《呼吸机相关性肺炎》PPT课件

1、2021-8-91 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 (Ventilator-associatedpneumonia， VAP) 2021-8-92 内容概要内容概要 u概念 u病原学 u危险因素 u发病机制 u诊断 u治疗 u预防 2021-8-93 概念概念 u气管插管或气管切开气管插管或气管切开 u机械通气机械通气48小时后小时后 u撤机拔管撤机拔管48小时内小时内 u新的肺实质感染新的肺实质感染 p医院获得性肺炎医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP) 中最重要的类型之一中最重要的类型之一 中华中华外科杂志外科杂志,2004,42:1519-15

2、21 2021-8-94Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97 VAP对预后的影响对预后的影响 2021-8-95 VAP病死率：病死率：24%76% ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165: 867-903 2021-8-96 病原学病原学 早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺 炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道 革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变 形杆菌和粘质沙雷杆菌) 晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌 所致，包括铜绿假单胞菌、产ESB

3、L的肺炎克雷伯 杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽 窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌 AmJRespirCritCareMed,2005,171:388416 2021-8-97 危险因素危险因素 ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903 2021-8-98 引起感染的病原菌是否为引起感染的病原菌是否为MDR 先前90天内接受过抗菌药物治疗； 本次住院5天以上； 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 存在卫生保健相关性肺炎危险因素： 最近90天内住院2天以上； 居住在护理之家或扩大护理 机构；

4、 家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； 30天内进行过慢性透 析治疗、家庭伤口护理； 家庭成员携带多药耐药菌 5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治 疗 AmJRespirCritCareMed,2005,171:388416 2021-8-99 发病机制发病机制 上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成 2021-8-910 诊诊断断 n判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危 险因素)、体格检查和X线胸片等 n明确感染的病原微生物 2021-8-911 诊断方法诊断方法 金标准：金标准： 组织病

5、理学有炎症反应组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准临床诊断标准(常用）常用） 临床肺部感染评分临床肺部感染评分(CPIS) 2021-8-912 临床诊断标准临床诊断标准 必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上： l发热 l白细胞升高或降低 l脓性痰 敏感性为69%，特异性为75% 2021-8-913 临床肺部感染评分临床肺部感染评分 (clinical pulmonary infection score，CPIS) 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸 片、氧合指数和半定量培养 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标

6、准 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 2021-8-914 简化的临床肺部感染评分简化的临床肺部感染评分 参数参数 数值数值 0121 体温，体温，36.5且且 38.4 38.5且且 38.9 39.0或或 36.0 血白细胞，血白细胞，mm-34000且且 11000 11000 气道分泌物气道分泌物少量少量中等中等大量大量脓性脓性 PaO2/FiO2，mmHg 240或存或存 在在ARDS 240且且 无无ARDS 胸片胸片无浸润影无浸润影弥漫性弥漫性(或斑或斑 片状片状)浸润

7、浸润 局灶性浸局灶性浸 润润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下) LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82 2021-8-915 微生物学诊断微生物学诊断 u细菌浓度 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 106 CFU/ml u痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细 胞不少于25个，上皮细胞不多于10个) u微生物学培养和药敏 2021-8-916 DepuydtPO,etal.CritCareMed2006;34:653659 SelectappropriateAB Survcillan

8、ceassistedvsStrictlyempirical 2021-8-917 新的诊断技术新的诊断技术 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可 溶性触发受体1(sTREM-1)浓度 血清前降钙素 C反应蛋白(CRP) 2021-8-918 治治疗疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药 2021-8-919 湿化的必要性湿化的必要性 上呼吸道具有加温加湿的作用上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显性失水呼吸道不显性失水250ml/24h 注: 绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度-在特定温度

9、下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时 应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%) 2021-8-920 人工气道对呼吸道湿化的影响人工气道对呼吸道湿化的影响 p粘膜纤毛运动受损粘膜纤毛运动受损-粘液潴留粘液潴留-痰痂痰痂-气气 道梗阻道梗阻-肺不张肺不张 p 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 p 肺部感染肺部感染 合适的温度和湿度非常重要！合适的温度和湿度非常重要！ 2021-8-921 痰液的引流痰液的引流 吸痰 体位引流 2021-8-922 治治疗疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药 降

10、阶梯治疗降阶梯治疗 2021-8-923 初始经验性抗菌药物的选择初始经验性抗菌药物的选择 u结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类 及既往抗菌药物应用情况及既往抗菌药物应用情况 u患者的年龄、肝肾功能患者的年龄、肝肾功能 u本科室、地区病原菌及耐药情况本科室、地区病原菌及耐药情况 u药代和药效学药代和药效学 u借鉴借鉴2005年年ATS/IDSA关于关于HAP/VAP指南指南 2021-8-924 初始抗菌药物经验性治疗：不伴有初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染病原体感染 高危因素的高危因素的HAP和和VAP患者患者 可能存在的病原体

11、：可能存在的病原体： 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄甲氧西林敏感的金黄色葡萄 球菌球菌 抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道G 杆菌 杆菌 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 推荐抗生素推荐抗生素 头孢曲松头孢曲松 或或 左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星 或环丙沙星或环丙沙星 或或 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或 厄他培南厄他培南 AmJRespirCritCareMed,2005,171:388416 2021-8-925 初始抗菌药物经验性治疗：伴有初始抗菌药物经验

12、性治疗：伴有MDR病原体感染高病原体感染高 危因素的迟发性危因素的迟发性HAP、VAP和和HCAP患者患者 可能存在的病原体：可能存在的病原体： MDR病原体病原体 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 抗生素联合治疗抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 或或 抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类 或或 -内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类抗假单胞菌氟喹诺酮类 或或 氨基糖甙类氨基糖甙类 利奈唑胺利奈唑胺或万古霉素或替考拉宁或万古霉素或替考拉宁 2021-8-

13、926 晚发或晚发或MDRHAP、VAP、HCAP最初经验性最初经验性 抗生素静脉给药剂量抗生素静脉给药剂量 抗生素抗生素剂量剂量抗生素抗生素剂量剂量 抗抗PA头孢类头孢类氨基糖苷类氨基糖苷类 Cef1.0-2.0q8-12hGM7mg/kgd 头孢他啶头孢他啶2.0q8hTBM7mg/kgd 碳青霉烯碳青霉烯AMK20mg/kgd IMP0.5q6h或或1.0q8h抗抗PA-FQS MEP1.0q8hLVF750mgqd CIP400mgq8h -L/ -LAI万古霉素万古霉素15mg/kgq12h Cef/Sul2q8h PiP/Taz4.5q6h利奈唑胺利奈唑胺600mgq12h AmJ

14、RespirCritCareMed,2005,171:388416 2021-8-927 治疗治疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药和减少细菌耐药 2021-8-928 避免抗菌药物过量避免抗菌药物过量 确定不是感染：停用抗菌药物确定不是感染：停用抗菌药物 致病菌明确，感染控制：致病菌明确，感染控制： 广谱抗菌药物广谱抗菌药物 窄谱窄谱 抗菌药物联合抗菌药物联合 单用单用 疗程疗程 2021-8-929 CPIS在在VAP诊治中的应用诊治中的应用 p肺部浸润采取不合适的抗菌肺部浸润采取

15、不合适的抗菌 药物治疗非常常见药物治疗非常常见 p限制抗菌药物的过度使用限制抗菌药物的过度使用 p排除标准排除标准: 艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞 减少、减少、小于小于18岁的患者岁的患者、外科预、外科预 防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏 Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511 2021-8-930 CPIS在在VAP诊治中的应用诊治中的应用 结果结果 CPIS组组 （n39) 常规组常规组 （n42） P值值 抗菌药物抗菌药物3d28%97%0.0001 抗菌药物天数抗菌药物天数3.09

16、.80.0001 平均抗菌药物花费平均抗菌药物花费$259$6400.0001 耐药耐药/二重感染二重感染14380.017 ICU住院天数住院天数9.414.70.04 30天病死率天病死率13%31%0.06 Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511 2021-8-931 BALF培养阴性能否停用抗生素培养阴性能否停用抗生素 n 101例临床诊断VAP，BALF培养阴性 CPIS 6.3 0.7(4-9) 77.2%双肺浸润影 临床诊断VAP前机械通气时间: (2.9 1.9)天 n 停用抗生素标准： 确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺

17、栓塞 临床症状改善，提示感染控制(低CPIS) 体温 WBC250 mmHg Kollefetal.Chest2005,128:2706 2021-8-932 BALF培养阴性能否停用抗生素培养阴性能否停用抗生素 lCPIS不高，不高，BALF培养阴性培养阴性,停用抗生素停用抗生素, l病死率无明显差异病死率无明显差异 l可在可在72小时内停用抗菌药物！小时内停用抗菌药物！ Kollefetal.Chest2005,128:2706 2021-8-933 VAP：8天疗程是否可行？天疗程是否可行？ p目的目的： 明确对于微生物证实的明确对于微生物证实的VAP患者患者8天抗菌药物疗程相对天抗菌药

18、物疗程相对 于于15天而言是否同样有效？天而言是否同样有效？ p设计设计： 前瞻性随机多中心双盲临床研究前瞻性随机多中心双盲临床研究 p分组分组： 51法国法国ICU，401VAP患者患者(定量培养）定量培养） 197患者患者-8天疗程天疗程 204患者患者-15天疗程天疗程 Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98 2021-8-934 VAP：8天疗程是否可行？天疗程是否可行？ 8天疗程组天疗程组15天疗程组天疗程组P 28天病死率天病死率18.8%17.2%0.05 复发感染率复发感染率28.9%26.0%0.05 无抗菌药物天数无抗菌药物天数13.18.70.0

19、01 多药耐药菌出现率多药耐药菌出现率42.1%62.0%0.04 非发酵菌治疗失败率非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06 Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98 2021-8-935 哪些哪些VAP患者不适合患者不适合8天疗程？天疗程？ 免疫缺陷患者免疫缺陷患者 起始抗菌药物治疗无效者起始抗菌药物治疗无效者 多药耐药菌感染者多药耐药菌感染者 复发风险高患者复发风险高患者 2021-8-936 Day1 留取微生物标本留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物开始经验性应用抗菌药物 (覆盖所有可能的病原体覆盖所有可能的病原体) Day13 临床评估临床评估(简化

20、简化CPIS)临床症状改善临床症状改善 Day3 微生物检查结果微生物检查结果 微生物培养阴性微生物培养阴性 简化简化CPIS5 停用抗生素停用抗生素 微生物培养阳性（非微生物培养阳性（非MDR) 降阶梯治疗降阶梯治疗 广谱窄谱广谱窄谱 联合单用联合单用 疗程疗程78天天 微生物培养阳性（微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药物必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗尽可能降阶梯治疗 疗程疗程1015天天 注意单位隔离注意单位隔离 VAP的抗菌药物治疗方案的抗菌药物治疗方案 Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98Kollefetal.Chest2005, 128:2706 2021-8-937 内容概要内容概要 u概念 u病原学 u危险因素 u发病机制 u诊断 u治疗 u预防 2021-8-938 VAP的非抗生素防治策略的非抗生素防治策略 p一般性措施：包括手部清洁手部清洁，戴手套和穿隔离衣， 洗必泰