加拿大高血压指南

1、加拿大高血压指南加拿大是全球高血压防治做得最好的国家之一,该国取得的卓越成绩 与每年更新推广高血压指南和高血压教育计划（CHEP ）密不可分。加拿 大成人高血压指南的内容包括14个临床中常见问题，涵盖了血压测量、 诊断、风险评估、预防与治疗、患者依从性等相关建议。该指南的特点是：更新快，将最新循证证据迅速转化指导临床实践； 更新内容显示清晰，方便阅读，易于掌握。每个问题内容的修订都经过3-6 位专家,再通过大约40名CHEP成员开会讨论,如果超过70%的成员投 票同意，指南获得更新或修订。2017加拿大高血压指南的修改要点本次指南更新所涉及的临床常见问题不多，包括肾血管性高血压的评 估，无强适

2、应证的成人高血压患者的治疗指征和成人抗高血压药物的选 择。CHEP专家委员在2015年就增加了诊室自动血压测量（AOBP ）的内 容。AOBP提高了测量的重复性,有益于排除白大衣性高血压；能够更好 地评估高血压靶器官损害。必须强调z AOBP测量的血压值比传统诊室手 测血压偏低（收缩压约低8-20 mmHg ,舒张压约低3-13 mmHg ）。 考虑到目前临床试验的证据主要来自传统的诊室血压测量,新指南提醒注 意：以后所有的降压治疗阈值和靶目标值均指诊室血压的非自动化测量 值。在成人抗高血压药物的选择方面，新指南认为，对于舒张期高血压和 收缩-舒张期高血压，嚷嗪型和嚷嗪样利尿剂都是初始和维持治

3、疗的选择, 若单药治疗更推荐长效的II塞嗪样利尿剂（级别B ）。新指南指出最初降压 治疗的选择应该是单药或单药组合（单片复方制剂）。关于联合用药，新 指南特别推荐ACE抑制剂与CCB组成的单片复方制剂（SPC，级别A ,支 持依据为ACCOMPLISH硏究证据）;也推荐ARB与CCB组成的SPC （级别B ）,利尿剂分别与ACE抑制剂或ARB组成的SPC （级别B ）。新指南在肾血管性高血压的评估方面增加了肌纤维发育不良 （fibromuscular dysplasia , FMD ）致肾动脉狭窄的诊治建议。FMD是 种少见的、特发性、节段性、非动脉粥样硬化的血管疾病，主要见于女 性特别是青年

4、女性。对于FMD相关的肾动脉狭窄引起高血压的患者,应 考虑血运重建（级别D）;对这类患者建议行肾动脉血管成形术；为避免 围手术期夹层的发生，除非有必要不推荐支架置入（级别D）。新指南还 推荐了 FMD相关肾动脉狭窄患者的手术指征。老年人降压治疗的惊人修改让人庾疑新指南启动治疗的血压阈值并没有变化，即：无大血管靶器官损伤或 其它心血管危险因素的患者，平均收缩压 160 mmHg或平均舒张压 100 mg ,应予降压治疗（推荐等级为A级）；对于平均舒张压 90 mmHg、平均收缩压 140 mmHg （ 140-160 mmHg 级别 B ; 160 mmHg级别A）,且存在大血管靶器官损伤或其它

5、心血管独立危险因素的 患者，应予降压治疗。最值得关注的变化在于不再将年龄和衰弱状态作为启动降压治疗的 依据。其修订依据来自HYVET研究的事后分析（BMC Med,2015,13:78） 和SPRINT硏究对75岁以上人群的分析结果（JAMA 2016;315:2673-82 ）,由此认为老年高血压患者受益于血压降低,而与 基础的衰弱无关。支撑加拿大新指南修改的HYVET亚组分析是一种事后的探索性分析, 有可能破坏预先设定的随机分组,引入偏倚导致假阳性率増高或使结论不 够客观。事后的亚组分析需要确证性研究进行确认，不宜贸然作出草率的 结论。SPRINT硏究虽然预设了 75岁以上的亚组但通过测量

6、步速和问卷, 大部分老年人的虚弱指数仅为0.2左右。衰弱（Frailty ）是老年人因多系统生理储备减少和失调，使机体脆弱 性增加、维持自稳能力降低的一种可识别的临床状态或综合征。65岁以上 老年人衰弱的患病率为7-49% , 80岁以上老年人可达20%。医生常由于 将注意力放在特定疾病而忽视了衰弱。在未识别衰弱的情况下进行常规的 医疗干预，对衰弱老年人可能会有风险和危害。必须指出，入选HYVET硏究的都是能够来门诊就医、生活能够基本 自理、不存在认知障碍的高龄老人,并且排除了虚弱或有严重临床意义并 存病者（例如，心肌梗死、脑卒中和糖尿病分别只占4.2%. 8.9%和6. 9% ）。由于入选严格，初期试验进程十分缓慢,我国参加硏究以后才加 快了进程,这是不少人都知道的基本事实。而SPRINT研究除了排除有卒 中病史、糖尿病、心力衰竭、大量蛋白尿、终末期肾病人群之外，也排除 了体位性低血压,这就限制了研究结果的适用范围。因此，HYVET和 SPRINT硏究的老年受试者只能够代表特定人群而不能代表所有的老年人 特别是虚弱人群。多种疾病并存、虚弱、丧失自理能力以及多重用药的流行率，在80 岁后大幅增加。对有如此复杂情况的老年患者的高血压管理，存在着许多 不确定性。由