儿童1型糖尿病患者营养支持治疗及护理进展综述滁州市第二人民医院

1、儿童1型糖尿病患者营养支持治疗及护理进展程 晋 瑞滁州市第二人民医院 邮编：239000摘要 目的：了解儿童1型糖尿病患者营养支持的治疗护理现状，为儿童1型糖尿病患者的治疗护理提供更多依据。方法：对近十年国内外对儿童1型糖尿病患者的研究文献进行资料归纳，分析总结，形成较全面的对儿童1型糖尿患者营养支持治疗护理现状的综合论述。结果：儿童1型糖尿病患者需要在总热量摄入、营养素配比、饮食的禁忌、不良摄食行为等方面予以科学的治疗护理及指导，将会有较好的临床效果，但在婴儿糖尿病营养治疗护理方面仍缺少相关报道。关键词 儿童1型糖尿病；营养支持；治疗；护理 糖尿病是一组以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平升高为特

2、征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。可分为1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,t1dm)、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病。1儿童时期糖尿病绝大多数是1型糖尿病。儿童糖尿病又称青少年糖尿病是指发生于儿童及青少年时期的糖尿病，糖尿病是严重威胁儿童健康的一种慢性全身性疾病。付萍 满青青 张坚等研究发现：中国5-17岁儿童青少年糖尿病患病率为19；其中城市为0.25；农村为0.17。将调查对象分成三个年龄组，5-9岁(儿童)、lo-14岁(少年)、15-17岁(青年)，糖尿病患病率分别为0.10、0.14和0.39，显示患病率随年龄增加呈上升趋势，

3、但未见统计学差异(p0.05)2。随着t1dm患者比例的不断增加，临床上对儿童t1dm患者的治疗护理研究也不断发展。笔者从t1dm患者营养支持方面入手，分析国内外对t1dm患者营养支持方面的治疗护理发展现状，总结归纳实用有效的营养支持治疗护理方法，为t1dm病人的康复提供更多的文献支持。1 概述1.1 t1dm的病因 t1dm大部分是一种t淋巴细胞(t细胞)介导的器官特异性自身免疫性疾病，主要是由于体内胰岛细胞免疫性破坏，导致胰岛素绝对缺乏从而引起血糖持续升高。3 大型临床流行病学调查daisy显示遗传因素在t1dm发病机制中起重要作用。但具有遗传背景的儿童并非最终都会发生糖尿病。临床上t1d

4、m观察到的发生可能与某种环境因素的诱发有关。科罗拉多大学医学院免疫系及医疗系儿科学教授georgeeisenbarth博士认为应该是普遍存在而非少见的环境因素诱发了t1dm。1.2 t1dm的诊断及临床表现1.2.1 诊断标准 糖尿病诊断标准根据中国2型糖尿病防治指南(2010年版)4：有糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上以下任意一项：随机血糖检测11.1 mmol/l；空腹血糖(fpg)7.0 mmol/l；葡萄糖负荷后2h血糖11.1 mmol/l。无糖尿病症状者，需改日重复检查。注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不

5、考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损(ifg)或糖耐量减低(igt)；只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2 mmol/l；igt：2h血糖8.9mmol/l且12.2 mmol/l。1.2.2 临床表现 儿童t1dm临床特征与成人有别，表现在症状不典型，多为初次发病，婴儿糖尿病有明显增多的趋势，大约40%左右的病儿是以糖尿病酮症酸中毒急性起病。临床上表现为腹痛、恶心、呕吐、呼吸深长、呼出气有酮味（一种烂苹果味），脱水、烦躁、嗜睡甚至昏迷。儿童t1dm也常有不典型的隐匿起病表现，如夜尿增多或已经能够控制夜间排尿的儿童又出现遗尿。多食病程长并

6、且长期控制不良的糖尿病儿童可出现生长缓慢、身材矮小、肝肿大、智力落后等表现，称为糖尿病侏儒1。1.2.3 t1dm的预后 儿童t1dm如未正规及时的治疗，不仅会影响儿童的生长发育，严重者可导致白内障、失明、酮症酸中毒等并发症，造成终身残疾或危及生命给家庭和社会造成很大的危害5。通过系统性饮食行为干预，有利于控制血糖6。糖尿病并发症和控制试验(dcct)表明，严格控制血糖可预防t1dm并发症。2 治疗2.1 t1dm的一般治疗2.1.1 胰岛素治疗 儿童t1dm一经确诊常需终身依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿胰岛残余b细胞数量功能有差异，胰岛素治疗要注意个体化7。2.1.1.1 传统治疗 每日

7、注射12次胰岛素，包括混合的短效和中效胰岛素，其目标包括无糖尿和高血糖引起的症状，尿酮体阴性，保持正常的生长发育和理想身体质量，无严重频繁的低血糖。2.1.1.2胰岛素泵皮下持续泵入超短效胰岛素。 胰岛素泵治疗可以快速控制血糖，使血糖接近正常水平，这不仅可以改善胰岛b细胞功能，更重要的是可以延缓与微血管病变相关的视网膜病变、肾病、神经病变，减少由于大血管病变所导致的心脑血管疾病的发病率和病死率8。更有利于儿童生长发育。2.1.2运动治疗 运动疗法是治疗糖尿病的重要手段之一。儿童t1dm患儿病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动。对糖尿病的病情控制有很好的促进作用9。注意事项：最好将胰岛素改为腹

8、壁皮下注射，以免运动时吸收过快，易发生低血糖。运动后易出现低血糖者，可于运动前有计划加用少量食品或适当减少胰岛素量。运动时应注意选择合适的服装和鞋袜，运动后注意清洁卫生。注意安全，对年龄较小的儿童，最好家长能够参与，即可给予照顾又能增加乐趣，更利于坚持。10 2.1.3 心理治疗 儿童糖尿病为慢性代谢性疾病，冗长的病程不仅给患儿带来生理、心理改变的精神压力, 同时他们还要应对与同龄健康儿童一样来自学习、生活挑战带来的压力。这些压力不利于疾病的治疗及康复。故消除他们的消极悲观、恐惧心理，树立起战胜疾病的信心十分重要11。2.2 t1dm的营养支持治疗 初发t1dm患儿和家庭应在诊断后病情稳定的情

9、况下，应尽早开始糖尿病营养治疗（mnt）。年幼儿童每36个月更新一次mnt方案，较大的儿童和青少年每612个月更新一次mnt方案。12治疗目标为：维持血糖、尿糖和血脂达到或接近正常值，防止酮症酸中毒和低血糖的发生，防止或延缓并发症的发生与发展；供给营养充足的平衡膳食，保证正常生长和青春期发育，能与同龄儿童一样参加各种活动；明确理解饮食治疗的要点及调配多样化饮食的方法，安排一日三餐；实现理想的血脂和脂蛋白水平，维持正常的血压13。2.2.1 t1dm的饮食治疗 饮食治疗是糖尿病治疗的最基本的措施，是一切治疗的基础。饮食对糖尿病又有直接的影响，所以控制饮食对糖尿病治疗十分重要14。t1dm的饮食治

10、疗的基本原则为提供必要和充足的营养素摄入，满足正常生长发育所需，达到最佳血糖控制，预防血糖波动，减少并发症。t1dm患儿饮食治疗的依从性不容乐观,主要与家长的认识误区有关，部分患儿家长存在着重胰岛素治疗，轻饮食控制的心态。但儿童的可塑性强，一旦形成良好的饮食习惯，便可终生坚持，对疾病控制有利15。2.2.1.1总热量摄入 儿童、青少年处于生长发育的高峰期，必须保证营养供给充足。可以按照以下表（1）进行计算，随年龄增长及时进行调整。表1 儿童和青少年糖尿病能量计算方法年龄能量需要0-12岁每日总热量：应供给充足，按照以下简单公式进行计算，随年龄增长及时调整：全日总热卡1000年龄(70-100)

11、 ，决定70100系数的因素，与年龄、胖瘦程度、活动量大小以及平日饮食习惯有关。年龄较小的用量较大，较胖儿童热量给予较低，活动量大应适当增加热能摄入。可以参考以下系数安排每日热能。3岁以下为95100，46岁为8590，710岁8085，10岁以上7080。12-15岁15002000kcal，12岁以后每年增加100kcal。女性20002500kcal，20002500kcal，12岁以后每年增加200kcal。男性2933kcal/kg理想体重15-20岁女性2933kcal/kg理想体重男性3340kcal/kg理想体重2.2.1.2 碳水化合物 膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量

12、的5060。在膳食管理中，食品交换份和碳水化合物计数法是比较特别的。d c c t 研究表明，各种膳食管理方法都可以成功完成膳食计划。2002年起，糖尿病营养治疗中提到健康饮食条件下同等量蔗糖和淀粉对血糖的影响相似。食品交换份法和碳水化合物计数法都有助于饮食的灵活性和个性化，为实现最佳血糖控制而准备。食物交换份有8 个不同的交换组：谷类、薯类、肉类、奶类、水果、蔬菜、豆类制品、油脂、坚果类。碳水化合物计数法来自1994年的a d a 营养建议指南。指南认为，碳水化合物总量对血糖控制有更多的影响。根据这个观点允许将包括蔗糖在内的所有碳水化合物都纳入膳食计划，对各年龄层患者提供灵活的饮食计划。计算

13、“碳水化合物”是美国儿童和青少年糖尿病患者最常用的膳食计划方法16。2.2.1.3 蛋白质的摄入 根据患儿生长发育特点，要充分保证对蛋白质的需求。一般要求每天2.03.0g/kg体重，占有总热能的20%，动物蛋白不低于蛋白质总量的33%50%，并补充一定量豆类蛋白。合并肾功能不全者，根据肾功能损害程度，每天按0.50.8g/kg体重供给17。2.2.1.4 脂肪的摄入 膳食中脂肪所提供的能量应占总热能的2530。每日脂肪摄入量不能超过全日总热量的30，以不饱和脂肪酸为主，每日胆固醇摄入量不超过300mg。2.2.1.5保证维生素、微量元素的摄入 维生素、矿物质元素与糖尿病关系密切，尤其是补充维

14、生素b1、维生素c、维生素b和维生素a等。大量研究表明，儿童期钙摄入不足可增加骨质疏松、高血压及肥胖的发生风险。每天摄人足量的钙可使肥胖发生的危险性降低，以牛奶钙为最好18。铬与儿童近视密切相关。由于体内缺铬，使胰岛素作用降低，糖的利用受限，致使血糖升高，引起渗透压改变，当眼球晶状体和眼房水渗透压发生改变时，会导致晶状体变凸，屈光度增加形成近视。1030岁时体内含铬量降低。因此，要正确补铬，预防患儿近视发生。192.2.1.6水是人体赖以生存的基本要素 成人体重的60，儿童体重的70是由水组成的。糖尿病患者不要限制饮水。糖尿病人如果故意少喝水，就会造成血液浓缩，过多的血糖和血液中其它含氮废物无

15、法排除，这样就可能引起严重的后果。但对于肾功能不全，并伴有水肿的患儿，要另作考虑。2.2.1.7 膳食纤维的摄入 芬兰的糖尿病预防研究中发现，在调整了性别、体重、体重改变、体育活动、餐后2小时的基线血糖以及摄入的营养素等因素后，膳食纤维仍然是糖尿病发病的保护性因素(风险比值hr=0.38)。美国fda基于保持通便和有助于将来预防某些慢性病的目的，推荐每天摄入膳食纤维2035g；t1dm应该适量选用富含膳食纤维的食物，如粗杂粮、蔬菜20。2.2.1.8 油和食盐的摄入 中国居民膳食指南(2007)指出：第5层塔顶是烹调油和食盐，每天烹调油不超过25g或30g，食盐不超过6g21。3 t1dm的营

16、养支持护理3.1 营养护理 李文伟等以通过儿童的抚养人进行抽查问卷调查，并在此基础上对存在不良饮食行为问题的儿童进行干预，结果显示合理的饮食行为干预可改善儿童的不良饮食行为22。护士应与营养师联系，根据患儿病情、年龄、体重、活动量、食欲的不同制定相应的糖尿病饮食并按时配送。3.1.1 饮食分配和餐次安排 饮食定时、定量、定餐并督促患儿吃完每餐所给食物，勿吃额外食品，详细记录进食情况。通常结合膳食习惯、血糖尿糖升高时间、服用降糖药尤其是注射胰岛素时间及病情是否稳定等因素，来确定其分配比例。尽可能少食多餐，定时定量，防止一次进食量过多而加重胰岛负担，或一次进食量少，发生低血糖或酮症酸中毒。全天膳食

17、分配可按1/5、2/5、2/5，1/3、1/3、1/3或1/7、2/7、2/7、2/7的比例; 也可根据以下公式(表2)，计算出自己每日所需的热能，对照明细表来查找一天的饮食摄入情况。表2 儿童1型糖尿病全日膳食分配的明细表热量早 餐早加餐午餐午加餐晚餐晚加餐千卡/日谷类蛋类肉类牛奶蔬菜油水果谷类肉类蛋类蔬菜油苏打饼干谷类肉类蔬菜油牛奶11002025010050156015042545201003250120030250100551560150625502010042501300356010031505560252008255530200325014004060100415060602525

18、082560352505250150045601004200706025250825653525052501600456010150420075602530010257035300525017005060201504200807025300112540300625018005560251505200907025300102585503006250190060602515052009580253001125906030062502000656030150620010090253001225956530062502100706030150620011090253001225105703006250

19、说明：计算以上食物用量时其代表食物为：谷类用大米，蛋类用鸡蛋（60克为1个鸡蛋去壳后的重量），肉类用猪瘦肉（不带骨），蔬菜用白菜大白菜，水果用苹果（带皮核计算）；生熟比例：生米：米饭1：3；面：馒头1：1.5；生肉：熟肉（鸡、猪、鸭）1：0.7；牛肉1：0.5；羊肉1：0.6。3.1.2 烹调原则 对所需食物，均应在烹调前将皮、根、骨等不能食用部分去除后称重、加工，再进行烹调。在烹调过程中，不加糖，少用或尽量不用煎炸烹调法。要多采用炒、蒸、煮、煨等方法，葱、姜、酱油、醋等调料不加限制。选择食物尽量多样化，采用多种烹调方法，保证营养的全面供给。3.1.3 t1dm患儿不良摄食行为 大量研究表明，

20、社会环境与生活方式影响儿童的摄食行为。在目前中国城市中，随着饮食习惯的西方化，常常导致儿童青少年的饮食单一，趋向于高脂肪、高热量的食品。不同文化对理想体重的观念不同，父母趋向于吃他们喜爱的食品，影响了孩子的早期喂养行为。体力活动减少，增加看电视、学习时间,户外活动较少。233.1.4 饮食禁忌 第l类为高脂肪食品，如：肥肉、油炸食品。第2类为高糖食品，如：糖果、含糖的饮料、含糖高的水果及食品。第3类是纯淀粉食品，如：粉丝、粉条、凉粉等。第4类是不适宜吃精粮。第5类是忌辛辣，戒烟限酒24。3.1.5 正确对待“无糖食品”“无糖食品”虽不含糖，但既是食品就有一定的热量，食用后也应减去相应主食。这些

21、食品最好不吃或少吃。3.1.6 糖类的定量方法很多，血糖指数(g1)是描述糖类食物质量和生理反应之间关系的一个参数，反映了低gi糖类食物(gi70)后能更好降低餐后高血糖。低gi糖类食物包括全麦面包、温度合适的水果、乳制品。253.2 患儿及家属营养支持知识教育3.2.1 健康教育建立良好的护患关系 护士对待患儿应和蔼可亲、耐心、细致，取得患儿的信任，积极开展健康教育。入院后由责任护士用通俗易懂的语言向患儿及家长讲解饮食重要性与具体方法，使其自觉遵守。3.2.2 印制图文并茂，色彩鲜艳糖尿病患儿健康饮食小处方，指导患儿及家长在平时食物搭配中注意事项。强调限制糖类，饱和脂肪酸及胆固醇的重要性，并

22、告之须严格控制饮食，切勿过饥过饱，过食辛辣油腻食物。合理的膳食可以在保证患儿生长发育的基础上有效控制血糖。3.2.3 父母是孩子饮食的主要供给者，是饮食管理的关键执行者，所以要家长根据患儿的饮食习惯，以便与医生和营养师共同制定出合理的饮食计划。3.2.4 电话随访和保持联系，如患儿遇到紧急情况可及时向医护人员求助26。4 小结 糖尿病饮食治疗是一个长期而动态的过程对患儿来说不是一件容易的事情，提高患儿知识水平及自我管理技巧可显著改善血糖波动。我国现状：儿童和青少年在学校学习紧张加上独生子女饮食丰富各种营养过剩，不用从事各种劳动，体育活动少，肥胖者增多，导致胰岛素抵抗人群增多这些未引起家长的警觉

23、；另外专业人员队伍匮乏，大多数营养师是从其他专业岗位中转行过来的。 经过专业学习培养出来的临床医护人员对饮食方面的知识学习欠系统，不能及时向病人提供饮食指导，所以要培养大量的营养专业人员对糖尿病教育者进行系统的饮食知识培训才能提高教育者的水平。 参考文献1 陆再英，钟南山.内科学第7版m.北京：人民卫生出版社，2011，6，770-771. 2 付萍，满青青，张坚等. 中国5-17岁儿童青少年糖尿病流行情况分析j.卫生研究，2007,36（6）：722-724.3 american diabetes associationdiagnosis and classification 0fdiabe

24、tes mellitusdiabetescare2008,3l suppl 1：s55-60.4 中国2型糖尿病防治指南(2010年版).5 马桂芬，毛丽丽，廖娟. 84例儿童1型糖尿病临床分析及护理难点和对策j. 家庭护士,2007,5(2):18-19.6 鄢小莲. 饮食行为干预对儿童糖尿病并发症发生率的影响j. 护士进修杂志,2012,27(6):517-519.7 吴莉，林汉华.儿童1型糖尿病的诊断与治疗j.实用儿科临床杂志，2007，22（8）：638-640.8 刘晓景，卫海燕. 1型糖尿病胰岛素泵治疗临床观察j. 中国实用医刊，2011,38（2）:63-64.9 王丽菊. 儿童糖尿病的治疗j.中外健康文摘，2011,8（5）：248-249.10 刘运胜. 儿童1型糖尿病的临床治疗j. 中外健康文摘，2011,8(5):169-170