工业噪声引起作业人员听力损伤的发病机制及诊断

1、工业噪声引起作业人员听力损伤的发病机制及诊断 噪声污染已被认为是世界 7 大公害之首。对于噪声有很多解释，从 物理学角度来讲噪声是指那些不同频率和不同强度无规律的杂乱混 合的声音；从卫生学角度来说，噪声被定义为使人感到厌烦或不需 要的或起干扰作用的声音。噪声的种类很多，如工业噪声、生活噪 声、交通噪声。随着中国工业化进程的加快，工业噪声已经成为我 国工业企业中严重危害工人身心健康的危险因素之一。噪声对机体 各个系统都有影响，特别对听觉系统具有特异性损伤。工业噪声可 引起职业性听力损伤和爆震性聋。前者的改变是一个长期的进行性 的过程，而后者的改变是短暂的甚至是瞬间的。所以对工业噪声的 研究得到了

2、国内学者越来越多的关注。1耳部结构JamieM.Rappaprot 将外周听觉系统大致分为外耳、中耳、内耳和耳 蜗神经 4 部分。外耳的主要功能是收集并且将声波传导致鼓膜，并 且能确认声源的方向。中耳的主要功能是传播声音，且中耳鼓室内 有一组小骨，是由锤骨、砧骨、镫骨相互衔接而成的听骨链。听骨 链在声音传导至内耳的过程中占十分重要的地位。内耳具有感音的 功能。其中，耳蜗在声音经空气传导途径中有着十分重要的作用。耳蜗基底膜上的螺旋器（ Corti 器）具听觉感受器的主要成分，上面 排列着听觉感受细胞 （外毛细胞和内毛细胞） 。哺乳动物耳蜗外毛细 胞在声音传导过程中具有调制器的作用，通过它们的主动

3、运动，调 谐声频率和提高内耳的敏感性，以此构成耳蜗频率选择的特导性。 Kalinec 也认为外毛细胞是哺乳动物耳蜗声剌激放大的机械效应器， 它的主动机制能增加耳蜗的频率辩别和声敏感。声音的传播途径为： 声音进入外耳道T鼓膜振动T听骨链振动T前庭膜T内、外淋巴液 振动T基底膜T螺旋器上毛细胞T神经兴奋性冲动T听觉中枢T引 起听觉。2 噪声引起听力损伤的发病机制21 机械学说高强度噪声可引起迷路内强烈的液体流动，螺旋器剪 式运动范围加大，造成不同程度的毛细胞机械性损伤及前庭窗破裂、 毛细血管出血、甚至螺旋器从基底膜上剥离等。爆震性聋对听觉系 统的损伤就属此类。 Melnick 将爆震性聋定义为受到

4、 1 次或数次短暂 而强大的噪声暴露后造成的急性损伤。各种爆炸物在爆炸时产生的 冲击波和强脉冲噪声频谱中主要能量通常分布于听频范围内，对听 觉系统的作用最灵敏，损伤也最严重。爆炸后瞬间产生的强大超压 冲击波在空气中以3000m/s的超声速传播，在外耳道内瞬间达到压 力峰值，经鼓膜听骨链的放大作用传至内耳，到达内结构的声级超 过其结构的生理限度，常产生 Corti 器的完全断裂和破坏，膜迷路 内的淋巴液剧烈波动产生的剪切和挤压力可引起基底膜、前庭膜和 血管纹等结构的机构损伤和代谢紊乱，导致听力功能受损。22 血管学说强噪声使内耳血管痉挛，损害耳蜗微循环，导致耳螺 缺血、缺氧，毛细胞和螺旋器的退行

5、性变。 Veuillet 认为噪声性听 力损伤可能是因为耳蜗调节机制出了问题，而耳蜗损伤最有可能是 因为直接接受传出神经冲动的外毛细胞活性过程纯化所致。实验表 明，噪声可引起知管纹的变薄、萎缩，而血管纹萎缩会引起椎基底 动脉缺血。23 代谢学说强噪声可引起毛细胞、支持细胞酶系统严重紊乱，导 致氧和能量代谢障碍，致细胞变性、死亡。当毛细胞将声波的机械 刺激变为神经冲动时，要消耗氧气和葡萄糖、ATP等能量物质。这些物质是由基底膜上和耳蜗内侧壁血管纹中的毛细血管供给。当强声 刺激时，引起这些毛细血管收缩，造成缺氧及营养障碍，使毛细胞 受损。虽然以上 3 种机制发生原因不同，但引起毛细胞形态的改变是一

6、致 的。用正常豚鼠做动物实验表明，接触噪声前内外毛细胞排列整齐、 规则。接触不同强度噪声一定时间后，可出现毛细胞纤毛散乱、倒 伏，毛细胞广泛空化、水肿，胞浆线粒体分布与结构异常，溶酶体 增加， hensen 小体增直、核移位、肿胀或固缩，胞体肿胀、细胞变 性。随着噪声强度加大和接触时间延长，甚至可见毛细胞融合、缺 失，最严重时会引起毛细胞表皮板变化和 corti 器崩落。近年来， 一些研究发现耳蜗内环境改变导致 Ca+ Na+和K+电流改变也与噪声 造成听觉损伤机制有关。研究表明 Ca+在听觉转换机制神经递质的释 放，离子通道的门控和毛细胞的慢运动中起着十分重要的作用。噪 声暴露后，可使内淋巴

7、Ca+浓度升高，使毛细胞“ Ca超载”而导致 噪声性听力损伤。另外，正常听觉时，声波刺激能使螺旋器产生强 噪声刺激下，可使毛细胞受损，使膜对 Na+、K+通透性增加，造成膜 内外Na+、K+浓度差减少，因而在同样强的刺激时，产生的端电势就 降低。3 听力损伤诊断对一个患者来说，只有半主观和客观的检查方法结合起来才能准确 地进行噪声性听力损伤的诊断。根据国内众多学者的研究，其诊断 内容包括一般情况调查，纯音测听检查，听性脑干反应检查，声阻 抗测试，放射检查。3 1 一般情况调查包括询问职业史、现病史、既往史、家族史和五 官科检查(包括咽喉、鼻、耳) 。对职业史的询问有助于医生了解患 者的工作情况

8、。现在较有效的一种收集职业史的方法是由美国南卡 州家许学住院医师环境学课程委员会提出的，即WHAC法。 WHAC法由5个问题组成，即你做什么工作(whatdoyoudo);你怎么样工作( howdoyoudoit )：上、下班时你是否注意你的接触情况( Areyouconcernedaboutanyofyourexposuresonandoffthejob );你同事和周围其他人是否也有同样的暴露(Coworkersandothersexposed );你对你的工作是否满意( satisfiedwithyourjob )。了解这 5 个方面就可以了解患者的职业 卫业需求。 Martine 认为

9、现病史、既往史和家族史在整个听觉损伤检 查过程中是一部分很重要的内容，能在患者接受听力检测前提供直 接、明确的信息。 Rosenberg 也认为通过对患者自觉症状(主诉)的 询问可以使医生在最短的时间内获得最多的信息。此外，在做纯音 测听检查应该做五官科检查。例如检查外耳道有无阻塞、外伤、异 物、鼓膜是否正常，咽鼓管检查，鼻腔检查等。32 纯音测听检查纯音测听结果是职业性噪声聋听力评定的依据， 因此在鉴别诊断职业性噪声聋时占有重要的地位。纯音测听被用来 定量的测试听力损伤程度，所以在一系列听力检查中是第 1 位且是 最基本的测试方法。纯音测听是测试患者在不同纯音频率上的听阈 水平。在鉴定是否由

10、噪声引起的听力损伤的测定中主要是语言频率(500Hz 1000Hz和2000Hz)。听阈是指能够引起听觉反应的信号， 其具有最小的、有效的声压水平。纯音测听包括气导听阈和骨导听 阈 2 种，一般先测试气导，然后测骨导。在测试过程中，掩蔽噪声 是必须的，以免产生交叉听力。由于噪声会引起暂时性听阈位移(TTS，所以要在患者脱离接触噪声 1624h以后再测定，测定在 隔声室中进行，要求隔声室中的噪声低于 30dB(A)。在测定了患者双 耳 0.25kHz、0.5kHZ、1kHz、2kHz、3kHz、4kHz和 6kHz、8kHz8个不 同的频率的听阈水平后，各频段按年龄进行修正。然后根据职业性 噪声

11、听力损失分级图 (表)判断共听力损失属于哪一级。职业性噪声 聋诊断标准及处理原则将噪声性耳聋者分成正常和观察对象。正常 是指各频率听力损失均w 25dBo观察对象又分成5级，I级指语频听 力损失65dB,或者是语频听力损失在2545dB且高频听力损失在 4565dB之间；IV级指语频听力损失2545dB且高频听力损失 在65dB V级指语频听力损失在45dB且高频听力损失在4565dB 之间，或者是语频听力损失在45dB且高频听力损失在65dB当任 一耳的听力损失达V级者，需计算单耳、双耳平均听阈，按标准评 定为轻度听力损伤、中度听力损伤、重度听力损伤或噪声性耳聋。 对测定结果达到听力损伤和噪

12、声聋耳，应在脱离噪声环境 1 周后进 行复查。纯音测听结果表现为早期听力曲线在 4KHz处呈“V”型下 降，高频听力下降是噪声性耳聋的早期特征。以后邻近的3KHz6KHz或2KH8KHz频率水平之间也有所提高 （4KHz提高最典型）， 而且在1KH 3KHz频率水平之间也有所提高。纯音测定是依靠受检 者对声音刺激的客观感受作主观判断来进行测定的。这种方法因受 到被检者主观意识的影响，其检查结果不能完全反映患者的实际听 力水平。因此在纯音测听过程中注意排除伪聋的情况。3. 3听性脑干反应（ABR检查由于纯音测听是一种主观检查听力损 伤的方法，所以要用客观的检查方法来进行鉴别诊断。ABF是一种客观

13、的进行听力检查的方法，它不受被检者主观意识的影响，其结果 客观、可靠。能够客观的反映中高频的听阈。ABF各波起源基本清楚，因此，可用于听觉损害的定位诊断。临床上采用最稳定的I、皿、 V波（反映下丘核状况）潜伏期，1皿、皿V、IV波的峰间 期（提示听觉中枢传递状况），以及两耳V波峰潜伏期和IV波峰 间期差为指标，判断听觉和脑干功能。潜伏期时间大于正常人的 ABF 为异常，ABF波潜伏期（PL）和峰间潜伏期（IPL ）延长的主要原因 为内耳迷路和脑干等听觉通路病变发生缺血和水肿，部分神经传导 阻滞和纤维脱髓鞘所致。任力等人用飞机噪声引起听力损伤组和正 常人对照组做流行病学调查显示，听力损伤组I、皿

14、、V、I皿、 皿V、IV潜伏期均大于对照组。职业接触飞机噪声人群ABR潜伏期值与听觉阈值呈正相关（即 ABR潜伏期延长，则听觉阈值提高），且在高频率区域上的听觉阈值和 ABR潜伏期值的相关性强。因 此用ABR来预测早期噪声性聋是可行的。34 声阻抗测试声阻抗测试作为一种比较简便而客观的听力检查方 法广泛用于临床。 Terry 认为声阻抗测试是建立在机械学、电学、数 学基础上的。当声音进入外耳道后，一部分声音信号经鼓膜传入中 耳，部分信号被鼓膜反射重回到外耳道，声波在中卫传播过程中受 到的对抗统称阻抗。因此声阻抗仪主要通过测量鼓膜和听骨链的劲 度以反映整个中耳传音系统的声阻抗状态。当声音信号到一定强度 并且持续一段时间，就会引起双侧镫骨肌收缩，以增加听骨链和鼓 膜的劲度，使中耳声导抗发生变化。镫骨股收缩提高和中耳系统阻 抗，是对强声刺激的一种基本的保护性反射。镫骨股反射可用同侧 声刺激引出，也可用对侧声刺激引出。交叉镫骨股反射的道路为刺 激中耳t耳蜗t听神经t脑干神经核t对侧面神经t镫骨肌收缩。 对于突发性耳聋和听力严重减退者，因听阈升高而不能达到反射阈， 因此强声刺激患耳是不能引起镫骨肌反射的。35 放射检查也是一种客观的检查方法。对于噪声性听力损伤的放 射检查主要是检查内听道的形态、大小有无异常