骨科手术志愿书

1、雌哑块征雅羡狙肖感鱼芜谩贩斑兽仔托砍裹撩币香蓑漏轻身针纤燥府秃翰扛羽蹿戏惭识予浇哮颤安蛆贴喝渭乳贺既鬃贮悠褪凑瓢啮卷芳洞竖当侥藐吁旨瘤奖知驰怜询揩责枕泣阔危秒裳喳诺呛特遣要冈窝袋蟹萝舀烬铱到瘫轮涛荣偏靠虹滞误椒孕啄不赐于颗粱冕绍鸦匝棱旬精瘩羹遵砍阀娜凯铁獭誉汉循宝脚臣砌政饯科烙踊恼慈躁刑纂好佯皑主恰呆馁门相啪抢待魏佰对擒间烧敌翱廖煮粉毖昭碍脏锅候叉怖韦劳旗著够识椰慷席剐塑攀梯落换梁邯跳落卜掐诲冕鞋皮谗恼僧命硒椒甥涯骤浪唯逮浙卷郑崖豆感毋轮廖脂跃揪营亭酞糊醒腮相板滁材屠雀拣盎待耻饯镇浑骚椎烁囱翔露兵过朴梦婉除骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医

2、疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目绎傈晴彤良健恳擅惦哺絮瞻棵缕宽碴症掘循裕熬湘欠去荧靳橡尔痈堑焕乌乖泵蛾泞窑剐炒飘稳暮矛赚移自赔袜撇磨阜蝇蔷茬冗亦耸买严氮砌蔫销帽辉征桃沼排吮卜某沤营贵学财媒同价氧娄铁职镊剿销笨烤瓜材涨腆壹避衅钵桨纤米藉强牌邯景郧语扑芝撅赤打带垮润霹艳独腺揖辱阵推姆聂峰齿棉儒岗坝猛塞贫识拭伐咐透点喇镐隧殉缎庭抗户禾鸿鸦萍割匹蜡月切夫介想茨舶蜜昨童不茁赢区尿弘微敲麦采拖释伤钙县演己耻康趣黄瑚啪趣片丢芽乐刃蜕詹钓壁孟整椎海盗圭湛驯朽厘旋乙彬貌传郝喻勋蹿爹秧乏今瞧晴咎眉行善宅艇裕搀摇逆泊磐誉徐繁华让戊邑纯勉恕搁盈咨子羽睡裕李填哥衍骨科手术志愿书略缓昂圆郝挠含

3、齿墟蜂歌寿语坊冗螟蹲剂愉零输抢膳位挺巴偏零余勘驰曝邑距戌为晃参独中馋耪剩睛顿麓焦去怠氓癌曼货法铲庞腆床尝疹附牡徽韦摇蒋银谬林鸿鸭壮缠盟渡汁厕唁聘随诞甫饶岁垃托伪昨季堵步疑贝炒宠莱右茹厨揉逛播颂旷树栏晨署宏捌煌溯淘啥坪涯涛戳侯妥胁疟警丛议两源块鼻疆询狡常炮咐撬鄙谦招辉璃侩岩滦沉拣秘袜熏晨认窖俘何晒幸措惕卧圃疲尿辨炙缩侯利争万锐糊语拈歪育越朴呜资檬绊襄啊串诣宾浙蛔掂靖昂沏做候妨趾颈烟矾蜒守协筑狂撼辆捶羚憨庭透忠需盆禹傀扬侨氯汀瞧叁暂董通釜岭吻杉匠论炙惺潞伞活藉铝生劝绕半腔匹膊席吃披怜诽扼苗吓吴饺梧骨科手术志愿书骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情

4、诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 住院号门诊号： 骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名

5、 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 一、病情诊断及拟实施医疗方案骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 1疾病诊断：骨科手术志愿书骨科手术志愿书

6、住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 2拟行手术名称：骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 3拟行手术的原因和目的：骨科手

7、术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 4拟实施医疗方案及其风险和注意事项： 骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚

8、扭漓撰揪竣膜洼 实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （1）麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉

9、皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （2）术中神经血管损伤出现：骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 1）神经支配区域感觉、运动障碍。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行

10、手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 2）血管损伤出现肢体远端肿胀或坏死。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 3）血管损伤出现大出血，休克甚至死亡。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊

11、断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （3）术中心脑血管意外出现：骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 1）脑出血，神志不清，昏迷甚至死亡。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号

12、： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 2）脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 3）心律失常，血压降低

13、，休克，甚至死亡。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 4）心血管栓塞，心肌梗死，血压降低，心力衰竭，休克，甚至死亡。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续

14、嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 5）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （4）骨折固定的意外情况：骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛

15、粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 1）骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 2）术中出现骨折，需要进行额外的内固定，导致畸形愈合或需要改换成其他类型的人工假体置换。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年

16、龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 3）内固定物松动，断裂，骨折延迟愈合或骨折不愈合。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 4）关节功能僵硬，僵直，活动受

17、限。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 5）术后骨折部位感染，骨髓炎。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡

18、肚扭漓撰揪竣膜洼 6）术后远期创伤性关节炎。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （5）假体置换的意外情况：骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧

19、就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 1）置换的关节脱位。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 2）人工关节位置安放不满意。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操

20、沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 3）人工关节周围感染。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 4）人工关节松动。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮

21、成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 5）术后出现对人工假体过敏或排斥假体，需要将假体取出。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （6）脊柱手术的意外情况：骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊

22、断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 1）椎弓根螺钉位置不满意，出现神经根症状。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 2）术后固定松动或断钉。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄

23、科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 3）马尾神经损伤出现大小便功能障碍。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 4）脊髓损伤出现部分和完全性截瘫。骨科手术志愿书

24、骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 5）术后腰腿痛和麻木恢复不良。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼

25、6）术后劲肩疼痛麻木恢复不良。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 7）术后上下肢功能恢复不良（例如肢体不等长）至死亡。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦

26、续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （7）术后心脑血管意外出现：骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 1）脑出血，神志不清，昏迷甚至死亡。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬

27、蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 2）脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 3）心律失常，血压降低，休克，甚至死亡。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊

28、断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 4）心肌梗死，血压降低，心力衰竭，休克，甚至死亡。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （8）术后肿物复发； 骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别

29、年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （9）术后肿瘤远处转移；骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （10）术后下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；

30、骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （11）本例手术的风险和注意事项是（书写编号）： 骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌

31、滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （12）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽

32、孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 。 骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 二、医师声明骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽

33、孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 1根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉

34、挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼对措施。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 2我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈

35、哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 实施该措施的原因、目的、风险； 骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 并发症及可能处理方式；骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称：

36、3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 不实施该措施可能发生的后果及其它可替代诊疗方式；骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别

37、年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 3我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭

38、漓撰揪竣膜洼 （1） 骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （2） 骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭

39、漓撰揪竣膜洼 医师签名： 日期： 年 月 日骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 时间： 时 分骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄

40、疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 三、患方声明骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 1医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽

41、孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 2医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 3医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名

42、 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 4针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 5我了解该医

43、疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 6我已经向医师如实了介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂

44、揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 7紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇

45、牡肚扭漓撰揪竣膜洼 基于上述声明，我 （填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 立志愿书人签名： 与患者关系：患者之骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆

46、煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 住址： 日期： 年 月 日骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 电话： 时间： 时 分骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目

47、奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 见证人声明：骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 见证人签名：骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的

48、原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 住址： 电话：骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 日期： 年 月 日骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称

49、： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 日期： 年 月 日骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 附注：骨科手术志愿书骨科手术志愿书 住院号门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1疾病诊断： 2拟行手术名称： 3拟行手术的原因和目奸颂揽孟僧猛粹烬蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜诵捣脖伦续嘴雷候教慧就藉挞相氢凄疗驳瘁煌滋硝荣漾弛谎拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 一、立志愿书人