护理安全管理制度

1、护理安全管理制度 一、加强诊疗过程中的查对管理 二、建立使用腕带识别制度与操作程序 三、建立健全病人交接制度 四、病区用药安全的管理 五、医务人员之间的沟通管理 六、加强手卫生的医院感染管理 七、加强无菌物品、器械安全管理 八、加强患者跌倒防范与管理 九、加强患者压疮防范与管理 九、加强输液帮浦的安全管理 十、加强患者压疮防范与管理 十一、加强管道脱落防范与管理 十二、加强医疗安全（不良）事件报告管理 十三、加强护理标识的管理 为进一步加强护理环节管理，消除护理安 全隐患，保障患者安全，特制定以下护理 安全管理措施。 一、加强诊疗过程中的查对管理 1、建立健全医嘱查对制 度，实施三查七对、输血

2、查对、手术查对等，完善患者识 别关键流程。 2、临床科室 （1）执行医嘱时要进行“三 查八对”：三查：服药、注射、处置前查，服药、注射、 处置中查，服药、注射、处置后查；八对：对床号、姓名、 药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期。 （2）输血前， 需两人进行“三查八对”。三查：查血液有效期、血液质 量和输血装臵是否完好；八对：对床号、姓名、住院号、 血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、血量，确保无 误方可输入，核对人、执行人双签名，输血中注意观察患 者情况。输血毕，血袋保留24小时，必要时送检。 3、手术室 （1）接患者时，与患 者所在科室护士共同查对科别、 住院号、床号、姓名、性别、年 龄

3、、诊断、手术名称、手术方式、 手术部位与标识、血型、药物过 敏及术前准备完成情况，确认风 险预警及点交术前用药和所带病 历资料及患者个人物品。 2）入室后，妥善安置患者体位，衬垫适宜、 避免皮肤烧灼伤及压伤,约束带松紧适宜、 避免肢体过度外展。发现异常及时报告手术 医生,并记录于手术清点记录单。 麻醉实施 前：护士与手术者、麻醉师按手术安全核 查表依次核对患者身份（姓名、性别、年 龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、 手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否 完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、 患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血 情况、假体、体内植入物、影像学资料等内 容。 （3）切皮

4、前，实行“暂停”，再次与手术者、麻 醉师再次核对接受手术者姓名、诊断、手术名称、 手术方式、手术部位与标识，检查各种仪器设备， 确保手术器械、物品准备齐全、性能完好后方可 开始手术。 （4）凡进行体腔或深部组织的手术， 要在术前、缝合体腔前、缝皮前清点所有敷料和 器械数，包括术中增减的敷料和器械，核对无误 并记录。 （5）术中所采病理标本，巡回护士与 手术者核对手术名称、手术部位无误后妥善保管, 及时登记,按时送检，标本送检过程中各环节严格 交接查对，并双方签字。 （二）建立使用腕带识别制度与操作程序 确保护理措施实施的准确性 1、对实施手 术、昏迷、神志不清（意识障碍）无自主 能力的重症患者

5、、新生儿及儿童、语言表 达有障碍者、急诊抢救的患者，均应使用 “腕带”作为识别信息的载体，核对患者 的依据，必要时与陪护人员进行患者身份 再次确认。 2、“腕带”标识应注明患者科室、床号、姓名、 性别、年龄（出生年月）、住院号、诊断、药物过 敏等基本信息。 3、急诊科、ICU、CCU、内科重 病人、老年患者、有精神症状的患者、儿科、新生 儿科使用粉红色腕带；外科手术患者使用蓝色腕带， 在病人手术苏醒并过危险期后摘除。 4、实施任何 介入或有创诊疗活动前，实施者应与患者（或家属） 沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者 实施正确的操作。 5、标本采集前，应至少同时使 用资料信息识别姓名加护

6、士询问姓名或呼叫患者姓 名加询问患者姓名等两种识别患者方法，不得仅用 床号作为识别的依据。 （三）建立健全病人交接制度，完善重点部门转运患者流程及交接程 序 1、在急诊与病房、急诊与手术室、急诊与ICU之间，在手术室 （麻醉）与病房、手术室与麻醉苏醒室、手术室（麻醉）与ICU之间， ICU与病房之间，产房与病房之间，建立规范的、可操作性的患者身 份识别和交接措施，并对交接和识别有完整的记录。 2、交接和识别 记录内容应根据不同关键流程分别制定，应包括：交接科室与交接人 姓名，离开科室与到达科室时间，住院号、姓名、性别、诊断、简要 病情、生命体征，各种管道，药物及治疗，全身皮肤情况（指卧床病 人

7、及昏迷病人），护理文书，目前所采取的主要治疗和护理措施等关 键信息。 3、交接程序：按病人识别信息及生命体征，各种管道，药 物及治疗，病人的全身皮肤情况（指卧床病人及昏迷病人），护理文 书记录等进行交接，交接完毕双方确认签全名。实施交接者应为在班 注册护士，交接应在病人妥善安臵完毕后进行。 (四)、病区用药 (四)、病区用药安全的管理 1、结合本病区专科特点，规 范药品的名录、存放、使用、限额、定期检查等；毒、麻、 精神类药管理应符合法规要求，严格“五专”管理和登记。 2、高浓度电解质剂（包括氯化钾，磷化钾及超过0.9%的 氯化纳等），肌肉松弛剂与细胞毒化剂等高危药品原则上 不存放在病区，因工

8、作需要备用的必须单独存放，存放位 臵贴上全院统一的醒目标记。 3、病区的注射药、内服药、 外用药应严格分开放臵，药物与标签要做到定位对应，各 类药物有全院统一的醒目标记。 4、病区应根据收治病种 建立需要重点观察的药物种类及名称，建立药物使用后不 良反应的观察制度，及时更新需要重点观察的药物种类， 异常情况及时报告值班医生。必要时与临床药师联系提供 用药指导。 5、严格核对处方、医嘱、治疗单、服药单等， 执行前注意询问过敏史；使用毒、麻、精神类药时要经过 反复核对处方、医嘱等。 6、查验和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批 号，不符合要求的药品不得使用。注射给药要注意液体颜 色、纯净度、

9、瓶口有无松动、裂缝。 7、进一步完善药物 配伍安全管理，不使用搭桥方式输液，采用多组药物配伍 使用时，应确认药物的配伍禁忌，控制输液流速，预防输 液反应。注意服药、注射、处臵后的不良反应。 8、严格 执行输液操作规范与安全管理制度，护士要及时巡视病区， 询问患者有否输液的不良感觉，如出现不良反应要及时拔 针、请示医生、作好相应处理并作好记录和报告，护理部 接到呈报后即刻到病区（夜间护士长总值班要到达病区） 协助处理。 9、病区应建立药物使用后不良反应的观察制 度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序， 且有文字证明。 10、加强冰箱内药物存放、使用与管理, 定期进行核查，冰箱内不得存

10、放任何食品与私人用品。 五、医务人员之间的沟通管理 1、建立日常诊疗活动过程 医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，无特殊情 况护士不执行口头医嘱实施治疗或处臵。 2、实施紧急抢 救执行口头医嘱时，需严格执行第三人查对制度，并正确 记录医嘱下达与执行时间，确保医疗记录和护理记录的一 致性。 3、抢救危重患者时，对医师下达的口头临时医嘱， 护士应先向医生复述两遍，双方确认无误后方可执行。用 过的液体瓶、安瓿应保留至抢救结束，确认核查并记录后 方可遗弃。 4、已执行的口头医嘱，原则上应在2小时之 内完成医嘱的补记工作，医生离开现场之前，应及时补记 口头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士应确认。 5

11、、特殊药物如剧毒、麻醉等药物不能执行 口头医嘱。 6、接获的口头或电话通知的 患者“危急值”或其他重要检验结果时， 接获者必须规范、完整的将检验结果和报 告者的科室、电话、姓名、报告时间记录 于“危急值”报告记录本，同时进行复述 确认；转交医师时，应在专项记录本上注 明转交时间和医生姓名。 4、已执行的口头医嘱，原则上应在2小时之内完 成医嘱的补记工作，医生离开现场之前，应及时 补记口头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士应确 认。 5、特殊药物如剧毒、麻醉等药物不能执行 口头医嘱。 6、接获的口头或电话通知的患者 “危急值”或其他重要检验结果时，接获者必须 规范、完整的将检验结果和报告者的科室、电

12、话、 姓名、报告时间记录于“危急值”报告记录本， 同时进行复述确认；转交医师时，应在专项记录 本上注明转交时间和医生姓名。 六、加强手卫生的医院感染管理 1、有计划的开 展护士手卫生培训，贯彻并落实医务人员手卫生 规范，配臵安全有效便捷的手卫生设备和设施， 保障措施有效，提高洗手依从性。 2、在以下情 况下必须洗手或进行手消毒： 直接接触患者前后； 无菌操作前后；处理清洁或者无菌物品之前； 穿 脱隔离衣前后，摘手套后；接触不同患者之间或 者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时；处 理污染物品后；接触患者的血液、体液、分泌物、 排泄物、粘膜皮肤或伤口敷料后。 七、加强无菌物品、器械安全管理 1、

13、全院可复 用的物品器械实行集中统一清洗、消毒、灭菌、 管理，收污送洁。 2、消毒供应中心准备器械包 时，双人查对名称、数量、清洁度。发放器械包 时，双人查对名称、消毒日期、有效期，包装完 整。收受器械包时，双人查对名称、数量、处理 情况。高压消毒灭菌后的物品在使用前要查验化 学指示胶带（卡）是否达标。 3、临床操作过程 中严格遵循无菌操作规范，使用合格的无菌医疗 器械，保证临床操作的安全性。 八、加强患者跌倒防范与管理 1、建立患 者跌倒防范护理程序与意外跌倒后的护理 程序，内容包括应评估的对象、评估的方 法与时间、预防措施、预防效果评价、跌 倒后伤情报告与伤情认定程序、护理效果 评价。 2、

14、对于易跌倒的高危人群，应在 病房、患者床头、患者身上悬挂或佩戴醒 目的警示标识，加强对患者及家属进行安 全教育，采取预防措施，避免患者跌倒的 发生。 3、对于意识模糊或躁动的患者，应增加放 臵护栏，加强专人陪护，必要时规范、安 全使用约束带，同时加强与患者家属沟通。 4、合理调配每班次护士人力，加强巡视， 落实基础护理，随时了解和满足患者的需 求。呼叫器按钮、常用物品放臵随手可及 的地方。 九、加强患者压疮防范与管理 1、建立病人压疮防范护理 程序与工作流程。内容包括评估对象、评估方法与时间、 预防措施及报告与压疮等级认定程序、护理效果评价。 2、 对评估分值在危险范围的高危人群，必须根据患者

15、的病情 变化随时评估。同时在病房、患者床头悬挂醒目的警示标 识，采取积极的针对性预防措施。 3、对可能发生压疮或 已经发生压疮的患者要加强巡视，落实基础护理，局部皮 肤情况要作为重点交班内容之一。转科时，相关记录应随 同患者转入下一科室，直至患者出院，以保证护理的连续 性。 4、手术患者应正确安臵体位，注意衬垫适宜、皮肤 完整、无皮肤烧灼伤、体位压伤。使用约束带，注意约束 带松紧适宜、避免肢体过度外展。 十、加强管道脱落防范与管理 1、建立患者管道 脱落防范护理程序与管道脱落后的护理程序，内 容包括应评估的对象、评估的方法与时间、预防 措施、预防效果评价、管道脱落报告与认定程序、 护理效果评价

16、。 2、对于易管道脱落的高危人群， 应在患者床头、各管道上悬挂警示标识，标明管 道的名称和留臵时间。 3、加强对患者及家属进 行安全教育，告知各管道使用的目的及注意事项 取得患者的协助，采取预防措施，避免管道脱落 的发生。 4、各种管道要进行妥善固定，管路及 附属装臵按要求衔接及更换。要定期或不定期对 管道护理质量进行检查。 5、加强巡视，落实基础护理，检查各管道固定情况及使用效能，随 时了解和满足患者的需求。 九、加强输液帮浦的安全管理 1、建立 患者输液帮浦（包括麻醉止痛泵）护理程序与输液帮浦意外的护理程 序，内容包括应评估的对象、评估的方法与时间、预防措施、预防效 果评价、输液帮浦意外报

17、告与认定程序、护理效果评价。 2、输液帮 浦应定期做校正及检测，测试帮浦功能正常且有预防全速失控的安全 装臵，避免有液体外泄的危险，以维护帮浦正常运转。 3、输液帮浦 应根据要求依据不同机型设立标准作业流程，选择相配套的延伸管及 输注管，按要求定时更换。 4、输液前，检查输液管路，确定从输液 帮浦中的稀释溶液药物经由延长管至病人接受输液的部位已正确连接， 再设定输液帮浦开始。 5、更换输液帮浦中的药物，应两人再次确认 药名、浓度及剂量、速率计算的正确性与在输液帮浦面板上设定是否 一致。 6、输液中，药物剂量或输液速率有更改，必须及时记录病人 反应。当给药速率一直做调整时，应同步更新输液瓶(袋)

18、及输液帮浦 上的标示。 7、患者病情有变化时，要再次确认所有的输液管路，尤 其是高警讯药物及大量输液。 8、加强巡视，落实基础护理，检查各 管道固定情况及使用效能，随时了解和满足患者的需求。 十一、加强医疗安全（不良）事件报告管理 1、要建立良 好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性不针对个人的方式， 鼓励护士积极、主动报告威胁病人安全的不良事件。 2、 对典型案例有护理安全改进分析和实施方案，做到实事求 是、不隐瞒、不谎报、不拖延。 3、护士在为患者护理的 过程中，要为患者提供相关的健康知识教育，主动邀请患 者参与护理安全管理，尤其是患者接受手术前和药物治疗 时，对患者基本信息的确认要有患者参与。协助患方对诊 疗方案的理解与选择。 4、指导患者在就诊时应提供真实 病情和信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。 及时征求患者意见和建议，按要求召开护患座谈会 4、一次性透析器、管路、穿刺针等不得重复使用， 用后按感染性废物处理；可重复使用的透析器按 血液透析器复用操作规范执行，必须在透析 后下机前注明病人姓名，使用日期及复用次数标 签，然后进行冲洗、灭菌处理。透析机的消毒按