高血压合并冠心病、糖尿病患者的心脑血管保护

1、 血压升高是冠心病发病的独立危险因素血压升高是冠心病发病的独立危险因素 高血压患者患动脉粥样硬化风险较血压正常者高血压患者患动脉粥样硬化风险较血压正常者 高高34倍倍 冠心病的发病率和死亡率均随血压升高而增加冠心病的发病率和死亡率均随血压升高而增加 第第7版内科学版内科学 2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南 高血压高血压 阶段性血管阶段性血管 扩张扩张 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 血管平滑肌血管平滑肌 细胞死亡细胞死亡 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 血管通透性血管通透性 增加增加 .高血压高血压/刘力生主编。人民卫生出版社，刘力生主编。人民卫生出版社，2001，第，第1版版 平均平均10位

2、高血压合并冠心病患者位高血压合并冠心病患者10年内年内 至少有至少有3位发生心脑血管事件位发生心脑血管事件 13级高血压级高血压30% 2005中国高血压指南中国高血压指南 血压血压 (mmHg) 其他危险因素其他危险因素, OD或疾病或疾病 正常血正常血 压压 正常高值正常高值1级级2级级3级级 无其他危险因素无其他危险因素 平均危平均危 险险 平均危险平均危险低危低危中危中危高危高危 1-2 个危险因素个危险因素低危低危低危低危中危中危中危中危极高危极高危 3个危险因素个危险因素, MS, OD 或糖尿病或糖尿病 中危中危高危高危高危高危高危高危极高危极高危 已有已有心血管疾心血管疾 病病

3、或肾脏疾病或肾脏疾病 极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危 高血压合并冠心病患者属高血压合并冠心病患者属极高危极高危，其，其10年冠心病风年冠心病风30% Journal of Hypertension.2007,25,11-5-1187 2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南 极高危极高危 两者之间进行选择两者之间进行选择 低剂量单药治疗低剂量单药治疗 若未达到目标血压若未达到目标血压 若未达到目标血压若未达到目标血压 2种药物联用种药物联用 低剂量治疗低剂量治疗 将既往联合将既往联合 用药加至足量用药加至足量 增加第增加第3种药种药 物低剂量治疗物低剂量治疗

4、23种药物联用种药物联用 足量治疗足量治疗 血压轻度升高血压轻度升高 低低/中度心血管风险中度心血管风险 常规目标血压常规目标血压 血压明显升高血压明显升高 高高/极高心血管风险极高心血管风险 较低目标血压较低目标血压 Journal of Hypertension.2007,25,11-5-1187 J Hypertens.2007, 25,11051187 实线代表普通高血压人群首选的联合用药实线代表普通高血压人群首选的联合用药; 方框表示经对照干预试验证明此类药物有益方框表示经对照干预试验证明此类药物有益 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 ARB ACEI -阻滞剂阻滞剂 -阻滞剂阻滞剂 钙拮抗

5、剂钙拮抗剂 2007 ESC/ESH高血压指南高血压指南 Nissen et al. JAMA. 2004;292:2217-2226. 安慰剂安慰剂 655588 558525 488 络活喜络活喜663623599574 535 累积心血管事件率累积心血管事件率* 06121824 0 0.25 0.20 0.15 0.10 0.5 安慰剂安慰剂络活喜络活喜 随访随访(月月) 各时期存在危险性人数各时期存在危险性人数 HR (95% CI ):0.69 (0.54-0.88), P = 0.003 依那普利依那普利 19% 15% P=0.16 P=0.10P=0.003 危险降低危险降低

6、 31% *心血管死亡心血管死亡,非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死,心脏骤停行复苏术心脏骤停行复苏术,冠状动脉血运重建术冠状动脉血运重建术, 因心绞痛住院因心绞痛住院,因充因充 血性心力衰竭住院血性心力衰竭住院,致死性致死性/非致死性脑卒中或短暂脑缺血发作非致死性脑卒中或短暂脑缺血发作,任何新发外周血管疾病任何新发外周血管疾病. 络活喜显著减少冠心病患者心血管事件风险达络活喜显著减少冠心病患者心血管事件风险达31% ALLHAT冠心病亚组：冠心病亚组： 络活喜组累计络活喜组累计CHD发生率与赖诺普利组相似发生率与赖诺普利组相似 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 0 1 2 3

7、4 5 6 7 基线有基线有CHD(n=4472) 氨氯地平氨氯地平 赖诺普利赖诺普利 一级终点事件发生时间（年）一级终点事件发生时间（年） 赖赖/氨氨 1.06(0.99-1.32) 0.69 RR(95%Cl) P 值值 累计累计CHD 发生率发生率 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 0 1 2 3 4 5 6 7 基线无基线无CHD(n=13492) 氨氯地平氨氯地平 赖诺普利赖诺普利 赖赖/氨氨 0.98(0.88-1.13) 0.78 RR(95%Cl) P 值值 一级终点事件发生时间（年）一级终点事件发生时间（年） Frans H.H. Leenen et al.

8、Hypertension. 2006;48:374-384. 单个终点单个终点 硝苯地平控释片硝苯地平控释片 (n=3825) 安慰剂安慰剂 (3840) 相对危险比相对危险比(P)值值 全因死亡全因死亡3102911.07(0.41) 心梗心梗2672571.04(0.62) 顽固性心绞痛顽固性心绞痛1501740.86(0.18) 新发心衰新发心衰861210.71(0.015) 致残性卒中致残性卒中77990.78(0.10) 外周血管重建术外周血管重建术1461181.25(0.073) 总计总计8048280.97(0.54) Philip A Poole-Wilson,et al.

9、 Lancet 2004; 364: 84957 William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772 冠冠 心心 病病 的的 相相 对对 风风 险险 比比 CCB与对照药物收缩压差值与对照药物收缩压差值 (mm Hg) ACTION NORDIL INSIGHT STOP-2-A STOP-2-C ALLHAT-A ALLHAT-D INVEST CONVINCE ASCOT VALUE Syst-Eur Syst-China IDNT-pbo IDNT-Irbe -5 0 5 10 15 0.50 0.75 1.00 1.25 1

10、.50 降压未带来相应获益区降压未带来相应获益区 现行说明书中现行说明书中【适应症适应症】内容内容新说明书中新说明书中【适应症适应症】内容内容 1.高血压。可单独使用本品治疗也可与高血压。可单独使用本品治疗也可与 其它抗高血压药物合用。其它抗高血压药物合用。 2.慢性稳定性心绞痛及变异型心绞痛。慢性稳定性心绞痛及变异型心绞痛。 可单独使用本品治疗也可与其它抗心可单独使用本品治疗也可与其它抗心 绞痛药物合用。绞痛药物合用。 1.高血压高血压 本品适用于高血压的治疗。可单独应用或与本品适用于高血压的治疗。可单独应用或与 其他抗高血压药物联合应用。其他抗高血压药物联合应用。 2、冠心病（、冠心病（C

11、AD） 慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛 本品适用于慢性稳定性心绞痛的对症治疗。本品适用于慢性稳定性心绞痛的对症治疗。 可单独应用或与其他抗心绞痛药物联可单独应用或与其他抗心绞痛药物联 合应用。合应用。 血管痉挛性心绞痛（血管痉挛性心绞痛（Prinzmetals 或或 变异变异 型心绞痛）型心绞痛） 本品适用于确诊或可疑的血管痉挛性心绞痛本品适用于确诊或可疑的血管痉挛性心绞痛 的治疗。可单独应用也可与其他抗心的治疗。可单独应用也可与其他抗心 绞痛药物联合应用。绞痛药物联合应用。 经血管造影证实的冠心病经血管造影证实的冠心病 经血管造影证实为冠心病，但射血分数经血管造影证实为冠心病，但射血分数

12、40%且无心衰的患者，本品可减少且无心衰的患者，本品可减少 因心绞痛住院的风险以及降低冠状动因心绞痛住院的风险以及降低冠状动 脉重建术的风险。脉重建术的风险。 平均平均10位高血压患者有位高血压患者有2位患有糖尿病。位患有糖尿病。10位糖尿位糖尿 病患者有病患者有5个患有高血压个患有高血压 86%糖尿病患者死于心血管疾病，冠心病约占糖尿病患者死于心血管疾病，冠心病约占50% 中国高血压防治指南；中国高血压防治指南； Carlos Arauz-Pacheco, et al. Diabetes Care. 2002; 25: 134-147; 中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 美国第三次健康和

13、营养评估调查美国第三次健康和营养评估调查(NHANES III)显示：显示： 71%的高血压患者伴糖尿病的高血压患者伴糖尿病 同时患有糖尿病和高血压的同时患有糖尿病和高血压的 患者，心血管疾病风险倍增患者，心血管疾病风险倍增 于无糖尿病的高血压患者于无糖尿病的高血压患者 高血压高血压 高血压高血压+糖尿病糖尿病 心心 血血 管管 疾疾 病病 风风 险险 ADA ACC diabetes and cardiovascular disease review 高血压合并糖尿病的患者属于高血压合并糖尿病的患者属于高危或极高危高危或极高危，其，其10年心脑年心脑 血管风险血管风险20%30%，甚至超过，

14、甚至超过30% Journal of Hypertension.2007,25,11-5-1187 2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南 血压血压 (mmHg) 其他危险因素其他危险因素, OD或疾病或疾病正常血压正常血压 正常高值正常高值1级级2级级3级级 无其他危险因素无其他危险因素平均危险平均危险平均危险平均危险低危低危中危中危高危高危 1-2 个危险因素个危险因素低危低危低危低危中危中危中危中危极高危极高危 3个危险因素个危险因素, MS, OD或或糖尿病糖尿病 中危中危高危高危高危高危高危高危极高危极高危 已有心血管疾已有心血管疾 病病或肾脏疾病或肾脏疾病 极高危极高危极高危

15、极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危 高危高危极高危极高危 大型临床研究大型临床研究研究年份研究年份人数人数研究周期研究周期 与对照组相与对照组相 比降低比降低 血管事件血管事件 络络 活活 喜喜 IDNT20031,7152.6年年 42% ASCOT20055,1375.5年年 14% ACCOMPLISH20086,9463.3年年 21% 2003 IDNT 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 发生心肌梗死的患者比例发生心肌梗死的患者比例(%) 安慰剂安慰剂 (n=569) 厄贝沙坦厄贝沙坦 (n=579) 络活喜络活喜 (n=567) P=0.021 危险降低危险降低 42

16、% 络活喜显著降低高血压伴络活喜显著降低高血压伴2型糖尿病肾病患者心型糖尿病肾病患者心 肌梗死相对风险达肌梗死相对风险达42% N Engl J Med.2001,345:851- 60 2003 IDNT ASCOT-BPLA 发表结果发表结果 (Lancet杂志杂志) ASCOT-糖尿病亚组糖尿病亚组 发表结果发表结果 (Hypertension杂志杂志) 2005年年 2008年年 研研 究究 进进 程程 比较络活喜比较络活喜ACEI VS 阿替洛尔阿替洛尔利尿剂利尿剂 对高血压伴对高血压伴2型糖尿病患者的作用型糖尿病患者的作用 Dahlof B, Sever P, et al. Lan

17、cet. 2005;366:895-906. 阿替洛尔阿替洛尔100 mg 络活喜络活喜10 mg+ 培哚普利培哚普利 4-8 mg 阿替洛尔阿替洛尔100 mg+ 苄氟噻嗪苄氟噻嗪1.25-2.5 mg 络活喜络活喜5mg 络活喜络活喜10mg 络活喜络活喜10 mg+培哚普利培哚普利8 mg +多沙唑嗪多沙唑嗪GITS 4-8 mg 阿替洛尔阿替洛尔50 mg 阿替洛尔阿替洛尔100 mg+苄氟噻嗪苄氟噻嗪2.5 mg +多沙唑嗪多沙唑嗪GITS 4-8 mg 糖尿病患者糖尿病患者5137例例 降压至降压至 130/80(DM) 2565例例 2572例例 HR=0.86(0.76-0.9

18、8) P=0.0261 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 20.0 15.0 10.0 5.0 患者人数患者人数 络活喜组络活喜组 阿替洛尔组阿替洛尔组 2565 2442 2341 2243 2162 1833 2572 2448 2347 2224 2113 1793 时间时间(年年) 阿替洛尔阿替洛尔利尿剂利尿剂 络活喜络活喜ACEI 总心血管事件及操作发生率总心血管事件及操作发生率(%) 危险降低危险降低 14% Journal of Hypertension 2008, 26:21032111 总的心血管总的心血管 事件和介入事件和介入 致死和非致死和非 致死性卒中致死

19、性卒中 非致死性卒中非致死性卒中 其他其他 血管重建术血管重建术 外周动脉疾病外周动脉疾病 14% 25% 29% 48% 10 20 30 40 50 60 0 57% P=0.026 P=0.031 P=0.017 P=0.004 P=0.0003 心血管风险降低比率心血管风险降低比率(%) Journal of Hypertension 2008, 26:21032111 收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件 Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients

20、 LIving with Systolic Hypertension Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28. *Beta受体阻滞剂受体阻滞剂; alpha受体阻滞剂受体阻滞剂; 可乐定可乐定; (襻利尿剂襻利尿剂). 添加降压药添加降压药 * 14 DaysDay 1Month 1Month 2Year 5Month 3 入选入选 络活喜络活喜 5 mg + 贝那普利贝那普利 20 mg 随机分组随机分组 贝那普利贝那普利l 40 mg + HCTZ 12.5 mg 贝那普利贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg 添加

21、降压药添加降压药* 络活喜络活喜5 mg + 贝那普利贝那普利 40 mg 络活喜络活喜 10 + 贝那普利贝那普利 40 mg 贝那普利贝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg 服药至服药至 BP140/90 mmHg; 糖尿病或肾功受损的患者应糖尿病或肾功受损的患者应BP130/80 Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A 入选时入选时60%患者合并有糖尿病患者合并有糖尿病 主要终点：心血管发病率与死亡率主要终点：心血管发病率与死亡率 时间时间(月月) 累积事件发生率累积事件发生率 HR (95% CI): 0.

22、79 (0.68, 0.92) ACEI/氢氯噻嗪氢氯噻嗪(n=3468) 氨氯地平氨氯地平/ACEI(n=3478) 383 307 P=0.003 0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12 0.14 06121824303642 危险降低危险降低 21% 络活喜络活喜 / ACEI组高血压合并糖尿病患者组高血压合并糖尿病患者 心血管事件风险显著降低达心血管事件风险显著降低达21% Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28. 2003 IDNT 2003 IDNT 络活喜：高血压合并糖尿病患络活喜：高

23、血压合并糖尿病患 者降压治疗者降压治疗CCB的首选！的首选！ 更持久降压更持久降压 有效降低中心动脉压有效降低中心动脉压 和缓降压和缓降压 更平稳降压更平稳降压 更强效降压更强效降压 更多降低心梗更多降低心梗 更多降低卒中更多降低卒中 更多降低死亡更多降低死亡 更多降低冠心病事件更多降低冠心病事件 164/95mmHg 19257 5.5年年 163/92mmHg155/88mmHg146/84mm Hg 基线血压基线血压 4728 1524518102 病人数病人数 3.2年年 4.2年年5年年治疗时间治疗时间 1.JAMA. 2002;288:2981-2997. 2.Julius S e

24、t al. Lancet 2004; 363: 202231. 3.Bjorn Dahlof et al. Lancet 2005; 366: 895906. 4.Neil R Poulter et al. Lancet 2005; 366: 907913. 5. Hypertension. 2008 Feb;51(2):393-8. 6. N Engl J Med 2008;359:2417-28. ALLHAT VALUEASCOT-BPLACASE-J -10 -17.3 -15.2 -27.5 -25.7 -30.0 -28.1 降压幅度降压幅度(mmHg) -30 -20 -10 0

25、 络活喜络活喜 对照药对照药 -11.5 P 0.0001 P 0.001 赖诺普利赖诺普利 阿替洛尔阿替洛尔 坎地沙坦坎地沙坦 -13.7 -12.9 ACCOMPLISH 11506 145/80mmHg 3年年 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 缬沙坦缬沙坦 62% 55% P0.05 T/P比值比值 氨氯地平氨氯地平氯沙坦氯沙坦 Minami, J.Hypertension,24:1,41 50 VALUE研究研究24小时动态血压亚组小时动态血压亚组(n=695): 氨氯地平控制服药后氨氯地平控制服药后20-24小时血压显著优于缬沙坦小时血压显著优于缬沙坦 Ole Lederballe Pederse

26、n, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:707712 1 6 11 16 21 24 给药后时间给药后时间(小时小时) 1 0 -1 - 2 - 3 - 4 两组平均收缩压差值两组平均收缩压差值(mmHg) P=0.039 SBP差值差值 2.7mmHg 最后最后4h 氨氯地平更强氨氯地平更强 140 135 130 125 120 115 0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0(年年) 133.9 133.2 125.5 121.2 络活喜络活喜组组(n=1042) 阿替洛尔组阿替洛尔组(n=1031) 外周收缩压外周收缩压: 平均差异平均差异(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg, P=0.2 中心收缩压中心收缩压:平