上海市医疗技术临床应用能力申报流程、审核办法20123

1、1 回顾 19901990年：年：PCR PCR 技术在国内开始用于临床检测技术在国内开始用于临床检测 9090年代中期：假阳性？（假阴性？）年代中期：假阳性？（假阴性？） 19981998年年4 4月月1616日卫生部下发文关于暂停临床基因扩增日卫生部下发文关于暂停临床基因扩增 检验的通知（卫医政发检验的通知（卫医政发19981998第第9 9号）号） 20022002年年1 1月月1414日卫生部下发文临床基因扩增检验实验日卫生部下发文临床基因扩增检验实验 室管理暂行办法（卫医发室管理暂行办法（卫医发200210200210号号） 20102010年年1212月月6 6日卫生部下发文临床基

2、因扩增检验实验日卫生部下发文临床基因扩增检验实验 室管理办法（卫办医政发室管理办法（卫办医政发20101942010194号号） 2 上海市医疗机构临床基因扩增检验技术审核办法上海市医疗机构临床基因扩增检验技术审核办法 上海市医疗机构基因芯片诊断技术审核办法上海市医疗机构基因芯片诊断技术审核办法 上海市临床基因扩增检验技术及分子诊断相关技术审上海市临床基因扩增检验技术及分子诊断相关技术审 核流程核流程 上海市医疗机构临床应用能力技术审核申请书上海市医疗机构临床应用能力技术审核申请书 资料下载资料下载 中心网址：中心网址： 3 申报材料 上海市医疗技术临床应用能力审核申请书上海市

3、医疗技术临床应用能力审核申请书 医疗机构执业许可证副本复印件医疗机构执业许可证副本复印件 该医疗技术临床应用能力技术审核报告复印件该医疗技术临床应用能力技术审核报告复印件 与该技术有关的技术人员上岗资格证书或职业医师资格证书复印件与该与该技术有关的技术人员上岗资格证书或职业医师资格证书复印件与该 技术有关的实验室平面图技术有关的实验室平面图 医疗机构医学伦理审查报告（相关技术审核办法规定的，初审、扩项需医疗机构医学伦理审查报告（相关技术审核办法规定的，初审、扩项需 提交；另附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）提交；另附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况） 参加国内外拟或已

4、开展项目室间质量评价活动反馈结果复印件，或证明参加国内外拟或已开展项目室间质量评价活动反馈结果复印件，或证明 其检测质量的其它相关资料其检测质量的其它相关资料 拟开展检测项目报告样单（初审、扩项需提交）拟开展检测项目报告样单（初审、扩项需提交） 该技术的相关管理制度（质量手册、程序文件、作业指导书该技术的相关管理制度（质量手册、程序文件、作业指导书, , 初审、扩初审、扩 项需提交）项需提交） 卫生行政部门要求的其他相关文件卫生行政部门要求的其他相关文件 4 上海市临床基因扩增检验技术初次或扩项审核工作流程图上海市临床基因扩增检验技术初次或扩项审核工作流程图 5 上海市临床基因扩增检验技术复审

5、工作流程图上海市临床基因扩增检验技术复审工作流程图 6 临床基因扩增检验技术审核办法 为规范本市医疗机构临床基因扩增检验技术的临床应为规范本市医疗机构临床基因扩增检验技术的临床应 用，保证医疗质量和医疗安全，结合本市医疗机构实用，保证医疗质量和医疗安全，结合本市医疗机构实 际情况，特制定本审核办法际情况，特制定本审核办法 本审核办法所称临床基因扩增检验技术是指以疾病诊本审核办法所称临床基因扩增检验技术是指以疾病诊 断、治疗监测和预后判断为目的，用基因扩增检测特断、治疗监测和预后判断为目的，用基因扩增检测特 定定DNADNA或或RNARNA为方法的检测技术为方法的检测技术 7 医疗机构基本要求

6、二级及以上医疗机构或具备相应临床应用能力和条件的医疗机构二级及以上医疗机构或具备相应临床应用能力和条件的医疗机构 具备能够出具临床检验报告的医学检验所（独立实验室）具备能够出具临床检验报告的医学检验所（独立实验室） 医疗机构对临床基因扩增检验实验室应当集中设置，统一管理医疗机构对临床基因扩增检验实验室应当集中设置，统一管理 实验室必须通过上海市临床检验中心技术审核合格并报上海市卫实验室必须通过上海市临床检验中心技术审核合格并报上海市卫 生监督所备案后方可开展检测项目，以后每生监督所备案后方可开展检测项目，以后每3 3年必须进行复审年必须进行复审 实验室通过审核后应根据其核定的技术审核项目开展检

7、测工作。实验室通过审核后应根据其核定的技术审核项目开展检测工作。 如需要增加检测项目，应向上海市临床检验中心提出扩项申请，如需要增加检测项目，应向上海市临床检验中心提出扩项申请， 批准并报上海市卫生监督所备案后方可开展检测项目批准并报上海市卫生监督所备案后方可开展检测项目 8 人员基本要求 实验室至少应有实验室至少应有2 2名具有检验技师或以上专业技术职务任职资格、名具有检验技师或以上专业技术职务任职资格、 两年或以上医学检验工作经历、经过上海市临床检验中心或其它两年或以上医学检验工作经历、经过上海市临床检验中心或其它 具有培训资质机构培训并取得临床基因扩增检验上岗证的本单位具有培训资质机构培

8、训并取得临床基因扩增检验上岗证的本单位 在职技术人员在职技术人员 实验室负责人应具有中级或以上专业技术职务任职资格实验室负责人应具有中级或以上专业技术职务任职资格 实验室应分册建立技术人员技术档案，档案至少应包括以下内容：实验室应分册建立技术人员技术档案，档案至少应包括以下内容： 学历、职称、临床基因扩增检验技术上岗证书复印件；培训、技学历、职称、临床基因扩增检验技术上岗证书复印件；培训、技 能等资料能等资料 实验室应有培训计划和措施，保证其技术人员得到及时培训实验室应有培训计划和措施，保证其技术人员得到及时培训 定期（至少每年一次）对培训效果进行评估定期（至少每年一次）对培训效果进行评估 9

9、 临床应用基本规范和管理要求 严格按照卫生部办公厅关于印发医疗机构临床基因扩增检验实严格按照卫生部办公厅关于印发医疗机构临床基因扩增检验实 验室管理办法的通知（卫办医政发验室管理办法的通知（卫办医政发20102010194194号）和上海号）和上海 市卫生局关于转发市卫生局关于转发 的通知（沪卫办医政的通知（沪卫办医政 20112011001001号）的要求开展各项工作号）的要求开展各项工作 临床基因扩增检验实验室属于临床基因扩增检验实验室属于IIII级生物安全（级生物安全（BSL-2BSL-2）实验室，实验室， 应按照上海市一、二级病原微生物实验室生物安全管理规范应按照上海市一、二级病原微生

10、物实验室生物安全管理规范 （沪卫科教（沪卫科教（20062006）3434号）进行生物安全管理号）进行生物安全管理 以科研为目的的临床基因扩增检验项目，不得向临床出具检验报以科研为目的的临床基因扩增检验项目，不得向临床出具检验报 告，不得向病人收取任何费用告，不得向病人收取任何费用 10 设备管理 实验室应分册建立主要仪器设备档案，档案至少应包括以下内容实验室应分册建立主要仪器设备档案，档案至少应包括以下内容 设备的名称设备的名称 制造商名称、型号、序号或其它唯一性标识制造商名称、型号、序号或其它唯一性标识 接收日期和启用日期接收日期和启用日期 目前放置地点目前放置地点 接收时的状态接收时的状

11、态 仪器使用说明书仪器使用说明书 校准和校准和/ /或检定的日期和结果以及下次校准和或检定的日期和结果以及下次校准和/ /或检定的日期或检定的日期 迄今所进行的维护和今后维护计划的细节迄今所进行的维护和今后维护计划的细节 损坏、故障或维修的历史记录损坏、故障或维修的历史记录 使用、维护记录使用、维护记录 11 设备管理 应正确使用和维护所有设备，编写相关的操作规程并做好记录应正确使用和维护所有设备，编写相关的操作规程并做好记录 各类仪器设备均需制定维护保养、年度校准、检定计划，并有执各类仪器设备均需制定维护保养、年度校准、检定计划，并有执 行记录。维护、校准的频度应参照国家计量部门或生产厂商的

12、要行记录。维护、校准的频度应参照国家计量部门或生产厂商的要 求进行，厂家没有规定的则每年至少进行一次。应有正规的校准求进行，厂家没有规定的则每年至少进行一次。应有正规的校准 报告报告 任一设备如有问题应立即停止使用，并加上明显标识，如可能应任一设备如有问题应立即停止使用，并加上明显标识，如可能应 将其移放在规定的地方直至修复将其移放在规定的地方直至修复 修复的设备应经校准和修复的设备应经校准和/ /或检定，满足检测要求后方能使用或检定，满足检测要求后方能使用 实验室应检查由于上述缺陷对以前所进行的检测工作的影响，并实验室应检查由于上述缺陷对以前所进行的检测工作的影响，并 记录相关分析、处理意见

13、记录相关分析、处理意见 每一台设备应有明显的仪器状态标识，需校准的仪器应贴校准标每一台设备应有明显的仪器状态标识，需校准的仪器应贴校准标 识，标明其校准的状态识，标明其校准的状态 12 标本管理 实验室应建立对拟检测标本的唯一编号识别系统实验室应建立对拟检测标本的唯一编号识别系统 实验室应根据检测项目和标本类型的不同制定相应的标本采集、实验室应根据检测项目和标本类型的不同制定相应的标本采集、 运送、验收、保存或安全处置的具体要求和操作规程，标本全程运送、验收、保存或安全处置的具体要求和操作规程，标本全程 可跟踪可跟踪 实验室在标本接收时应有其状态的详细记录实验室在标本接收时应有其状态的详细记录

14、 实验室应对标本保存条件进行监控和记录实验室应对标本保存条件进行监控和记录 13 质量管理 临床基因扩增检验实验室应编写质量手册、程序文件、作业指导临床基因扩增检验实验室应编写质量手册、程序文件、作业指导 书，且现行有效，至少包括以下内容：书，且现行有效，至少包括以下内容： 1.1.质量方针、目标、承诺；质量方针、目标、承诺； 2.2.组织结构图；组织结构图； 3.3.实验室内务管理程序；实验室内务管理程序； 4.4.实验室人员配置及培训程序；实验室人员配置及培训程序； 5.5.实验室质量控制管理程序；实验室质量控制管理程序； 6.6.仪器设备管理程序；仪器设备管理程序； 7.7.临床标本管理

15、程序；临床标本管理程序； 8.8.检测项目的方法学验证程序检测项目的方法学验证程序； 9.9.实验室生物防护与安全管理程序；实验室生物防护与安全管理程序； 10.10.实验室文件、记录管理程序；实验室文件、记录管理程序； 11.11.各区工作程序；各区工作程序； 12.12.仪器设备校准程序；仪器设备校准程序； 13.13.实验耗材购买、验收、储放程序；实验耗材购买、验收、储放程序； 14 质量管理 14.14.实验室检测结果报告程序；实验室检测结果报告程序； 15.15.检验过程中发生故障时的应急处理程序；检验过程中发生故障时的应急处理程序；16.16.投诉处理程序；投诉处理程序； 17.1

16、7.实验室清洁消毒、废弃物处理操作规程；实验室清洁消毒、废弃物处理操作规程；18.18.主要仪器使用、主要仪器使用、 维护、校准操作规程；维护、校准操作规程； 19.19.标本唯一标识编号操作规程；标本唯一标识编号操作规程； 20.20.临床标本采集、验收、拒收、保存操作规程；临床标本采集、验收、拒收、保存操作规程； 21.21.各检测项目方法学验证操作规程各检测项目方法学验证操作规程； 22.22.试剂质检操作规程；试剂质检操作规程； 23.23.各检测项目的操作规程；各检测项目的操作规程； 24.24.实验结果有效性判断操作规程；实验结果有效性判断操作规程； 25.25.室内质量控制操作规

17、程；室内质量控制操作规程； 26.26.室间质量评价操作规程。室间质量评价操作规程。 15 质量管理 临床基因扩增检验实验室在技术审核前应至少参加过一次上海市临床基因扩增检验实验室在技术审核前应至少参加过一次上海市 临床检验中心组织的（也可同时参加卫生部临床检验中心组织的）临床检验中心组织的（也可同时参加卫生部临床检验中心组织的） 相关项目的室间质量评价，且成绩合格。如拟开展项目不在卫生相关项目的室间质量评价，且成绩合格。如拟开展项目不在卫生 部和上海市临床检验中心的室间质量评价范畴中，实验室可通过部和上海市临床检验中心的室间质量评价范畴中，实验室可通过 比对或用其它方法验证其结果的可靠性比对

18、或用其它方法验证其结果的可靠性 临床基因扩增检验实验室在技术审核前应完成拟开展检测项目方临床基因扩增检验实验室在技术审核前应完成拟开展检测项目方 法学验证。方法学验证实验应包括但不限于：精密度、正确度、法学验证。方法学验证实验应包括但不限于：精密度、正确度、 检测限、线性范围、可报告范围、特异性试验。同时拟开展的基检测限、线性范围、可报告范围、特异性试验。同时拟开展的基 因扩增检验项目应附有充分的可行性论证报告，特别是在疾病诊因扩增检验项目应附有充分的可行性论证报告，特别是在疾病诊 断和临床需求方面的数据断和临床需求方面的数据 临床基因扩增检验实验室必须开展室内质量控制，参加上海市临临床基因扩

19、增检验实验室必须开展室内质量控制，参加上海市临 床检验中心组织的（也可同时参加卫生部临床检验中心组织的）床检验中心组织的（也可同时参加卫生部临床检验中心组织的） 室间质量评价。如开设项目不在卫生部和上海市临床检验中心的室间质量评价。如开设项目不在卫生部和上海市临床检验中心的 室间质量评价范畴中，实验室应通过定期（每年至少一次）比对室间质量评价范畴中，实验室应通过定期（每年至少一次）比对 或用其它方法验证其结果的可靠性或用其它方法验证其结果的可靠性 16 检测要求 必须使用经国家食品药品监督管理局批准的检验试剂开展临床基必须使用经国家食品药品监督管理局批准的检验试剂开展临床基 因扩增检验项目因扩

20、增检验项目 实验室应有适合自身实际情况又符合现行程序文件和操作规程的实验室应有适合自身实际情况又符合现行程序文件和操作规程的 记录管理制度；所有检测的原始记录和导出数据均应包括足够的记录管理制度；所有检测的原始记录和导出数据均应包括足够的 信息以保证其能够再现；原始记录和数据均应归档保存信息以保证其能够再现；原始记录和数据均应归档保存3 3年年 17 检测要求 检测结果的报告应准确、清晰、明确和客观。定性测定报告检测结果的报告应准确、清晰、明确和客观。定性测定报告“阴阴 性性”或或“阳性阳性”；定量检测则以拷贝数；定量检测则以拷贝数/ /mlml或或IU/mlIU/ml报告；如果结报告；如果结

21、 果高于检测方法上限，报告果高于检测方法上限，报告拷贝数拷贝数/ /mlml或或IU/mlIU/ml，或按照临床医或按照临床医 生的要求对样本稀释后再测定，结果乘上稀释倍数；如结果低于生的要求对样本稀释后再测定，结果乘上稀释倍数；如结果低于 检测方法的下限，则报告检测方法的下限，则报告拷贝数拷贝数/ /mlml或或IU/mlIU/ml即可，不能报告为即可，不能报告为 “0”“0”或或“阴性阴性”。每份报告至少应包括以下信息：。每份报告至少应包括以下信息：1.1.报告的唯报告的唯 一性标识（如序号）；一性标识（如序号）；2.2.检测标本的特性和状态；检测标本的特性和状态；3.3.检测标本的检测标

22、本的 接收日期和检测日期；接收日期和检测日期；4.4.检测方法；检测方法；5.5.检测及审核人员的签字、检测及审核人员的签字、 签发日期；签发日期； 6. 6.检测结果的参考值或检测下限检测结果的参考值或检测下限 实验室检测结果报告程序应切实可行，当用电话、传真或其它电实验室检测结果报告程序应切实可行，当用电话、传真或其它电 子设备传送结果时，实验室应保证工作人员遵循文件化的程序，子设备传送结果时，实验室应保证工作人员遵循文件化的程序， 并为对方保密并为对方保密 外送检验项目，实验室应与委托实验室签订相关协议，有委托实外送检验项目，实验室应与委托实验室签订相关协议，有委托实 验室资质和质量保证

23、的证明文件，有外送检验项目的要求和规定，验室资质和质量保证的证明文件，有外送检验项目的要求和规定， 并做好外送样品登记和记录，定期评审委托实验室检测质量并做好外送样品登记和记录，定期评审委托实验室检测质量 18 凡开展与基因扩增技术相关的如分子病理、遗传学等凡开展与基因扩增技术相关的如分子病理、遗传学等 专业检测项目，以及基于基因扩增技术的分子杂交、专业检测项目，以及基于基因扩增技术的分子杂交、 序列分析等技术和基于基因扩增技术的基因分型、基序列分析等技术和基于基因扩增技术的基因分型、基 因突变等项目均按照本办法审核因突变等项目均按照本办法审核 19 基因芯片诊断技术审核办法 为规范本市医疗机

24、构基因芯片诊断技术的临床应用，保证医疗质为规范本市医疗机构基因芯片诊断技术的临床应用，保证医疗质 量和医疗安全，结合本市医疗机构实际情况，特制定本审核办法量和医疗安全，结合本市医疗机构实际情况，特制定本审核办法 本审核办法所称基因芯片诊断技术是指从临床获得的患者样本中，本审核办法所称基因芯片诊断技术是指从临床获得的患者样本中， 提取核酸（提取核酸（DNADNA和和/ /或或RNARNA）进行扩增和标记，标记后的探针与基进行扩增和标记，标记后的探针与基 因芯片进行分子杂交，通过基因芯片分析仪检测杂交信号强度及因芯片进行分子杂交，通过基因芯片分析仪检测杂交信号强度及 杂交信号分布的技术杂交信号分布

25、的技术 20 医疗机构基本要求 二级及以上医疗机构或具备相应临床应用能力和条件的医疗机构。二级及以上医疗机构或具备相应临床应用能力和条件的医疗机构。 具备能够出具临床检验报告的医学检验所（独立实验室）具备能够出具临床检验报告的医学检验所（独立实验室） 建议在本医疗机构通过验收的临床基因扩增检验实验室开展基因建议在本医疗机构通过验收的临床基因扩增检验实验室开展基因 芯片诊断技术，医疗机构对其应当集中设置，统一管理芯片诊断技术，医疗机构对其应当集中设置，统一管理 实验室开展基因芯片诊断技术前，应当向上海市临床检验中心申实验室开展基因芯片诊断技术前，应当向上海市临床检验中心申 请技术审核，经专家论证

26、且通过现场审核合格，报上海市卫生监请技术审核，经专家论证且通过现场审核合格，报上海市卫生监 督所备案后方可开展检测项目。以后每督所备案后方可开展检测项目。以后每3 3年必须进行复审年必须进行复审 实验室通过审核后应根据其核定的技术审核项目开展检测工作如实验室通过审核后应根据其核定的技术审核项目开展检测工作如 需要增加检测项目，应向上海市临床检验中心提出扩项申请，经需要增加检测项目，应向上海市临床检验中心提出扩项申请，经 专家论证通过审核并报上海市卫生监督所备案后方可开展检测项专家论证通过审核并报上海市卫生监督所备案后方可开展检测项 目目 开展遗传性疾病基因芯片诊断技术的医疗机构，应具备相应的医

27、开展遗传性疾病基因芯片诊断技术的医疗机构，应具备相应的医 学实验室诊断技术平台学实验室诊断技术平台 医疗机构设有管理规范、运作正常的医学伦理委员会医疗机构设有管理规范、运作正常的医学伦理委员会 21 人员基本要求 实验室至少应有实验室至少应有2 2名具有检验技师或以上专业技术职务任职资格、名具有检验技师或以上专业技术职务任职资格、 两年或以上医学检验工作经历、经过上海市临床检验中心或其它两年或以上医学检验工作经历、经过上海市临床检验中心或其它 具有培训资质机构培训并取得临床基因扩增检验上岗证的本单位具有培训资质机构培训并取得临床基因扩增检验上岗证的本单位 在职技术人员在职技术人员 实验室负责人

28、应具有中级或以上专业技术职务任职资格实验室负责人应具有中级或以上专业技术职务任职资格 开展遗传性疾病基因芯片诊断技术并出具诊断报告的实验室，还开展遗传性疾病基因芯片诊断技术并出具诊断报告的实验室，还 应有至少应有至少2 2名取得医师执业证书、主治医生或以上专业技术名取得医师执业证书、主治医生或以上专业技术 职务任职资格、从事本专业的本单位在职医生职务任职资格、从事本专业的本单位在职医生 实验室应分册建立技术人员技术档案，档案至少应包括以下内容：实验室应分册建立技术人员技术档案，档案至少应包括以下内容： 1.1.学历、职称、资格证书、临床基因扩增检验技术上岗证书复印学历、职称、资格证书、临床基因

29、扩增检验技术上岗证书复印 件；件；2.2.培训、技能等资料。培训、技能等资料。 实验室应有培训计划和措施，保证其技术人员得到及时培训。实验室应有培训计划和措施，保证其技术人员得到及时培训。 定期（至少每年一次）对培训效果进行评估定期（至少每年一次）对培训效果进行评估 22 临床应用基本规范和管理要求 根据患者可选择的诊断方法、经济承受能力等因素综合判断，严根据患者可选择的诊断方法、经济承受能力等因素综合判断，严 格掌握基因芯片诊断技术的适应范围格掌握基因芯片诊断技术的适应范围 所有基因芯片诊断技术开展前均需通过本医疗机构伦理委员会审所有基因芯片诊断技术开展前均需通过本医疗机构伦理委员会审 查同

30、意，并由伦理委员会监督执行查同意，并由伦理委员会监督执行 采用基因芯片诊断技术之前，应当向患者告知基因芯片诊断的目采用基因芯片诊断技术之前，应当向患者告知基因芯片诊断的目 的、技术可靠性、参考价值、结果的客观评估和注意事项，以及的、技术可靠性、参考价值、结果的客观评估和注意事项，以及 可能发生的经济和心理负担可能发生的经济和心理负担 建立完善基因芯片诊断及相关数据的保密制度，基因诊断数据应建立完善基因芯片诊断及相关数据的保密制度，基因诊断数据应 保证仅用于患者及家属的咨询或患者本人的诊断和治疗指导保证仅用于患者及家属的咨询或患者本人的诊断和治疗指导 开展基因芯片诊断技术的实验室严格按照卫生部医疗机构临床开展基因芯片诊断技术的实验室严格按照卫生部医疗机构临床 基因扩增检验实验室管理办法的要求开展各项工作。开展遗传基因扩增检验实验室管理办法的要求开展各项工作。开展遗传 性疾病基因芯片诊断技术，应同时按照卫生部产前诊断技术管性疾病基因芯片诊断技术，应同时按照卫生部产前诊断技术管 理办法有关要求进行理办法有关要求进行 以科研为目的的基因芯片诊断技术，不得向临床出具检验报告，以科研为目的的基因芯片诊断技术，不得向临床出具检验报告， 不得向病人收取任何费用不得向病人收取任何费用