急性ST段抬高型心肌梗死STEMI急诊PCI处理流程及并发症处理

1、急性ST段抬高型心肌梗死STEMI急诊PCI处理流程及并发症处理（全文）急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心血管疾病中最危急的情况之 ,实施有效的早期再灌注治疗（包括药物溶栓和介入治疗），挽救濒死 的心肌是STEMI治疗的关键，时间就是心肌，时间就是生命。为建立科 学的急性心脑血管疾病区域协同医疗救治体系，最大限度地缩短早期救治 时间，提高急性心脑血管疾病救治成功率,降低病死率、致残率，有效降 低疾病负担，现就提升急性心脑血管疾病医疗救治能力，在各级医院范围 内开展针对STEMI的急诊PCI手术具有重要意义。2014年ESC推荐1-5:对于12小时以内的STEMI患者或新发左 束支传导阻

2、滞的患者均应再灌注治疗（I /A） ; STEMI引起心源性休克 或急性左心衰发作，无论发病时间长短，均应急诊PCI治疗（I / B ）; 即使发病大于12小时,疼痛消失或心电图ST段回落，如果存在持续性缺 血的证据或出现恶性心律失常时仍应急诊PCI治疗（I / C ）；发病12 48小时内的患者应考虑急诊PCI再灌注治疗（na/B ） o对于没有条件 行直接PCI ,而首先进行溶栓治疗的推荐：所有溶栓患者均应在24小时 内转到能行PCI的中心（I / A ）;溶栓成功后24小时行冠脉造影，以 便行血运重建（I / A ）;溶栓失败后应紧急行补救性PCI（ I /A）;溶 栓成功稳定患者的最佳

3、造影时机为324小时（na/A） o对于急诊PCI ,我们的目标是：1 建立院内胸痛中心/绿色通道；2确 认/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）诊断；3及早启动早期再灌注 治疗和完善前期准备。其主要技术要点为：1 .完成交接”妥善记录保管救 护车送诊患者的院前急救信息；2.10分钟内完成首份心电图，尽快采血进 行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、 再灌注治疗；3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况, 避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联 抗血小板药物至阿司匹林300mgs氯毗格雷75-600mg或替格瑞洛 180m

4、g,具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；4吸氧、心电监护、药 物等其他对症急救处理,维持生命体征稳定;5.迅速评估早期再灌注治疗 的适应症和禁忌症,心内科会诊确定再灌注治疗方案；6.签署知情同意书， 键启动导管室，按照转运预案转运患者至导管室行急诊PCI治疗,或送 至重症监护室溶栓治疗；7.避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院 手续方面延误手术时机，手术及住院手续同时办理；8保守治疗患者送至 重症监护室。STEMI患者行急诊PCI术后最常见的并发症是无复流现象或慢血流， 主要指PCI时心外膜大冠状动脉血管已解除狭窄,但远端前向血流丧失（TIMI 0-1级，无复流）或明显减慢（TIMI 2级

5、，慢血流）导致心肌细 胞灌注不能维持的一种现象，与患者的临床情况、冠状动脉病变特点和介 入操作有关。临床试验提示每年PCI术后无复流慢血流的发生率约为 5%-25% 6-7,而无复流或慢血流会导致左室重构、恶性心律失常、心 功能下降、心源性休克、主要心血管不良事件、晚期重复住院率、病死率 增加7。因此,正确认识无复流和慢血流的发生机制及防治策略至关重 要。无复流、慢血流现象的发生是多种因素、多种机制共同参与的结果， 目前其发病机制还有待于更多的临床实验硏究和临床询证医学证实，已知 的可预测因素包括临床因素、血管病变因素、术者操作因素6。术前充 分抗栓治疗、降糖治疗、调脂治疗,有助于减少无复流发

6、生，及早开通血 管是预防无复流慢血流的有效手段8-10o STEMI血栓高负荷患者可考 虑使用血栓抽吸，有助于降低无复流慢血流的发生。对不稳定病变行PCI 时可考虑静脉注射替罗非班防治无复流(Ua , B);采用冠状动脉内使用 腺苜或硝普钠可治疗无复流(lib , B ) 11。而最关键是缩短胸痛发作到 手术开通血管时间，这样减少总缺血时间来减少无复流现象的发生12。另外心源性休克是STEMI的严重并发症。20世纪70年代国外文献报 道AMI患者心源性休克发生率可达20% ,死亡率为90%。NRMI注册研 究表明STEMI患者心源性休克发生率高于NSTEMI患者(8% vs. 2% ), 每年

7、有约50,000患者发生心源性休克。大规模临床观察(GUSTO-I)显 示：近20年来由于溶栓治疗的广泛开展和心肌梗死的急诊冠脉血管重建 的实施，心源性休克的发生率降低50%，然而心源性休克总体死亡率仍高 达60%。积极处理心源性休克也是STEMI急性期管理中的重要一坏。近年来，主动脉内球囊反搏术(IABP )在临床逐渐昔及应用，是心源 性休克救治的重要措施之一。2014年发表的CRISP-AMI硏究亚组分析 13，纳入36例大面积心梗且ST段恢复不良的患者，其中15例接受了 IABP ,21例接受保守治疗。6个月后，接受IABP治疗的患者无一例死亡, 而对照组有5例死亡(0 vs. 24%

8、, P = 0.046 ) z IABP组复合终点事件 (死亡、心源性休克、心衰)发生率也更低(7% vs. 33% , log-rank P =0.06 )。研究认为，AMI并发机械性缺损或严重左心功能不全引起心源性休克，经内科治疗无效时，可短期使用主动脉内气囊反搏术，辅助循环13 。而在目前为止最大规模的心源性休克治疗试验SHOCK II硏究中14 , IABP的使用未能降低心源性休克患者30天死亡率,无血压改善, 重症监护室治疗时间未减少,处方药用药时间或剂量无减少，器官灌注无 改善。另一方面，试验结果显示JABP未诱导并发症，证明IABP装置安 全14。虽然存在争议，我们认为对于大面积前壁心肌梗死合并心源性休 克，并有持续缺血的患者中，IABP的治疗是能够带来获益的。2014 ESC 指南指出AMI引起的心源性休克，如果冠状动脉病变适合PCI ,则建议急 诊PCI治疗（I / B ） , AMI引起的心源性休克,如果冠状动脉病变不适 合PCI ,则建议急诊CABG治疗（I / B ） , ACS患者出现心源性休克可 考虑短期机械辅助循坏（lib / C ），但不建议常规对心源性休克患者使用