地铁运营事故案例

1、一、运营事故案例案例一：“ 9.22 ”西单电梯事故发生时间： 2011年9月22日 18时11分发生地点：三西单站站台 3 号电梯事故类型：违章违纪事故影响：导致乘客在电梯上头部拥堵、挤伤事故经过2011年9月 22日 11时 55分，西单站带班值班站长在站台巡视时发现西单站站台3号电梯故障，有异响，立即停梯，关闭电梯上下围栏，并挂故障牌；同时报机电人员维修，写报修记录。12时 00分机电第二项目部电梯维修中心主任唐某某、维修员南某某接到西单站客运人员报修电话，于12时 20分到达西单站。机电维修人员到达现场后，根据车站工作人员的描述，对地铁故障情况进行检查，发现在电梯 头部疏齿板处有 3

2、个小锣钉，进行了清除处理，开启扶梯试运转，看到扶梯运转正常，便向车站工作人 员报告修复完成。 此时机电工作人员在未打开该电梯上方护栏门的情况下， 打开了该电梯下方的护栏门， 且该电梯处于运行状态。 恰好有列车进站，乘客乘坐 3#扶梯， 由于该扶梯上头部护拦门未完全打开，形 成拥堵，发生乘客挤伤。事故原因分析经过对现场勘查、现场人员问询，并查看录像，调查判断，得出结论如下：（一）事故发生直接原因：电梯上头部护栏门没有打开是造成乘客拥堵、挤伤的直接原因。（二）间接原因：机电维修人员对扶梯故障处理后，没有按照电梯维修规定进行全面运转检查，也没有 按照电梯运行规定与客运人员进行交接；同时也反应出机电公

3、司在人员管理、安全教育方面存在缺失以 及维修规章制度执行不到位等问题。整改措施1. 进一步加强全体员工教育培训力度，尤其对相关规章制度的掌握和执行落实。2. 加强运营分公司与设备分公司故障处理应急演练， 优化并做好应急处置工作， 提高现场应急处置水平。3. 立即对各线扶梯进出口护拦进行全面检查，统计汇总单向门位置数量，制定双向开启方案后，全面进 行整改。4. 将所有运行扶梯护拦门置于开启状态，进行临时邦固。5. 将此次事件制作成案例，对全员进行一次教育，在全公司范围开展“举一反三查隐患”活动。案例二：“ 1.17 ”5号线列车救援发生时间： 2013年1月17日 7时53分发生地点：北苑路北站

4、事故类型：列车救援事故定性： B 类一般事故事故影响：造成停运 20列，到晚 5分以上 34列，中途清人折返 5 列，通过 1列，加开临客 1 列，调表 43 个。事故经过2013年1月17日，2033次TP401车担当运营任务。列车运行至北苑路北站 TMS显示时间7时53分， 距离停车标约30厘米时，起紧急制动。司机试验RM模式、EUM莫式推牵引，均显示EB紧急制动不缓解。 断开ATP保险1、2, ATO保险5秒后闭合。再次试验 RM莫式、EUM莫式仍显示EB紧急制动不缓解。7时54分，与行调联系说明情况，处理故障，同时打开车门让乘客乘降。7时55分，司机接行调预清人命令。接到预令后司机先查

5、看紧急按钮、查看风压表均显示正常。使用ATP切除仍不缓解，牵引制动控制保险断开后重新闭合仍不缓解。闭合ESS闸刀试验，仍显示EB紧急制动不缓解。闭合关门旁路、常用制动不缓解保险、开门旁路、带铅封闸刀破铅封后试验故障依然存在。7时58分TP401车2033次司机接行调命令TP401车在北苑路北站清人。司机向行调请求救援。清人完 毕后司机关闭车门， 8时将头尾开关打到“尾”位，跑到尾车将头尾开关打到“头”位，进行尾车牵引 制动试验，尾车试验正常。8时11分，2034次司机使用电台联系不到行调， 立即给行调打电话， 接调度命令在北苑与 2033次连挂， 2034 次北苑清人。北苑路北站至天北回太段，

6、车次为 2701。复诵调度命令无误后 2034次司机向乘客做 好相应广播，使用风闸，建立 RM模式，以3km/h速度进行连挂并进行了试拉。同时，2033次司机返回头车，与救援列车司机联系，通知改按站间自动闭塞，对标停车后清人。救援车司机听从被救援车司机 指挥按信号、线路情况走车。 8 时 20 分，连挂列车凭出站信号机闪动绿色灯光发车。事故原因分析（一）事故发生直接原因：司控器警惕按钮行程开关接线存在断点，接线已断裂。（二）间接原因：一是管理和维修人员对 5 号线车辆隐患重视不足，此类故障已经发生多次，未引起相 关人员足够重视；二是未能完善单司机制实行后车辆故障的应急处置措施；三是部分维修人员

7、对提高车 辆维检修质量和水平的认识不足，未能避免此类故障再次发生。事故处理事故发生后，本着“四不放过”的原则，依据绩效管理实施细则的相关条款对相关责任人、责任单位进行考核。5 号线检修中心共考核 40439.89 元，责任人安某考核 14228.29 元，班长菅某某考核 2044.28 元。5 号线检修中心科级扣减月岗位工资的 17.12%。责任单位员工共担额按责任单位月岗位工资总额3.21%扣减。安全质量部共考核 9788.33 元。其它部室和单位科级共 25329.68 元，除 5 号线检修中心外其他 单位员工共担 70169 元，考核共计 145726.92 元。整改措施1. 完善 5号

8、线车辆维修维护规程和标准，落实检修工艺标准，加强日常检查、测试等工作；2. 完善相关车辆故障应急处置办法；3. 结合 1月其他事故开展安全大讨论。案例三：“ 1.18 ”1号线列车救援发生时间： 2013年1月18日 10时50分发生地点：万寿路站事故类型：列车救援事故定性： B 类一般事故事故影响：造成停运 6 列，到晚 5分以上 4列，中途清人折返 1列、清人回段 1列，调表 36 个。 事故经过10时50分，司机杨某、副司机柳某驾驶G446车在万寿路站，进行正常作业后列车不启动。 司机检查各开关位置、保险无异常，短接 SK1 闸刀进行牵引试验无效，到尾车更换操纵台进行试验，列车能够缓解

9、但仍然全列牵引无流。 10时55分行车调度员发布列车清人救援命令， 11时02分救援列车连挂完毕， 11 时05分从万寿路站开出。事故原因分析（一）事故发生直接原因：一是 331d#号线在布线时因电缆绑扎不到位且预留电缆线较长，线缆在司机 台内处于自由状态，列车运行中不断摆动并与周边金属部件接触，造成线缆绝缘外皮破损，致使导线与 金属部件间拉弧并将线缆烧断。二是车辆制造过程中，由于厂家接线未按照规定的工艺标准对线缆进行 绑扎，错误采用临时布线的方式连接 331d#号线。（二）间接原因：一是检修工艺落实不到位。事故的发生，充分说明古城检修中心领导班子，在检修工艺落实管理中存在漏洞， 对职工思想和

10、技术业务教育不足， 致使多个修程均未发现车辆存在的故障隐患， 最终导致列车在运营中救援。二是职工责任心较差，岗位意识淡薄。古城检修中心在40万修、月修、周检及车辆隐患排查过程中，均未发现该部位线缆绑扎不到位及预留线缆过长的问题。充分说明古城检 修中心职工自身岗位责任意识淡薄，在维修工作中不认真、隐患排查不力，不能主动发现车辆存在的故 障隐患。三是加强检修标准化的落实。此次事故的发生从一个侧面反映出检修中心标准化管理工作存在 死角，职工在作业中对车辆接线未能按照规定工艺要求进行绑扎，中心质量检验工作也未严格按规定流 程检查，致使车辆带故障隐患上线运行。事故处理一是G446车331d#线在运营中折

11、断，主要原因是古城检修中心职工闫某某在周检作业过程中，未严格落实检修工艺，致使列车带故障隐患上线运营，最终酿成列车救援的事故。古城检修中心职工闫某某对此 次事故负全部责任。二是对古城检修中心按照B类一般事故进行考核。整改措施1. 进一步提高各检修中心的职工岗位责任意识。2. 要求各检修中心立即对车辆重点部位进行普查，认真查找可能造成车辆重大故障的隐患，确保车辆质 量稳定。3. 各检修中心、乘务中心，要认真总结事故中暴露出的问题，再次梳理工作中存在的漏洞，进一步完善 职工作业流程、工具码放、行车备品管理等环节的标准化规章。4. 各乘务中心继续加强对乘务员的故障处理培训，提高乘务员对车辆基本性能的

12、了解，切实提高乘务员 应急故障处理的实际操纵能力，减少车辆故障对运营线的影响。5. 针对此次事故对全体职工进行教育，提高安全思想意识，增强各工种作业中的标准化执行水平。各 单位要组织全体人员再次进行安全隐患排查，确保公司的整体安全运营秩序稳定。案例四：“ 2.3”机场线线列车救援发生时间： 2013年2月3日20时29分发生地点：东直门至三元桥区间事故类型：列车救援事故定性： A 类一般事故事故影响：造成停运 7 列，到晚 5 分以上 2 列，调表 6 个。事故经过2013年2月3日，机场线车务中心乙 3组司机杨某、郑某， 副司机徐某某担当 107车1090次运营任务， 20:29 分东直门站

13、发车， 以 A1 车为头， 司机发现该车全列牵引无流， 重新建立模式后故障消失。 运行至 百米标 003 处再次出现无牵引无制动现象，使用紧急按钮停车，重新建立模式后故障消失。继续运行至 百米标 007 处再次出现无牵引无制动现象，使用紧急按钮停车，再次重新建立模式后故障消失。继续运 行至百米标 01 2处再次出现无牵引无制动现象， 20：41 分接行调命令， 1 07车原地等待救援不许动车， 21:01 救援列车与故障列车连挂完毕， 由三元桥下行站线推进至大山子库线， 导致机场线运营一度中断。 事故原因分析PW值无输岀，造成（一）事故发生直接原因：司控编码器异常，导致列车加、减速指令与牵引、

14、制动 列车无牵引无制动。（二）间接原因：一是管理和维修人员对机场线车辆故障的分析排查深度和广度不够，导致部分整改工 作不彻底。二是对机场线车辆整体状况和存在的隐性问题掌控不到位。三是部分管理人员对提高车辆稳 定性、可靠性和维检修质量和水平的紧迫性认识不足，导致主观能动性发挥不够。事故处理（一）机场线车务中心作为车辆维检修主体单位，对此次事故的发生承担主要管理责任。按照绩效考核 办法的有关规定对机场线车务中心主要领导、相关主管领导及有关班组负责人进行考核；（二）安全质量管理部作为车辆技术、质量和维检修管理的主责部门对此次事故的发生应负同等管理责 任。按照公司绩效考核管理办法有关规定对安全质量管理

15、部主要领导、主管副部长及相关管理人员进行 考核；（三）生产调度室作为安全生产主管部门，对此次事故的发生应承担相应管理责任。按照公司绩效考核 管理办法有关规定对生产调度室主要领导、主管副主任进行考核。整改措施1. 主管领导带队，成立技术攻关小组，组织人员认真排查隐患，分析查找故障根源，确定整改方案和计 划并监督指导落实。2. 完善机场线车辆维修维护规程和标准，落实检修工艺标准，加强日常检查、测试等工作。3 加快完成直线电机、APU防雨雪措施的落实工作。4以此次事故为案例开展安全大讨论。各级管理人员要查找自身管理不足之处，要深抓思想根源，坚 持深入基层、真抓实干，深入开展“向管理者不作为、管理不到

16、位宣战”、“向违章违纪宣战”和“向 漏检漏修和维修不到位宣战”活动，努力提高员工安全意识、质量意识、责任意识，认真落实各项规章 制度，提高技术业务水平，稳定安全运营。案例五：“2.17 ”房山线列车救援发生时间：2013年2月17日 19时15分发生地点：良乡大学城北站事故类型：列车救援 事故定性： A 类一般事故 事故影响：造成停运 7 列，到晚 5 分以上 7 列，通过 1 列，中途清人折返 4 列，加开救援 2 列，调表 11 个。事故经过2013年2月17日19时15分，2119次FS015车在良乡大学城北站发车时，司机操作1号车门选向开关过程中，此开关旋钮脱落。当时司机误认为门选向开

17、关在“0”位，多次进行安装无法恢复，联系行车调度员，前方车站需更换操纵台到尾车进行开关车门作业。19时19分，列车到达广阳城站，司机按原计划到尾车进行开关门作业，但由于未考虑到屏蔽门无法联 动问题，全列屏蔽门未打开。司机使用 AM 自动驾驶模式维持列车运行，到篱笆房站继续到尾车进行开 关门作业，由站台人员配合操纵屏蔽门开关，完成乘客乘降作业。19时28分，FS015车晚点3分到达长阳站，司机按原故障处理方法进行开关门作业。当回到1号车完成更换操纵台作业后，列车客室车门再次打开，司机将激活钥匙回零客室车门关闭，再次处于激活状态时，列车车门再次打开。司机联系行调分别采用RM EUM驾驶模式，短接门

18、关好旁路，使用紧急牵引进行试验，故障无法排除。 19时32分，司机依据行调命令清人， 19时36分清人完毕。 19时38分司机向 行调请求救援。19时48分FS017车担当救援任务与被救援列车连挂完毕，19时50分2701次救援列车由长阳站发车。 20时25分，经稻田库线折返回阎村车辆段。事故原因分析（一）事故发生直接原因：由于 1#司机台门选向开关旋钮脱落，门选向开关处于“ L”位不能搬动，司 机未能及时采取正确处理措施，造成列车在运营线救援。（二）间接原因：首先，房山线乘务中心在乘务员培训、管理中存在漏洞。一是乘务员在发生车 辆故障后，未能严格按照操规规定立即清人掉线，使车辆故障影响扩大，

19、造成列车在运营线救援。二是 乘务员未能严格执行单司机制的相关规定。在发生不能独自处理的车辆故障时，未按照单司机制暂行 规定的要求，及时联系站台人员协助进行处理。并在后续处理过程中因考虑不全面，未及时发现屏蔽 门不与车门联动的问题，扩大了此次事故的影响。三是乘务中心业务培训不到位。乘务员基础业务知识 薄弱，不清楚列车在AM和CM驾驶模式下牵引回路构成的条件，以及屏蔽门的联动控制原理，造成对故 障现象的误判断，加大了车辆故障影响，最终酿成列车救援的事故。其次，房山线检修中心对车辆隐患监控不到位。中心领导针对前一时期发生的门选向开关旋钮脱 落问题，已经联系京车装备进行彻底改造，但对于改造完成前的隐患

20、监控工作没有给予足够的重视，监 控措施力度不够，没能提高对该部位的检修及工艺检验标准，致使列车在运行中发生故障。第三，“站车一体化”联动工作还需要进一步加强。特别是单司机制条件下，面对一名乘务员不 能处理的故障，站台人员没能充分发挥协助作用，帮助乘务员完成故障处理，并对其作业状态进行有效 监控。对于发现的危机行车安全问题，没有采取有效措施提示乘务员进行处理，成为造成事故影响扩大 的另一个侧面因素。第四，故障现象及故障处理信息反馈不及时。检修中心对于发现的车辆隐患和制定的应急处置预 案，没有及时通知乘务中心强化对乘务员进行教育。发生车辆故障后乘务员与站台人员之间的信息传递 渠道不畅通，对故障现象

21、、处理方法等方面的信息内容传递不准确、不及时，致使相关单位没能提前做 好相应的准备工作，导致车辆故障影响的进一步扩大。事故处理FS015车救援事故的主要原因是房山线乘务中心职工赵某某，在故障处理中未严格执行北京地 铁房山线电动列车临时操作规定第 186 条（全列无法正常开关门，经处理无法恢复时）的规定，对发 生的车辆故障进行立即清人掉线处理，致使故障影响扩大。房山线乘务中心职工赵某某担负此次事故的 主要责任，按 A 类一般事故的 60%进行考核。此次事故发生的次要原因是房山线检修中心职工王某， 对于已经发现的车辆隐患未给予足够的重 视，对隐患部位进行检查时重点不突出，没能防止车辆故障隐患对运营

22、线产生影响。房山线检修中心职 工王健担负此次事故的次要责任，按 A 类一般事故的 40%进行考核。房山线乘务中心领导班子，按照 A 类一般事故的 60%进行考核。房山线检修中心领导班子，按照 A 类一般事故的 40%进行考核。整改措施 1房山线乘务中心要继续加强对操规的培训；针对单司机制条件下，发生车辆故障后的处理办法进行演练；强化车辆基本控制原理的讲解，提高乘务员应急故障处理实战能力，防止车辆故障影响扩 大。2房山线检修中心要加强对门选向开关安装状态的检查，制定专项防范措施及应急处置预案， 在彻底消除故障隐患之前，防止类似问题再次发生。3运二公司安质部对门选向开关的脱落原因进行深入分析，并联

23、系京车装备有限公司，制定相 关整改措施，彻底解决车辆故障隐患。3各检修中心对车辆隐患进行全面排查，完善监控措施，制定应急处置方案，并及时通报乘务中心。4组织公司所属各条线路相关单位， 针对不同线路的特点和需求， 进行站车联动演练， 提高“站 车一体化”工作效果，减少车辆故障对运营线的影响。5将此事故制作成案例教育全体职工，深入进行技术理论知识学习、提高应急事件处置能力。案例六：“ 3.5 ”5号线列车救援发生时间： 2013年 3月 5日 5时38分发生地点：立水桥南站事故类型：列车救援事故定性： A 类一般事故事故影响：造成停运 8 列，到晚 5分以上 7列，中途清人折返 1列，调表 30

24、个。事故经过2013年3月5日，D18组司机李某某担当1007次TP419运营任务，1#车操纵。5时38分列车运行至立 水桥南站。开关门作业完毕准备发车，列车TMS显示全列BC压力、级位EB故障提示制动on,全列紧急不缓解。司机检查各仪表显示并进行故障排查，分别短接ATP相关保险、关门旁路后进行缓解试验，全列紧急不缓。与行调联系说明情况，得到许可后进行EUM位试验，故障仍不消失。司机前往尾车 6#车进行换头试验，全列紧急制动经试验仍不缓解，向行调申请救援。行调下令1008次TP444车担当救援任务，立水桥站清人。两车立水桥南站连挂完毕，TP419车截断全部防滑阀塞门后推进回宋家庄停车场。此事造

25、成中断正常运营 25 分钟。事故原因分析（一）事故发生直接原因： 6#车制动控制单元箱体内紧急电磁阀插头密封圈、 287号接线外皮破损，出 现正极接地。（二）间接原因：一是管理规定不完善、不明确，导致车辆检修工作缺乏监管；二是部分维修人员对维 检修质量和检修工艺落实不到位，未检出车辆隐患，致使车辆“带病”上线。事故处理5 号线检修中心承担全部责任，对相关责任人、责任单位进行考核。整改措施1. 要针对此次救援事故，结合本单位工作实际开展安全大讨论，对日常工作中可能存在的安全隐患进行 排查并制定出可行措施。2. 各检修中心要进一步梳理各项作业标准和工艺流程，要落实各项既有标准和流程，开展全面的车辆

26、 普查，重点关注车辆接线、密封圈等部位。3. 各检修中心要加大检修力度，及时对车下密封圈破损的部位进行分解、检查、更换，确保上线列车质 量。4. 各单位要针对此次救援事故继续加强对员工的教育，强化责任意识，认真开展各项演练，做到出现突 发情况，员工能够从容应对，将故障对运营的影响控制在最小限度。案例七：“ 3.15 ”1号线列车救援发生时间： 2013年3月15日 8时00分发生地点：木樨地站事故类型：列车救援事故定性： B 类一般事故事故影响：造成停运 8 列，到晚 5分以上 7列，中途清人折返 1列，调表 30 个。 事故经过2013年3月15日8时00分，G454车在木樨地上行站台发车时

27、，司机张某将司机控制器手柄拉 至牵引位，列车TMS显示全部动车VWF同时报FAIL故障。司机进行处理后故障无法排除。副司机到尾 车进行推进试验，故障仍然存在，列车无法继续运营。司机随即联系行车调度员申请列车救援处理。8时11分列车连挂完成后，司机操纵列车复位按钮后车辆故障消失，继续执行调度命令，8时46分开行2701 次运行至四惠车辆段。事故原因分析（一）事故发生直接原因：列车运行中发生三个 VVVF故障，在列车发生故障后，司机、副司机未执行 公司下发的关于SFM04A型车辆全列VVVF故障临时应急处理办法，发生车辆故障后，未按规定按压 司机台上的【复位】按钮，致使车辆故障未排除，故障影响扩大

28、，最终造成列车在运营线救援的事故。（二）间接原因：一是乘务中心职工张某、刘某在列车发生故障进行应急处置过程中违反操作要 求，不能把正确的处置程序应用到实际中，体现出自身岗位技能较差。二是乘务中心的培训工作存在不足。事故的发生反映出中心对培训效果的检验力度不够，同时培 训过程中缺乏必要的深度，没能注重提高乘务员对规章和应急故障处理知识的综合应用能力。三是乘务中心安全隐患治理方面需进一步提高，对已发现的车辆隐患未能采取有效措施，反映出 在关键安全节点控制方面欠缺具体、 细致、到位的管理。 公司前期已经针对相关车辆故障下发处理办法， 然而乘务员在处理过程中未能按照规定执行，体现出乘务中心在防范措施的

29、落实方面有所不足，相关措 施在执行方面还不够细化，导致员工未能在岗位上正确实施相关措施，在处理故障时产生偏差。四是检修中心对车辆整改期间的监控措施制定不全。公司要求相关厂家对SFM04/型车的浪涌吸收器接线进行普查及整改工作，检修中心针对未改造的车辆，主动维修工作意识不强，落实监管监控责 任不到位，对整改工作的细节及环节控制关注度低、力度不大，导致普查及整改工作未实现预期效果。五是未能深刻吸取之前救援事故的教训。进入 2013 年以来运二分公司已经接连发生两起救援事 故，职能部室也未能结合事故的发生，举一反三，汲取教训，对照隐患管理“三个逐一”的要求，认真 分析查找问题，严格履行管理工作职能，

30、组织开展针对性的、有效的隐患排查治理工作。 事故处理依据北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则相关规定，此事故定性为 B 类一般事故。对 相关责任人、责任单位进行考核。整改措施1. 运二公司安全质量管理部要牵头细化完善隐患整改管理流程，对隐患整改全过程进行监管，及 时掌握整改信息，制定专项预案，采取有效措施确保相关预案落实到位。2. 针对此次事故反映出检修中心在隐患排查方面认识不足，未将相关隐患内容纳入隐患数据库 中，检修中心要再次对运营车辆进行排查，建立车辆隐患数据库，制定隐患整改措施，完善车辆故障跟 踪机制，实现对车辆故障及整改进度的实时监控。3. 针对SFM04/型车三个VVVF故障的处理办法，再次对1号线乘务员进行培训，确保全员掌握相 关的故障处理方法，同时在所有 SFM04/型车司机室张贴明显的故障处理提示，提示乘务员此故障现象 及正确的处理方法，防止救援事故再次发生。4. 加大乘务员培训力度，提高培训效果。主要是更新培训教育方法，扩展培训内容，提高培训效 果的检验力度，依据培训效果，不断修正培训工作的思路，注重对