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文档简介

1、台州市劳动能力鉴定申请表年月日（ 此表格请用 A3 纸打印）劳动能力鉴定申请表工 伤 职 工 信 息 栏工伤职工姓名：性别：男 女口一寸近期 免冠彩色 照片证件类型居民身份证口 其他口身份证件号码：联系电话（必填一项）：（手机）（固话）联系地址：邮编口口用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址：邮编口口申 报 事 项 确 认 栏工伤认疋决疋书编号：工伤发生时间：申请鉴定内容 及部位（请按 照工伤认定书 认定受伤范围 填写）申请鉴定类型选择（请在 内打2单项选择） 1.初次鉴定：口3.配置辅助器具确认，申请配置项目： 2.复杳鉴定；口4.其他申请主体（请在内打2单项选择）

2、1.用人单位； 2.工伤职工或者其近亲属； 3.社会保险经办机构。申请人签名或者盖章：年 月日申请单位盖章：年 月日伤情介绍：鉴疋依据：按照劳动能力鉴疋 职工工伤与职业病致残等级标准，符合级条。专家组意见：1劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；2生活自理障碍程度经鉴定符合生活自理障碍；a）进食；b）大、小便；c）穿衣、洗漱；d）翻身；e）自主行动。口3 配置辅助器具确认经鉴定可以配置。鉴定专家签名专家1:专家2：专家3：专家4:专家5：年 月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合：级伤残：生活自理障碍；配置辅助器具确认。审核人签名（印章）：年 月日号（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）劳动能力鉴定（结论）表台劳鉴亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下 提示。如遇到困难与问题， 请随时与工伤保险服务人员联系温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1工伤认定决定书原件和复印件； 2有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定 复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效 身份证明原件和复印件；4劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。注意事项：1填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表

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