医院改革利益相关者分析.

1、医院改革的利益相关者分析摘要：医改是世界公认的改革难题，而公立医院改革则是难题中的难点。公立医 院改革过程实质是重新调整利益结构，使得利益相关者重新分得利益比重。在这 过程当中利益关系交错复杂、牵扯众多，使得公立医院改革成为医改的重点和难 点。因此，对公立医院改革的利益相关者分析是十分的必要和重要。本文将对公 立医院改革的利益相关者分析的有关内容进行讨论，着重探讨利益相关者分析、 改革对利益相关者的影响以及分析应注意的问题。关键词：医院改革利益相关者分析方法近年来，随着国家对深化医药卫生体制改革的意见和重点方案的实施，以建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为居民提供安全、有效、方便、价 廉

2、的医疗卫生服务的新一轮卫生体制改革拉开了帷幕叫本轮医改的重点是公立 医院改革，关系到医改全局。在医院改革过程中，涉及到重新分配有限的卫生资 源、协调各相关利益者的利益分配。对此，处理利益相关者的利益分配问题是医 院改革的关犍问题所以，利益相关者分析对于设计合理的医院改革方案，有 效推进医院改革的实施具有重要意义。1 公立医曉改革的利益相关者有关利益相关者的槪念表述很多，其中具有代表性的是弗里曼.纳斯和布 莱尔给出的定义：“利益相关者是能够影响一个组织目标的实现或者能够被组 织实现目标过程影响的人。国内张静远将利益相关者定义为：“所有受公司经 营活动影响或影响公司经营活动的自然人或社会团体，包括

3、投资者、雇员、债 权人、顾客、供应商、政府、管理者等”叫 由此分析，我们认为公立医院利益 相关者包括政府、医疔机构、医务人员、患者及其家属、社会其他人员、医疔保险机构、药品、药材供应商叫根据西方学者的“多维细分法”和“米切尔评 分法”的分析思路，有关学者从利益相关者的主动性、利益相关者的重要性、 利益相关者利益要求的紧急性三个维度上对利益相关者进行分类。通过考虑上 述分类方法中的三种维度，将公立医院改革涉及的利益相关者分为:核心利益相 关者、蛰伏利益相关者和边缘利益相关者。核心利益相关者:包括政府、医疔机 构，医疔保险机构；蛰伏利益相关者:包括医务人员、患者及其家属；边缘利益 相关者:药品、药

4、材供应商忆2 利益相关者分析方法及其必要性“利益相关者分析方法”强调对某一项卫生政策的利益相关者进行分析，以全面、客观地了解利益相关者的权利、立场和认知等方面信息，注重听取各 方意见和建议。在公立医院改革逐步推行的过程中，医疗服务在供需方面也随 之发生变化，公立医院成为各相关利益者缔结各种契约的桥梁，相关者群体对 医院的生存与发展有越来越大的影响。因此，在改革中既要考虑自身利益又要 考虑相关利益者利益，进行利益相关者分析是十分必要的。它有利于协调利益 相关者利益均衡，推进改革进程；有利于设计合理的医院治理结构，实现医院 内外部制衡；有利于提髙医院长远绩效的同时，实现公立医院的社会责任口下表从相

5、关利益者的相关利益、拥有的资源、动用资源的能力、政策认知度 及改革的立场迸行分析，如下表：相关者相关利益拥有的资源动用资源的能力政策认 知度、关 心程度改革的立场政府维护社会稳定、促进卫生事业 发展、保障居民就医环境、解 决“看病难看病贲”导致的一 系列问题制定改革政 策、财政投 入很强，提出改 革意见较高支持医疗机构向社会居民提供医疗保健服 务，使居民获得1 建康；实现公 立医院公益性提供医疗保 健服务的医 务人员，设 备等较强，医疗机 构在医疗服务 市场处于垄断 地位一般在被补 偿情况 下支持 改革医疗保险机构在医疔保险活动中负责医保 费用筹集、管理等，保证医保 杀统正常运行；完善医保制

6、度，为居民解决看病贲问题控制医疗保 险资金筹 集、流动较强，控制医 保资金运转系 统、促进政策 实施较高支持医务人员实现其社会价值，个人尊严医学专业知 识、技能般，向医疗机构提出自身诉求较低若触碰 其利益 将会反 对患者及其家属就医费用更低、更便利、解决 他们看病难看病贲的诉求资金、参与很弱，很少有 参与途径较低支持药材、药品供提供药品，获得医疗市场份额药材、药品、 医疗器械较弱，在改革 中处于被动地 位很低反对3 公立医院改革对利益相关者的影响政府随着“看病难、看病贵”的问题越来越受到公众和社会的关注，新一轮公立医院改革拉开序幕。政府确立明确的目标：增加政府投入比例，实实在在的 解决好群众“

7、看病难、看病贵”的问题，坚定公共卫生的公益性质叫 相应的政 府要履行管理职能：制定公立医院改革规划，明确提出公立医院的职责和改革 的相关政策、措施、步骤、方法等勺；完善公立医院的各项管理制度，包括预算 管理制度、绩效誇评制度、医疔服务收费制度、医务人员薪酬分配制度等。其 次政府要落实保障职能：建立公立医院的经费保障机制，这里所说的机制不是 指由国家承担公立医院的所有经费，而是对公立医院的收入和支出进行严格的 预算管理，建立合理的薪酬分配制度何。最后，政府要履行监督责任：做好医 疗行业的“守门人”，加强对药品质量、生产、流通环节严格监管，严格控制 药品价梏、改进药品招标采购办法，改变“以药养医”

8、的局面；加强对医院执 业行为的日常监督，保证医疗活动依法、合规、安全，并建立医疗服务投诉制 度，由政府部门及时处理解决缓解医患矛盾的冲突叫医疗机构公立医院改革涉及到众多的利益相关者，其中医疔机构是最为核心的相关 者。因为医疗机构直接向患者提供医疗服务，决定医疗服务的质量。公立医院普 遍存在的争相逐利行为，削弱了医疗机构本身具有的公益性质。解决逐利行为是 医改的重中之重，是公立医院必须要解决的难题。对此，开展公立医院综合改革 需要铲掉两块土壤：一是破除以药补医，实施药品零差价销售；二是明令禁止医 院给科室下达经济指标，人员绩效分配不得和科室收入挂钩2。这样就给医院的 管理者带来新的问题，并对“自

9、给自足”的运行模式造成了冲击。在公立医院经 历了 “外延式发展”的快速成长期后，需要改变增加床位、投设备、引人才等的 运行模式。在综合改革中需要破除发展中的瓶颈问题，构建新的发展机制，进一 步提高医院经济管理科学化、精细化水平；形成有效控制成本、减轻患者负担的 运营模式，实现医院社会效益和经济效益的双丰收问医疗保险机构医疔保险机构是指在医疗保险活动过程中具体负责承办医疔保险费用的筹 集、管理和支付等医疔保险业务的机构和组织。它既是医疔保险资金流动的控 制者，也是医疗保险活动的监督和管理者，在保证基本医疗的前提下，对医疗 保险资金的使用进行合理规划和控制冋。在改革中，其主要任务是对医保资金 进行

10、合理分配，最大程度调动医院改革的兴趣。医保也是实现政府对公立医院 补偿的重要保障，这也将增强医院改革的动力，有利于实现公立医院的公益性。 医疔保险机构要全面履行自身的职责，提高对医保资金管理和分配的水平冋。医务工作者医务工作者是公立医院的重要组成部分，是提供医疗服务的核心人员，决定 了医疗服务质量和水平。因此医务工作者是否支持、积极参与改革，严重影响着 公立医院改革的进行函。改革中医务人员薪酬待遇是他们最为关心的问题，完善 医务人员工资待遇问题是改革的必答题。提高公立医院支出中薪酬比重，增强财 政保护力度何；形成符合医务人员工作特点和性质的薪酬结构、多劳多得、优劳 优得的分配理念；实施以公益性

11、为导向的绩效考核机制；优化执业环境、确保工 作环境安全等。充分调动医务人员工作积极性，使医务人员积极参与到公立医院 改革中何。患者及其家属新一轮医改的着重点是解决公民“看病难、看病贵”问题，在改革过程中能 否有效的解决这一问题，提供更加便利、公平的医疗服务是民众最关心的利益问 题。让患者能花最少的钱、最快的速度看好病是改革的目标之一。因此，减少患者的医疗费用支出、加强医疔服务质量和流程管理；方便患者就医；构建和谐医 患关系是改革中需要不断完善的内容冋。由于患者在改革中处于弱势群体，因此 在改革中要特别关注其利益群体的诉求。药材、药品供应商改革重点就是要破除“以药养医”和“看病难、看病贵”问题，

12、而这些问题 的重点原因就是医药价梏虚髙。因此，公立医院首先要对医药采购体制进行改革, 采取药品集中招标采购模式凶，这也将直接影响药材、药品供应商的利益。如果 不处理好与该群体的关系，将会对改革政策持反对意见，阻碍医改的顺利进行。下图是8家市级公立医院改革前后的10项财务数据对比內： 18 3R市级公立医険两纽财努抬标比较实购tfl财务折标公立(1| (2)(3)(4(7)(1)(3)(6)(7)UO)%pr*人次天元元%元%人次夭元%元%综合139967111026611474173011044&451010270110211930100综合248&2471119888432025110578

13、1261119186702226100嫁合3318962171456119252811037的418715061472820100专科15084512112121255515361005483316122091251 11634100专科224826186155509213181102980511715251071519100专科3478875243181448715171105C885424319145361718100|442897841163129855121004788594416010838612100专科5257422无177无1211110355420兀178无161 11004

14、+398571311205100861825109448451212205100942025100注：图表中10项财务指标分析：(1) 药品收入(门诊、住院药品)占医疗收入比重(2) 医保参保人员政策范围内费用占总医药费用的比例(3) 财政补助率：财政基本补助收入、财政项目补助收入占医疗收入的比重(4) 医生日均门(急)诊人次(5) 平均住院日：平均每位岀院者住院天数(6) 每门诊人次收入：门诊收入(不包含体检收入)/门急诊人次(7) 每住院人次收入：每床日收费水平X平均住院天数=(住院收入/实际 占用总床日)X平均住院天数(8) 抗菌药物占比：抗菌药物占药品收入的比例(9) 百元医疗收入消耗

15、卫生材料(不含药品收入)：卫生材料费/医疗收入(不 含药品收入)X 100(10) 人均绩效工资发放率：经考核允许发放的人均绩效工资占当地人社、财政部门核定数的百分比总体情况：两组财务指标比较，改革后均有一定程度的改善或持平，药品比 例明显下降，居民医保外自费比例略有下降，财政扶持力度进一步加大，市级公 立医院接待能力增强，医务人员积极性有所提高，均次费用得到控制，非必要药 品使用率明显下降，医院整体绩效大幅改善。通过对公立医院改革试点的调査统计，我们可以得到改革对利益相关者产生 不同程度的影响，其中：(1)改革后公立医院充分体现了公益性；“以药养医” 的现象得到很大改善；政府财政、医保对公立

16、医院的投入进一步加大，公立医院 得到政府补贴后提高了医疔服务质量。(2) “看病难、看病贵”问题得到缓解; 患者就医费用减少，患者自费比例下降，医保更加完善。(3)医务人员工作积 极性提高，体现了多劳多得、优劳优得。(4)药品加成现象得到控制，药品费 用降低，一定程度触犯了药商利益。4 利益相关者分析应注意的问题虽然利益相关者共同治理的思路得到各界广泛认可，但这种理论本身和实 施过程中也存在一些问题出。因此，在公立医院改革中采取利益相关者分析方法 应注意以下问题：公立医院改革中的利益相关者分析是一个动态发展的过程旳； 医院改革与利益相关者是相互影响、制约的动态关系，因此要正确处理二者的关 系；

17、获取可靠的利益相关者信息是很困难的，因此分析家最重要的任务是确定利 益相关者的核心立场和权力;利益相关者分析最主要的是辨别关犍的利益相关者 即对改革政策有特别力量的个人和群体臼。总之，合理确定公立医院利益相关者 的构成及相互关系；合理设计利益相关者参与公立医院治理的机制，在改革过程 当中十分必要。5 建议充分考虑利益相关者的诉求公立医院改革过程涉及到众多相关者的切身利益，相关利益者的诉求难以 平衡是改革艰难的主要原因。因此，要充分考虑利益相关者的诉求，尤其是防 止既得利益者绑架改革。除此之外，要以“社会人”的观点看待相关者，以 综合性视角分析相关利益者的诉求曲。加强对各个利益相关者间的利益冲突

18、管理公立医院改革涉及多个利益群体，各利益群体间的利益交错复杂，其追求 的目标不尽相同。但从长远发展来看，公立医院与相关利益者之间的长远目标 和根本利益是一致的旳。在公立医院改革过程中，要直面利益冲突，加强利益 冲突管理，制定多真解决利益冲突的方案；政府应充当利益调节者，力争寻求 医院、医务人员、患者等相关者之间的利益均衡点佝。充分利用利益相关者的资源公立医院改革过程中要充分分析相关利益者占有的资源，尤其是既得利益 者拥有的既得利益和资源。其次仔细考虑动用这些资源的能力、以及有能力 动用资源的主体，积极引导这些主体加入到公立医院改革中，动用其资源，合 力调整利益格局。同时要依据他们动用资源的能力

19、，制定相应的制约机制，鼓 励有利于改革的行为旳。深化医疔体制改革被认为是世界性难题，而公立医院改革被认为是难题中 的关键环节“。因此，公立医院改革的质量更为关键，这需要我们在改革过程 中做好相关利益者分析，处理好各个利益群体之间的利益博弈问题，找到诉求 者的共贏点，才能真正的解决“看病难、看病贵”问题，公立医院改革才能真 正意义上的成功。参考文献1 杜治政大型公立医院改革之我见J.医学与哲学(人文社会医学版),2011,32(10):5-6.2 T).浙江大学,2015.3 !计划与市场探索.2004(2):80-81.4Q.卫生软科学,2015,09:533-536.陈宏辉，贾生华企业利益相

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