义”精神,经反复劝说无效,准予出院,并签字为凭。患者签名:日 期: 年 月 日家属签名:日 期: 年 月 日 时 分经治医生:日 期: 年 月 日 时 分篇三:自请出院协议书自请出院协议书患者 ,住院号 ,于200 年 月 日 时入院,现住我院脑外科 床,根据患者目前病情,经治医师认为尚需继续住院治疗,但患者 要求结束治疗出院,并愿意承担由于提前出院而可能引起的一切不良后果。签字为证:签字人: 与患者关系:医师签名:签字时间:200 年 月 日 时篇四:自请出院协议书患者:住院号:现住我院 科 床,根据患者目前病情,经治医师认为尚需继续住院治疗,但患者(家属)要求结束治疗出院,并愿意承担由于提前出院而可能引起的一切不良后果。签字为证:签 字 人:与患者关系:医师签名:签字时间: 年 月 日 时篇五:事故出院保证协议姓名20年11月30继续发放11月、12月、1月三个月休假工资并给予伍仟

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