临床诊疗指南 输液输血与自体血回输

1、第十一第十一章章 输液输液 第十二章第十二章 输血与自体血回输输血与自体血回输 麻醉科 范琳 1各类手术麻醉。 2各类水、电解质紊乱及酸碱失衡。 3创伤、休克、严重感染。 4毒物或药物中毒。 5昏迷及晚期肿瘤不能进食。 一、适应证 （一）输液器械 输液器、注射针（普通针或套管针）、消毒用碘酒、酒精棉、胶布等。 （二）液体种类 1晶体液 （1）葡萄糖：不含电解质，主要用作补充水分及能量，有5%、10%、25%、 50%等多种。 （2）生理盐水：适用于扩容，输入过多可致高氯性酸中毒。 （3） 0.3%、0.4% NaCl：可治高钠血症。 （4）7.5% NaCl：治疗严重低钠血症，补钠量（mmol

2、/L) = 血清钠下降值 ( mmol/L)体重（kg)0.6 ( 1g钠=17mmol）。 （5）复方氯化钠液（林格液）：用于纠正低血容量和治疗腹泻、烧伤等 引起的脱水、电解质紊乱及中度代谢性酸中毒。 （6）平衡液（乳酸钠林格液）：是最常用的晶体液，适用于补充细胞外 液、扩容、补充电解质和维持血液酸碱平衡，改善血黏稠度及改善微循环。 （7） 5%碳酸氢钠：具有补充钠和纠正酸中毒的作用。 二、方法 2胶体液 （1）右旋糖酐70 ：主要起扩容作用，防治低血容量性休克。 （2）右旋糖酐40 ：能降低血粘度和红细胞聚集，起改善微循环的作用。 （3）其他血浆代用品：如经乙基淀粉、海脉素（血代），佳乐施

3、（血定 安）等，主要用于扩容。 （三）输液穿刺部位 新生儿选用脐静脉，婴儿选用头皮静脉，儿童选用手背或足背静脉，成人 则可选用肘静脉、贵要静脉、踝静脉等，大量输血和静注高渗液则应选用 中心静脉。 （四）输液速度 需根据不同病情掌握。如： 1周围循环衰竭或大面积烧伤者，补液初速度宜快，甚至可加压输注。 2伴心、肝、肾功能不全和有严重贫血者，输液应慢，以防心衰和肺水 肿。 （五）输液量 1术前输液有电解质紊乱或贫血、低蛋白血症的病人，术前应予纠正； 急诊病人应输注估计补充量的l/4l/2；下午手术者上午应适当补液。 2术中补液包括： ( 1) 术中体液丧失：上腹部手术每小时10ml/kg 15ml

4、/kg，胸腔手术每小时10ml/kg，四肢及其他手术 每小时5ml/kg10ml/kg。 （2）失血量的补充。 （3）婴儿和儿童的补液：体重小于l0kg，每小时 4ml/kg （每日100nl/kg)，还需补充术中液体丧失量。 3大量输液应严密监测中心静脉压、肺毛细血管楔 压；及时调整输液速度和种类。 1记24 小时出入量，监测血压、心率、心电图、中 心静脉压、皮肤弹性、有无水肿、尿色及尿量，了 解体液平衡情况。 2定期检查尿相对密度、尿钠、尿渗透压、血渗透 压、血清电解质和体液酸碱状态。 三、输液期间的监测 1输液反应 由致热源引起的寒战发热，应立即停止 输液，更换输液器和液体，对症处理。

5、2循环负荷过重 因输液过多过快引起。表现为血 压、中心静脉压过高。一旦发生，应立即减慢输液 速度及使用正性变力药或利尿药，置病人于半卧位。 3血栓栓塞性静脉炎 一旦发生，应立即改换静脉 输注途径，局部热敷及防治感染。术中输液应首选 上肢静脉。 4局部血肿或肿胀。 四、并发证 一、适应证 （一）出血 1失血量小于全身血容量20%，血红蛋白大于100g/L 时， 可仅输电解质溶液，代血浆维持循环血容量正常。 2失血量超过血容量30%，血红蛋白低于70g/L 时，必须 同时输血，保持血细胞比容（Hct）不低于0.25。 3失血量达50%时，应输全血。 4失血量超过血容量80%时，需输新鲜全血和补充凝

6、血 因子，如新鲜冰冻血浆和浓缩血小板，以维持凝血机制。 第十二章 输血与自体血回输 （二）纠正贫血和低蛋白血症 术前选择性手术要求Hb提高到90g/L。低蛋白血症应输白蛋白 液。 （三）严重感染 采取多次少量输新鲜血，提供抗体、补体，可增强抗感染能力。 （四）凝血异常 1血友病，血小板减少性紫瘫等必须输血小板或新鲜全血。 2血友病还可输含丰富因子的冷冻沉淀物 （eryoprecipitate）、新鲜冰冻血浆（FFP）或浓缩抗血友病球 蛋白（AHG）。 一、适应证 1输血前准备 （1）核对病人姓名、住院号、床号、血型、诊断和手术名称与供血者的 姓名、血型、交叉配合实验。 （2）检查血液储存时间、

7、血袋有无破损，观察血液质量。 （3）充分混匀。 （4）输血器包括滤器、管道，用0.9%氯化钠溶液冲洗并填满、无气泡， 禁用葡萄糖液。 2输血途径常规经静脉穿刺输血，最好用套管针穿刺，深静脉穿刺或静 脉切开留置导管。 3输血量根据出血量、Hb、Hct、CVP 等指标决定输血量，要求Hb大于 80g/L，Hct 大于0.25。 4输血速度大量输血时应在较短时间内快速输入需要的血量。一般非紧 急情况下，成人调节在46ml/min，老年人、心脏病人或小儿以1 3ml/min 为宜。 5输血期间观察输血过程中应观察有无不良反应，尤其在最初15min内， 应测血压、体温、脉搏和呼吸。如有明显不良反应，特别

8、有溶血反应迹象 时，应立即终止输入，调查原因，及时处理。 6血液加温输血前宜将血袋置于37温水浴，使血液温度接近体温后再 输入，或用加温输血器。 7输血完毕后的血袋需保留2小时，以便在需要时进行复查。 二、输血方法 成分输血可提高输血效果，减少输血并发症，节约用血，避免 浪费。 （一）红细胞制品 1浓缩红细胞（p-RBC）适用于失血量在1500ml以上的病人； 贫血只需增加红细胞数，增强其携氧能力的病人。 2洗涤红细胞（w-RBC）适用于严重过敏性输血反应，免疫能 力低下，器官移植，睡眠性血红蛋白尿，尿毒症及血液透析的 病人。 3冷冻红细胞（F-RBC）用于稀有血型的红细胞输血，其他同 洗涤红

9、细胞。 4少白细胞的红细胞（LP-RBC）适用于多次输血后产生白细 胞凝集素，且有发热反应的贫血病人，或待做异基因骨髓移植 的病人。 （二）血小板制品 浓缩血小板（PC) ：适用于血小板功能正常而血小板数量减少 者。 （三）血浆制品 新鲜冷冻血浆（FFP) ：用于缺乏凝血因子的渗血，扩充血容量。 三、成分输血 （四）血浆凝血因子制品 1血浆冷沉淀 主要用于因子，凝血因子缺乏的出 血病人。 2凝血酶原复合物 适用于因子缺乏（血友病乙）病 人。 3因子复合物用于中重度血友病甲病人，术中出血的 防治。 （五）白蛋白和血浆蛋白制品 包括脱因子血浆，25%白蛋白等，用于扩容和提高胶体 渗透压，纠正低蛋白

10、血症伴低血压。 （六）白细胞制品 浓缩粒细胞：适用于中性粒细胞减少；慢性粒细胞白血 病等的替代治疗。 三、成分输血 自体输血不但可节约库血，且可避免同种输血所传播的 疾病，不会发生血型不合或过敏等输血反应。 自体输血主要有三种方法： 1术前采血保存及回输； 2麻醉后手术前采血行急性等容血液稀释； 3术中出血回收及输入。 （一）术前采血，保存及回输 一般在术前3 周内间断采血，侮次采血300500ml，同 时补充等量的代血浆和5%葡萄糖或乳酸林格液（1:1)，病 人如无不良反应，且Hct 35%，可每间隔57 天采血一次。 为使采集的自体血不存放过久，可于第二次采血后将第 一次采集的血反输给病人

11、，第三次采血量可相当前两次 采血量的总和。术前3周内至术前采血量可达1000 1500ml。自体采血后病人血浆蛋白恢复至正常水平需72 小时。故术前3天应停止采血。 四、自体输血 （二）麻醉后手术前和急性等容血液稀释 麻醉后开始采集自体血5001000ml，并以相应速度输入三倍血量 平衡液和等量胶体液，使血液稀释。 目的在于术中失血前降低Hct，而不降低血容量和血压，以减少术 中红细胞的丢失。采血量可按公式计算：采血量二血容量（初始 Hct拟稀释Hct)2/（初始Hct拟稀释Hct）。临床血液稀释安全 范围：成人Hct 约为25%30%，小儿约为20%25%。采集血液在室 温下保存6小时，如6

12、小时内预计不能输入应置冰箱内保存，24小 时内输入。 术前有贫血、低蛋白血症、心脏和脑血管疾病、凝血障碍、肾衰竭 应禁忌使用该方法。 （三）术中血液回收及输入 由于自体回输血装置和红细胞收集器的改进，可在血回吸的同时加 肝素抗凝剂，在储血器中去沫、冲洗、滤过及离心，将沉淀的红细 胞加晶体液回输体内，可有效的避免溶血、凝血障碍、气栓及微栓 等并发症。 适用于心血管、胸腹腔、骨科大手术。对腹腔脏器损伤、疑有肠内 液、胆汁污染、细菌或恶性肿瘤细胞污染者为血液回收禁忌。 四、自体输血 （一）过敏反应 1临床表现轻重程度不一，从皮疹、红斑、尊麻疹到突然致死性过敏性休 克，或喉水肿、支气管痉挛、喉痉挛而致

13、通气障碍。 2治疗首先立即停止输血，再用药物治疗。 （1）地塞米松l0mg 或氢可的松100mg 静注。 （2）10%葡萄糖酸钙10ml。 （3）异丙嗪25mg。 （4）严重者用0.1%肾上腺素0.10.3ml静注，必要时每分钟l4 g 静滴。 （5）保持呼吸道通畅，维持通气正常。 （二）发热反应 因输血用具及采血过程中混入致热源或反复输血引起。一旦发生，首先减 慢输血速度，严重者立即停止输血，并立即给氧、保温、镇静，使用激素。 （三）溶血反应 多见于血型不合。典型者输入25ml 异型血，即会突发头痛、头胀、心前 区窘迫、腰痛、腹痛、恶心、呕吐、循环衰竭、创面渗血，继发出现黄疽、 血红蛋白尿及少尿型肾衰。处理原则：立即停止输血，保护肾功能，输液 利尿，大量激素，必要时进行人工肾血液透析乃至透析换血疗法。 五、输血的并发症 （四）感染性败血症 系血液污染细菌所致，轻者发热，重者可致休克。一旦发生，应 进行抗休克、抗感染，同时利尿、纠正酸中毒。 （五）出血倾向 出现在大量输血。预防方法是每输库血35u，应立即补充新鲜血 lu，已输血40005000ml 时，应给新鲜冷冻血浆或冰冻干血浆。