住院病案首页填写与质控幻灯片

1、住院病案首页填写与质控 1 主要内容 住院病案首页 一、填写规范-必填项、重点项 二、质量控制 2 依据一 国家 卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发【2011】84号） 全国卫生资源与医疗服务调查制度 （国卫办规划发【2016】34号） 住院病案首页数据填写质量规范（暂 行）和住院病案首页数据质量管理 与控制指标（2016年版） (国卫办发【2016】24号） 疾病分类与代码（GB/T14396-2016) 山东省 山东省医疗机构手术（操作）分类编 码及手术分级目录（试行） （鲁卫医字【2016】37号） 山东省医疗信息编码标准 （鲁卫规划字【2016】）16号） 山东省人口健康信息

2、平台共享数据集 （2016年版） （鲁卫规划发【2016】5号） 山东省住院病案首页填写（试行）和山东省住院病案首页数据质量管理与 控制指标（试行）专家共识（2017年4月） 3 2017年4月16-17日 4 第一部分 住院病案首页规范填写住院病案首页规范填写 5 必填项目 6 一、基本要求1- 1.1.住院病案首页定义住院病案首页定义 住院病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码、数住院病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码、数 字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的 表格中，形成的病例数据摘要。表格中，形成的病例数据摘要。 包括

3、：患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用包括：患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用 信息。信息。 7 一、基本要求2- 2.2.填写应当客观、真是、及时、规范、完整，准确反映住填写应当客观、真是、及时、规范、完整，准确反映住 院期间诊疗信息，与病历内容相一致。院期间诊疗信息，与病历内容相一致。 3.3.常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通 用标准。用标准。 4.4.使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病 历中可追溯。历中可追溯。 8 一、基本要求3- 5.ICD编码

4、疾病编码疾病编码 ICD-0-3ICD-0-3国际疾病分类肿瘤学专辑（第三版）：可根国际疾病分类肿瘤学专辑（第三版）：可根 据医院实际选择性填写；据医院实际选择性填写； 手术（操作）编码和手术分级；手术（操作）编码和手术分级； 科别科别-“-“山东省住院病案首页科室名称代码山东省住院病案首页科室名称代码” 医院信息系统提供疾病编码、手术（操作）编码和手术医院信息系统提供疾病编码、手术（操作）编码和手术 分级的，住院病案首页中可不填写。分级的，住院病案首页中可不填写。 9 一、基本要求4- 6.栏目中有栏目中有“”的，应在的，应在“”内填写适当阿拉伯数字。没内填写适当阿拉伯数字。没 有可填内容的

5、，填写有可填内容的，填写“-”。 如：联系人没有电话的，在电话处填写如：联系人没有电话的，在电话处填写“-”。不能空项。不能空项。 7.7.签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照电子签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照电子 病历应用管理规范（试行）（国卫办医发【病历应用管理规范（试行）（国卫办医发【20172017】8 8号）号） 中相关规定执行。中相关规定执行。 10 一、基本要求5- 8.8.病案首页项目不允许删改，背面中孔板部分留给各市卫病案首页项目不允许删改，背面中孔板部分留给各市卫 生计生行政部门及医院根据实际情况添加部分项目。生计生行政部门及医院根据实际情况添加部分项目。

6、 首页整体风格不允许随意改动，可视具体情况微调首页整体风格不允许随意改动，可视具体情况微调 9.9.医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保 住院病案首页数据质量。住院病案首页数据质量。 11 ( (一一) ) 医疗机构信息医疗机构信息 ( (二二) ) 患者基本信息患者基本信息 住院病案首页住院病案首页 ( (三三) ) 医疗信息（住院过程信息医疗信息（住院过程信息+ +诊疗信息）诊疗信息） ( (四四) ) 住院费用住院费用-财务部门财务部门 二、住院病案首页各项目填写说明 12 (一) 医疗机构信息 医疗机构医疗机构 ：指患者住院诊

7、疗所在的医疗机构名称，按照：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。登记的机构名称填写。 医疗机构组织机构代码医疗机构组织机构代码 ：经：经医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登登 记的，并按照特定编码体系填写的代码记的，并按照特定编码体系填写的代码 。组织机构代码。组织机构代码 目前按照目前按照WS218-2002WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填卫生机构（组织）分类与代码标准填 写，代码由写，代码由8 8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1 1位检验码组成。位检验码组成。 13 ( (二二) ) 患者基本信息患

8、者基本信息 14 (二) 患者基本信息-医疗付费方式 医疗付费方式：医疗付费方式：指患者单次住院诊疗所发生费用的支付方式。 分为：分为： 1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗；新型农村合作医疗； 4.贫困救助；贫困救助； 5.商业医疗保险；商业医疗保险； 6.全公费；全公费； 7.全自费；全自费； 8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 9.其他。其他。 15 (二) 患者基本信息 -健康卡号、第 次住院、病案号 健康卡号健康卡号：在已发放：在已

9、发放“中华人民共和国健康卡中华人民共和国健康卡”的地区填的地区填 写健康卡号码，尚未发放地区暂不填写写健康卡号码，尚未发放地区暂不填写 “第第N N次住院次住院”：患者在本医院住院诊治的次数患者在本医院住院诊治的次数 病案号病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。 原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一 病案号。病案号。 住院号住院号-按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号 16 (二) 患者基本信息 -姓名、性别、出生日期、国籍

10、 姓名姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和 名称名称 性别性别 ：为患者生理性别，按照国家标准人的性别代码：为患者生理性别，按照国家标准人的性别代码 （GB/T 2261.1-2003GB/T 2261.1-2003）填写。）填写。 分为：分为：1 1男；男；2 2女；女；0 0未知的性别；未知的性别；9 9未说明的性别未说明的性别 出生日期：出生日期：患者出生当日的公历日期患者出生当日的公历日期 国籍：国籍：世界各国和地区名称代码世界各国和地区名称代码 GB/T 2659-2000GB/T 2659-2000 17 (二) 患者

11、基本信息-年龄 年龄：指患者的年龄：指患者的实足年龄实足年龄，为患者出生后按照日历计算的，为患者出生后按照日历计算的 历法年龄。历法年龄。 年龄满年龄满1 1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；周岁的，以实足年龄的相应整数填写； 年龄不足年龄不足1 1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形 式表示；式表示； 新生儿期：从出生到新生儿期：从出生到2828天为。出生日为第天为。出生日为第0 0天。天。 18 (二) 患者基本信息-新生儿体重 新生儿出生体重：新生儿出生体重： (1) (1)指患儿出生后第指患儿出生后第1 1小时内第小时内第1 1次称得的重量，

12、精确到次称得的重量，精确到1010克克 (2) (2) 产妇病历、新生儿期住院的患儿填写产妇病历、新生儿期住院的患儿填写 （3 3）多胎分娩者）多胎分娩者-填写体重最轻的新生儿体重。填写体重最轻的新生儿体重。 新生儿入院体重新生儿入院体重: : (1) (1)患儿入院时称得的重量，要求精确到患儿入院时称得的重量，要求精确到1010克。克。 (2)(2)新生儿期住院的患儿填写。新生儿期住院的患儿填写。 19 (二)患者基本信息-身份证件类别、证件号 身份证件类别：指患者身份证件类别名。有居民身份证身份证件类别：指患者身份证件类别名。有居民身份证 者必须填写居民身份证。者必须填写居民身份证。 身份

13、证件类别代码身份证件类别代码（ CV02.01.101 ） 分为：01.居民身份证；02.居民户口簿；03.护照；04.军官证；05.驾驶 证；06.港澳居民来往大陆通行证；07.台湾居民来往大陆通行证；99.其他 法定有效证件。 证件号：指患者身份证件上唯一法定标识号码。除无证件号：指患者身份证件上唯一法定标识号码。除无 身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者 入院时要如实填写入院时要如实填写1818位身份证号。位身份证号。 20 (二) 患者基本信息-民族、婚姻 民族民族：指患者所属民族。：指患者所属民族。 中国各民族名称的罗马字母拼写

14、法和代码中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 (GB/T3304-1991)(GB/T3304-1991) 婚姻婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。：指患者在住院时的婚姻状态。 婚姻状况代码婚姻状况代码（GB/T 2261.2-2003） 分为：分为：1.1.未婚；未婚；2.2.已婚；已婚；3.3.丧偶；丧偶；4.4.离婚；离婚；9.9.其他其他 21 (二) 患者基本信息-职业 职业职业：患者当前从事的职业患者当前从事的职业。 按照国家标准按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4） 要求填写。共要求填写。共13种：种： 11.国家公务员、13.专业技术人员、

15、17.职员、21.企业管理人员、 24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、 54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。 根据患者情况，填写职业名称，如：职员。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 22 (二)患者基本信息-地址、电话、邮编 籍贯籍贯：指患者祖居地或原籍。：指患者祖居地或原籍。 -省、自治区或直辖市省、自治区或直辖市-市、地区或州市、地区或州 出生地出生地：指患者出生时所在地点。：指患者出生时所在地点。 -省、自治区或直辖市省、自治区或直辖市-市、地区或州市、地区或州-县或区县或区 现住址现住址：指患者来院前近期的常住地址

16、。：指患者来院前近期的常住地址。 -省、自治区或直辖市省、自治区或直辖市-市、地区或州市、地区或州-县或区县或区-乡、镇或街道办事处乡、镇或街道办事处-村村 或城市的街、路、里、弄或城市的街、路、里、弄-门牌号码门牌号码 户口地址户口地址：指患者户籍登记所在地。：指患者户籍登记所在地。 -省、自治区或直辖市省、自治区或直辖市-市、地区或州市、地区或州-县或区县或区-乡、镇或街道办事处乡、镇或街道办事处-村或村或 城市的街、路、里、弄城市的街、路、里、弄-门牌号码门牌号码 工作单位及地址工作单位及地址：指患者当前所在的工作单位名称及地址：指患者当前所在的工作单位名称及地址 -省、自治区或直辖市省

17、、自治区或直辖市-市、地区或州市、地区或州-县或区县或区-乡、镇或街道办事处乡、镇或街道办事处-村或村或 城市的街、路、里、弄城市的街、路、里、弄-门牌号码门牌号码 学生学生/幼儿指期就读的学校幼儿指期就读的学校/托幼机构的单位名称及地址托幼机构的单位名称及地址 23 (二) 患者基本信息 -联系人 联系人姓名联系人姓名 ：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 联系人不得填写为患者本人！联系人不得填写为患者本人！ 关系关系：指联系人与患者之间的关系。：指联系人与患者之间的关系。 （1）参照）参照家庭关系代码家庭关系代码（GB/T47

18、61-2008）填写：）填写： 1.配偶，配偶，2.子，子，3.女，女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，孙子、孙女或外孙子、外孙女， 5.父母，父母，6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.其他其他 （2）根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。）根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。 （3）对于非家庭关系人员，统一使用）对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可附加说明，如：同，并可附加说明，如：同 事。事。 地址地址 ：指联系人当前常驻地址或单位地址。：指联系人当前常驻地址或单位地址。 -省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市

19、（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡（镇、街道办乡（镇、街道办 事处）事处）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等） -门牌号码门牌号码 电话：指联系人的电话号码。电话：指联系人的电话号码。 24 (三) 医疗信息 25 (三) 医疗信息 26 27 (三)医疗信息 -入院途径 入院途径入院途径：指患者收治入院治疗的来源。：指患者收治入院治疗的来源。 经由本院急诊诊疗后入院（代码为经由本院急诊诊疗后入院（代码为1）；）； 经由本院门诊诊疗后入院（代码为经由本院门诊诊疗后入院（代码为2）；）； 经由其他医疗机构诊疗后入院（代码为经由其他医疗机构诊疗后入院（代码为3）：指医疗机）：指医疗

20、机 构根据诊疗需要，经医疗机构间转诊收治入院。构根据诊疗需要，经医疗机构间转诊收治入院。 转诊医疗机构名称转诊医疗机构名称：指经由其他医疗机构诊治后转诊入院的转诊医疗 机构名称。 其他途径入院（代码为其他途径入院（代码为3 3）；）； 28 (三) 医疗信息-入、出院时间 入院时间入院时间： 指患者实际办理入院手续时的日期和时间。 出院时间：出院时间： 指患者实际办理入院手续时的日期和时间。 29 （三）医疗信息 -入、出院科别及病房 入院科别入院科别：患者入院时入住的科室名称 入院病房入院病房：患者入院时入住的病房 出院科别出院科别：患者出院时的科室名称 出院病房出院病房：患者出院时的病房

21、30 (三) 医疗信息 -转科科别 转科科别转科科别：患者住院期间转科的转入科室 名称。 一次转科的填写 “ - ” ，二次及以上的转科按转科顺序填写 31 (三) 医疗服务信息 -实际住院天数 实际住院天数 ：患者实际住院的天数。 （1）入院日与出院日只计算1天，如：2011年6月12 日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天 。 （2）病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人, 按实际占用床位1天进行计算。 32 (三) 医疗服务信息 -门（急）诊诊断 门（急）诊诊断门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急） 诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 疾病编码疾病编码： 3

22、3 (三) 医疗服务信息 -出院诊断 出院诊断：出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治 疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最 终诊断。包括： 2、其他诊断、其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断， 疾病编码： 34 （三）医疗信息 - 出院诊断出院诊断 - 主要诊断的选择 其他诊断的选择 35 第二章 填写规范 第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊 断等要素构成。 出院诊断包括抓哟诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 诊断名称的构成要素： 病因+部位+临床表现+病理 结核性脑膜炎腹痛 左上肺鳞状细胞 癌 36 对患者健康危害最大 消耗医疗资源

23、最多 住院时间最长 第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次 住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最 长的疾病诊断。 第二章 填写规范 一次住院只有一个主要诊断，不以入、出院科室为依据。 主要诊断选主要诊断选 择总原则择总原则 一般是患者一般是患者 住院的理由住院的理由 37 【案例分析】5岁男童，头痛10天加重伴发热5天入院，既往有法洛氏四联 症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变， 考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解出院。 本例具有病毒性脑膜炎典型症状，诊断明确，治疗有效，出院主要诊断为 本次住院的理由。 出院

24、诊断出院诊断 主要诊断病毒性脑膜炎 其他诊断法洛氏四联症 38 第十一条 主要诊断选择的一般原则 第二章 填写规范 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断为主 要诊断。 【案例分析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院。入院 后血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯杆菌，住院 治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯杆菌败血症、脓毒性休克。 抗感染治疗病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒 性休克仅为肺炎克雷伯杆菌败血症临床表现，故以病因诊断为主要诊 断。 出院诊断出院诊断 主要诊断肺炎克雷伯杆菌败血症 其他诊断脓毒性休克 39 第二章 填写规范 第十一

25、条 主要诊断选择的一般原则 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗一致的疾病为 主要诊断。 【案例分析】女性，22岁，因鼻塞3年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院， 入院后鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选 择鼻中隔偏曲为主要诊断。 出院诊断出院诊断 主要诊断鼻中隔偏曲 其他诊断慢性鼻窦炎 手术操作鼻内镜下鼻中隔矫正术 40 第二章 填写规范 第十一条 主要诊断选择的一般原则 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则悬着临床诊断高度怀 疑、倾向性最大的疾病诊断为主要诊断。 【案例分析】女性，38岁，发热伴皮疹2周入院，高血压病史1年。入院后 完善免疫学、自身抗体等

26、相关检测，仍未能明确诊断。对症治疗后病情好 转西湖苑。依据本患者病史症状，不能排除系统性红斑狼疮的可能，但相 关特异性检查不支持，选择 系统性红斑狼疮可能性大 为主要诊断。 出院诊断出院诊断 主要诊断系统性红斑狼疮可能性大 其他诊断原发性高血压 41 第二章 填写规范 第十一条 主要诊断选择的一般原则 （四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明 确，则以该症状、体征或检查结果异常作为主要诊断。 【案例分析】患者女，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入 院后给予对症治疗，症状缓解，转入转入专科医院进一步治疗。患者因抽 搐入院，入院时间短，原因不清，故选择 抽搐原因待查

27、为主要诊断。 出院诊断出院诊断 主要诊断抽搐原因待查 42 第二章 填写规范 第十一条 主要诊断选择的一般原则 （五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本 次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊 断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 【案例分析】女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天，一心功 能不全收入院。既往风湿性心脏病30年、冠心病10余年。入院后给与抗心 衰治疗，好转出院。患者既往风心病、冠心病诊断明确，此次住院治疗目 的为心衰，故主要诊断为 慢性心力衰竭急性加重。 出院诊断出院诊断 主要诊断慢性心力衰竭急性加重 其他诊断冠状动脉粥样

28、硬化性心脏病 风湿性心脏病 43 第二章 填写规范 第十一条 主要诊断选择的一般原则 （六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，该并发症为 主要诊断 【案例分析】男性，66岁，因呕血1天入院。既往肝硬化病史10年。入院后 给与胃镜下硬化剂治疗，病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化 的并发症-食管胃底脉曲张破裂出血，故主要诊断为 食管胃底脉曲张破裂 出血。 出院诊断出院诊断 主要诊断食管胃底脉曲张破裂出血 其他诊断肝硬化 门脉高压 44 第二章 填写规范 第十二条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发 症或疾病时，按以下原则选择 （一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 【

29、案例分析】 出院诊断出院诊断手术日期手术日期手术及操作名称手术及操作名称 主要诊断 其他诊断 45 第二章 填写规范 第十二条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发 症或疾病时，按以下原则选择 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关的疾病，按第十条选择 主要诊断。 【案例分析1】女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。入院后行子宫肌 瘤剔除术，术后3天出现胸前区发作性疼痛，心电图示急性前壁心肌梗死， 急性冠状动脉造影备支架植入术，造影示前降支80%，植入支架1枚。住院8 天好转出院。依据患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后出现与手 术无直接相关的疾病，按主要诊断选择总原则，急性前壁心肌

30、梗死 为主要 诊断。 出院诊断出院诊断手术日期手术日期手术及操作名称手术及操作名称 主要诊断急性前壁心肌梗死2015-03-05PCI 其他诊断子宫平滑肌瘤2015-03-02子宫平滑肌瘤剔除 术 46 【案例分析2】男性，80岁，因发热、咳嗽、咳痰3天，加重伴喘憋1天，以 肺炎入院。既往多种基础疾病。入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分 析示型呼衰，给予抗感染、平喘等药物治疗，有创呼吸机辅助通气，病 情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，保守治疗无效，患者病情加重死亡。 按主要诊断选择总原则， 为主要诊断。 出院诊断出院诊断 主要诊断金黄色葡萄球菌肺炎 其他诊断型呼吸衰竭 急性前壁心肌梗死 47

31、 第二章 填写规范 第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择 （一）本次住院针对肿瘤进行治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要 诊断。 【案例分析】男性，76岁，因确诊胃癌4月入院，入院前行5次化疗。本次 住院行胃癌根治术，术后患者病情好转出院。本次住院针对肿瘤进行治疗， 主要诊断为肿瘤。 出院诊断出院诊断 主要诊断胃腺癌 其他诊断低蛋白血症 48 第二章 填写规范 第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择 （二）本次住院针对继发肿瘤进行治疗或进行确诊的，即使原发肿 瘤尚在，也选择继发肿瘤为主要诊断。 【案例分析】男性，56岁，因头痛、恶心、呕吐1周入院，胸部及头部CT示 肺部、颅内占位性病变。临床考虑肺癌脑转

32、移，入院后行开路治疗，证实 为肺癌脑转移术后患者病情好转出院。本次住院针对继发肿瘤进行手术治 疗，主要诊断为继发肿瘤。 出院诊断出院诊断 主要诊断脑转移癌 其他诊断肺癌 49 第二章 填写规范 第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择 （三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放 疗或化疗为主要诊断。 【案例分析】本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，应选择恶性肿瘤 放/化疗为主要诊断，书写模式参考示例。 本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”，也不能写“放疗或化疗后”， 建议多程化疗的注明化疗次数。 诊断示例诊断示例1 1 出院诊断出院诊断 主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌c期G2术后第

33、4次化疗 诊断示例诊断示例2 2 出院诊断 主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗 50 第二章 填写规范 第十四条 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症 或合并症。无并发症或合并症的应当由妊娠、分娩情况 构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、 胎方位、胎儿和分娩情况等。 【案例分析】因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位，入院后 行子宫下段横切口剖宫产，本例选择产时并发症为主要诊断。 出院诊断出院诊断 主要诊断持续性枕后位 其他诊断孕40周 孕1产1 单胎活产 51 【案例分析】因重度子痫前期，入院后行子宫下段横切口剖宫产，本例 选择产前并发症为主要诊断。 出院诊断出院诊断

34、 主要诊断重度子痫前期 其他诊断孕40周 孕1产1 LOA 单胎活产 52 【案例分析】因孕40周第一胎入院，入院后诊断为孕40周 孕1产1 LOA， 经阴分娩一男性新生儿。本例选择孕40周 孕1产1 LOA为主要诊断。 出院诊断出院诊断 主要诊断孕40周 孕1产1 LOA 其他诊断单胎活产 53 第二章 填写规范 第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主 要治疗的损伤为主要诊断。 【案例分析1】女性，因骑自行车摔倒后腹痛、左上肢肿痛6小时入院。入 院后经检查确诊为脾破裂、左桡骨闭合性骨折，急症行脾切除术。按照多 部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤为主要诊断原则， 选择脾

35、破裂为主要诊断。 出院诊断出院诊断手术日期手术日期手术及操作名称手术及操作名称 主要诊断脾破裂2016-02-06脾切除术 其他诊断左桡骨闭合性骨折 54 第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断 为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊 断为主要诊断。 第二章 填写规范 出院诊断出院诊断 主要诊断左手度烧伤（面积2%） 其他诊断胸部度烧伤（面积15%） 出院诊断出院诊断 主要诊断胸部度烧伤（面积15%） 其他诊断左手度烧伤（面积2%） 55 第二章 填写规范 第十七条 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要 诊断，临床表现为其他诊断。 【案例分析1】因误服敌敌畏，神志不清2小

36、时在门诊急诊行洗胃后收入院。 入院后查体患者昏迷，双肺下部可闻及细小水泡音。入院诊断有机磷中毒、 昏迷。经治疗后好转出院。为主要诊断。按照以治疗中毒为主要目的的， 选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断原则，选择有机磷中毒为主要 诊断。 出院诊断出院诊断 主要诊断有机磷中毒 其他诊断昏迷 56 第十八条 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症 状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合 并症。 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后 者即为前者的并发症。 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种 疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以 是入院时已存在，也可以是

37、入院后新发生或新发现的。 第二章 填写规范 并发症：有因果关系 合并症：无因果关系 57 第十九条 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症， 后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病 情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治 疗的疾病。 第二章 填写规范 出院诊断出院诊断 主要诊断胃溃疡伴穿孔 其他诊断腹膜炎（并发症） 切口脂肪液化（合并症） 出院诊断出院诊断 十二指肠溃疡（已治） 高血压心脏病（未治） 58 第二十条 下列情况应当写入其他诊断： 第二章 填写规范 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症； 现病史中涉及的疾病和临床表现； 住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见； 对本次住

38、院诊治及预后有影响的既往疾病。 出院诊断出院诊断 主要诊断糖尿病酮症酸中毒 其他诊断型糖尿病 糖尿病视网膜病变（并发症） 糖尿病周围血管病（并发症） 高血压3期（合并症） 泌尿道感染（住院期间新发现） 吸入性肺炎（住院期间新发生） 脾切除术（既往疾病）59 第二章 填写规范 第二十一条 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗 出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计 划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。 【案例分析】患者因胆囊结石伴慢性胆囊炎住院，准备行腹腔镜下胆囊切 除术，因患者父亲重病于术前1天自动出院。 出院诊断出院诊断 主要诊断胆囊结石伴慢性胆囊炎

39、其他诊断患者决定不进行手术 60 (三)医疗信息-入院病情 入院病情入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病 情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： (1) 有 ： 对应本出院诊断在入院时就已明确 (2) 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为 可疑诊断-（已存在） (3) 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。患者入院时处于疾病的 窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断，或主观上未能明确此诊断。 (4) 无 ：在住院期间发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。 61 损伤、中毒的外部原因：损伤、中毒的外部原因：指造成损

40、伤的外部原因及引 起中毒的物质名称，如：意外触电、房屋着火、公路上汽 车翻车、误服农药。不可笼统填写车祸、外伤等 出院诊断中的主要诊断为损伤、中毒时填写 疾病编码疾病编码： (三)医疗信息医疗信息 -损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 62 (三)医疗信息 -病理诊断、疾病编码、病理号 病理诊断病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中 冰冻的病理结果。（非描述性报告） 疾病编码：疾病编码：肿瘤形态学编码肿瘤形态学编码 ICD-O-3 病理号病理号：填写病理标本编号。：填写病理标本编号。 63 （三）医疗信息 - 最高诊断依据 最高诊断依据：指主要诊断的最高诊断依据，分 为：

41、 1.病历； 2.手术； 3.内镜； 4.血管造影； 5MR； 6.CT； 7.X线； 8超声； 9.心电图； 10.生化免疫； 11.临床表现；19.其他 64 (三)医疗信息死亡患者尸检 死亡患者尸检死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死 亡原因。分为1.是 2.否。 非死亡患者应当在非死亡患者应当在 “” 填写填写“-”。 65 (三)医疗信息药物过敏 药物过敏药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程 中，明确的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如： 青霉素； 66 (三)医疗信息血型 血型血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资 料能够明确的患者血型。

42、 ABO血型血型: 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；不详；6.未查。未查。 Rh： 1.阴阴 2.阳阳 3.不详不详 4.未查未查 。 如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“未查未查” 填写。填写。 67 （三）医疗信息-护理级别、天数 护理级别护理级别：指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和 生活自理能力，确定并实施的不同级别护理。 分为：1.特级护理； 2.级护理； 3.级护理； 4.级护理。 天数天数：患者住院期间实施相同护理等级的天数。 68 (三)医疗信息签名 科主任科主任：指患者出院时所在科室

43、的科主任。在三级医院中，病案首页中“科 主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自 签名，如有特殊情况可以指定主管病区的负责医师代签 主任（副）主任医师主任（副）主任医师：指患者出院时所在科室的主任（副）主任医师。 主治医师主治医师：指患者出院时所在科室的主治医师。 住院医师住院医师：指患者出院时所在科室的具体负责诊治的住院医师。 责任护士责任护士：患者出院当日为患者提供护理服务的责任护士。 编码员编码员：指负责病案编目的分类人员。 69 (三)医疗信息手术及操作编码、手术级别 手术及操作编码：手术及操作编码： 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 手术级

44、别手术级别：根据风险性和难易程度不同对手术进行的分级 一级：风险较低、过程简单、技术难度低的手术 二级：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度 三级：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级：风险高、过程复杂、难度大的手术。 山东省医疗机构手术（操作）分类编码及手术分级管理目录（试行） 70 (三)医疗信息手术及操作日期、择期/急症手术 手术及操作日期手术及操作日期 ： 患者住院期间开始实施手术及操作时的公元纪年日期和 时间。 择期择期/ /急症手术：急症手术：根据病情的急患， 分为：1.择期手术；2.急症手术 71 (三)医疗信息手术及操作名称 手术及操作名称手术及操作名称：患者住

45、院期间实施的手术及非手 术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。（1+7） 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 72 手术操作概念 手术：指医师在手术室通过麻醉、利用手术刀的外科操作， 也称为狭义的手术。 医疗操作：随着医学的发展出现了内科非手术性诊断和治疗 性操作、实验室检查及少量对标本的诊断性操作。 手术操作：凡对患者直接实施的诊断性及治疗性的操作，包 括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、 实验室检查及少量对标本的诊断性操作，也称为广义的手术。 综合介入诊疗技术管理规范（卫办医政发（2012）88号） 73 第二

46、十二条 手术及操作名称一般由部位、 术式、入路、疾病性质等要素构成。 第二章 填写规范 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的 手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高 的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。 74 例1：主要手术操作：腹腔镜下胆囊切除术 主要诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎 例2： 手术日期手术日期手术及操作名称手术及操作名称 2016-02-07经皮冠状动脉支架植入术 2016-02-05冠状动脉造影术 主要诊断：不稳定性心绞痛 75 第二章 填写规范 既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、 操作时间顺序逐行填写。 仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应

47、的、主 要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）， 后依时间顺序逐行填写其他操作。 手术、操作填写的顺序 76 (三)医疗信息手术及操作人员 术者术者：为患者实施手术的主要执行人员 助助：协助手术者完成手术及操作的第1助手 助助 ：协助手术者完成手术及操作的第2助手 77 (三)医疗服务信息切口愈合等级 切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内内 涵涵 0 0类切口类切口 0/-0/-体表无切口体表无切口 类切口类切口 / /甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好 / /乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳 / /丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓 / /其他

48、其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 类切口类切口 / /甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好 / /乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳 / /丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓 / /其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 类切口类切口 / /甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好 / /乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳 / /丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓 / /其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 78 0类切口：指体表无切口或经人体

49、自然腔道进行的手 术以及经皮腔镜手术，如胸腔穿刺术、内镜下贲门括约肌 切开术、经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术等。 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间， 切口未拆线或无需拆线，愈合情况不明确的状态。 79 (三)医疗服务信息麻醉医师、麻醉方式 麻醉医师：麻醉医师：对患者实施麻醉的医师 麻醉方式：麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法， 如全麻、局麻、硬膜外麻等。 WS364.12-2011CV06.00.103 80 （三）医疗信息 -临床路径入径、完成、变异情况 入径情况：置患者是否纳入临床路径进行诊疗服务 分为：1.是； 2.否。 完成情况：指入径患者是否按临床路径完成了

50、全部诊疗 服务。分为： 1.完成； 2.退出。 变异情况：指患者在接受临床路径诊疗服务的过程中， 是否出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过 程中出现偏差。分为：1.有；2.无 81 (三)医疗信息离院方式 离院方式离院方式：指患者本次住院离开医院的方式 。分6种形式 1. 医嘱离院（代码医嘱离院（代码1）：）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到 住地进一步康复等情况。 2. 医嘱转院（代码医嘱转院（代码2）：）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机 构进一步诊治，用于统计双向转诊开展情况。如果接受患者的医疗机构明确， 需要填写转入医疗机构的名称。 3. 医嘱转社区卫

51、生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码乡镇卫生院（代码3）：）：指医疗机构根据 诊疗需要，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊治，用于统计双向转 诊开展情况。如果接受患者的社区卫生服务机构明确，需要填写转入社区卫 生服务机构的名称。 4. 非医嘱离院（代码非医嘱离院（代码4）： 指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾 病需要住院治疗，但患者因个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根 据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5、死亡（代码、死亡（代码5）：）：指患者在住院期间死亡。 9. 其他（代码其他（代码6）：）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 82 (三)医疗信息31天

52、内再住院计划 是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划： 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再 住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如： 进行二次手术。 83 (三)医疗服务信息颅脑损伤患者昏迷时间 颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间： (1)指颅脑损伤的患者昏迷时间合计（天、小时、分钟） (2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏 迷时间的总和。 (3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 84 （四）住院费用（四）住院费用 85 （四）住院费用信息 总费用总费用：指患者在住院期间所有项目的费用之和 自付金额自付金额：已实现城镇职工、城镇居民

53、基本医疗 保险或新农合即时结报的地区应当填写。 凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院 病案首页中可不填写。 共包括以下10个费用类型24个分项。 86 (四)住院费用综合医疗服务类 1、综合医疗服务类、综合医疗服务类：各科共同使用医疗服务项目发生的：各科共同使用医疗服务项目发生的 费用费用 （1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营 养咨询等费用。养咨询等费用。 （2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸 氧、抢救、重症监护等费用。氧、抢救、重症监护等费用。 （3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用 （4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、 尸体料理费等尸体料理费等 。 87 (四) 住院费用诊断类 2、诊断类、诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用：用于诊断的医疗服务项目发生的费用 （1）病理诊断费：病理学有关检查项目费用。）病理诊断费：病理学有关检查项目费用。 （2）实验室诊断费：进行各项实验室检验费用。）实验室诊断费：进行各项实验室检验费用。 （3）影像学诊断费：透视、造影、）影像学诊断费