诊断学-13-循环症状与体征

1、 重庆医科大学第五临床学院 李晓丽 目的要求 当二 尖 瓣口面积减小至 2cm 时临床定义为 狭 窄 狭 窄分度 轻度 1.5 - 2 .0 cm 中度 1.0-1.5 cm 重度 1.0 cm 病因病因 主要风湿热 老年性二尖瓣退行性变 先天性 病理生理病理生理 左房代偿期 左房失代偿期 右心衰竭期 症状症状 、呼吸困难：、呼吸困难： 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难急性肺急性肺 水肿水肿 2、咯血：、咯血： 大咯血：肺静脉高压大咯血：肺静脉高压支气管粘膜下静脉破裂出血支气管粘膜下静脉破裂出血 血性痰、痰中带血：常伴夜间阵发性呼吸困难血性痰

2、、痰中带血：常伴夜间阵发性呼吸困难 粉红色泡沫痰：急性肺水肿粉红色泡沫痰：急性肺水肿 胶冻状暗红色痰：肺梗死胶冻状暗红色痰：肺梗死 3、 栓塞：合并心房颤动时发生率明显增加栓塞：合并心房颤动时发生率明显增加 4、咳嗽：、咳嗽： 干咳或泡沫样痰，支气管粘膜瘀血、支气管炎干咳或泡沫样痰，支气管粘膜瘀血、支气管炎 5、声嘶、吞咽困难、声嘶、吞咽困难 体征体征 视诊： 二尖瓣面容 心前区隆起（儿童期患病） 心尖搏动向左移位及剑突下搏动 触诊： 心尖部触及舒张期震颤 胸骨左下缘或剑突下收缩期抬举样搏动 叩诊： 轻度 心浊音界无异常 中度以上 胸骨左缘2、3肋间浊音界向左 扩大，心腰膨出，呈梨形 听诊：

3、1） 心尖区： 舒张期隆隆样杂音：特征性体征。中晚 期、局限、低调、递增型，左侧卧位或体力活动 后明显 S1 亢进 OS 2） 肺动脉瓣区： P2 亢进、分裂， 舒张早期叹气样杂音（Graham-stell杂音） 收缩期吹风样杂音 3） 三尖瓣区： 收缩期吹风样杂音 4） 心房颤动 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 （ Mitral Insufficienecy ) 分类、病因分类、病因 1、急性 感染性心内膜炎 急性心肌梗死 2、慢性 风湿性 非风湿性（二尖瓣脱垂 冠心病 老年性二 尖瓣退行性变） 病理生理病理生理 症状症状 1、急性 轻度： 轻微劳力性呼吸困难 重度： 端坐呼吸端坐呼吸 急性肺

4、水肿 心源性休克 2、慢性： 症状出现较晚 疲乏无力、心悸 劳力性呼吸困难静息呼吸困难 体征体征 视诊：心尖搏动向左下移位 心尖搏动强，发生心力衰竭后减弱 触诊：心尖搏动向左下移位 心尖区抬举样搏动 可触及收缩期震颤 叩诊：心浊音界向左下扩大 听诊： 1） 心尖区 收缩期吹风样杂音：响亮粗糙的、 3/6级以上的全期杂音，向左腋下传导，沿 胸 骨左缘向上传导。 S1减弱 S3 2） 肺动脉瓣区 P2 亢进、分裂 主主 动动 脉脉 瓣瓣 狭狭 窄窄 （aortic stenosis) 病因病因 1、风湿性 2、先天性畸形 3、老年性主动脉瓣退行性变 病理生理病理生理 症状症状 中、重度狭窄（瓣口面

5、积1.0 cm ）出现 三联征 1、呼吸困难 2、心绞痛 3、晕厥 体征体征 视诊：心尖搏动增强，稍向左下移位 触诊： 心尖抬举样搏动 胸骨右缘第2肋间触及收缩期震颤 叩诊： 心浊音界正常或稍向左下增大 听诊：1） 主动脉瓣区 收缩期喷射样杂音：粗糙响亮的、3/6 级以上、 递增递减型，向颈部传导。 A2减弱 2）心尖区 S4 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 ( aortic insufficiency ) 病因病因 急性 慢性 风湿性 非风湿性(先天性、主动脉瓣脱垂等) 病理生理病理生理 症状症状 中、晚期出现症状 1、心搏量增大症状：心悸、心前区不适 2、呼吸困难（劳力性-静息） 3、心

6、绞痛 体征体征 视诊：1） 心尖搏动向左下移位，搏动弥散 2） 颈动脉搏动明显 3） 点头征（ De Musset征） 4） 毛细血管搏动征 触诊： 1） 心尖搏动向左下移位 2） 抬举样心尖搏动 3） 水冲脉 叩诊： 心浊音界向左下扩大，呈靴形。 听诊： 1）主动脉瓣第二听诊区 舒张期叹气样杂音：柔和、呈递减型， 沿胸骨左缘下传，可达心尖部。以前倾坐位 更清楚。 A2 减弱 2） 心尖部 S1 减弱 S3 舒张期隆隆样杂音(AustinFlint 杂音 ) 3） 心 包 积 液 ( pericardial effusion ) 病因病因 感染性 结核 病毒 化脓性感染 非感染性 风湿性 肿瘤

7、转移 出血 尿毒症 病理生理病理生理 心脏压塞症状体征 症状症状 取决于心包积液的多少和积液产生的速度 1、心功能不全症状： 心悸、少尿、呼吸困难、腹胀、水肿 2、原发病症状 体征体征 心脏 视诊：1） 心尖搏动明显减弱或消失 2） 大量心包积液可致心前区饱满 触诊： 1）早期可触及心包摩擦感 2）心尖搏动减弱或触及不到 3）心尖搏动位于相对浊音界之内 叩诊： 心浊音界向两侧扩大，且随体位变化而改变。 卧位时心底部浊音界增宽 坐位时心尖部浊音界增宽 听诊： 1） 胸骨左缘第3、4肋间 早期可闻及心包摩擦音，当积液增多，心包 摩 擦音消失。 2） 心尖部 心音弱而遥远 偶可闻及心包叩击音 心功能

8、不全体征 1）呼吸困难 2）脉压差减小，脉细数 ，可出现奇脉 3）颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝大、双 下肢水肿 Ewart征 心心 力力 衰衰 竭竭 ( heart failure ) 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致 心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能 满足组织代谢需要，表现为肺循环和（或）体循 环瘀血，组织器官血液灌注不足的临床综合征。 病因病因 （一）、基本病因 原发性心肌损害 1）缺血性心肌损害 2）心肌炎和心肌病 3）心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重 1）压力负荷（后负荷）过重 2）容量负荷（前负荷）过重 （二）、 诱因 1）感染、 2） 心律失常、 3） 血容量

9、增多、 4） 过度体力 劳累或情绪激动 、 5） 治疗不当 分类分类 1、 左心衰竭 2、 右心衰竭 3、 全心衰竭 左左 心心 衰衰 竭竭 病理生理 肺淤血和心排血量减少 症状 1） 劳力性呼吸困难-夜间阵发性呼吸困难急性肺 水肿 2） 咳嗽、咯痰、咯血 3） 乏力、疲倦、头晕、心悸 4） 少尿及肾功能损害 体征 视诊：不同程度呼吸急促、发绀、高枕位或端 坐位 触诊： 严重时可有交替脉 叩诊： 原发心脏病体征，如左心室扩大 听诊： 心率快 左室舒张早期奔马律（左室S3） P2 亢进 双肺湿啰音及哮鸣音 原有心脏病体征如杂音 急性肺水肿 右右 心心 衰衰 竭竭 病理生理 体循环淤血表现 症状

10、消化道症状 劳力性呼吸困难 体征 视诊 颈静脉怒张 水肿 紫绀 触诊： 肝肿大，肝区压痛 肝颈静脉回流征阳性 凹陷性水肿 叩诊： 胸水、腹水体征 右心扩大 听诊 原有心脏病体征 三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音 右室舒张早期奔马律（右室S3） 左心衰竭和右心衰竭的体征 左心衰竭 右心衰竭 视诊： 呼吸急促，发绀 颈静脉怒张 半卧位或端坐位 周围性发绀 急性肺水肿：大汗淋漓 水肿 大量粉红色泡沫痰 触诊： 重者出现交替脉 肝肿大，肝区压痛 肝颈静脉回流征阳性 凹陷性水肿 叩诊： 左心增大体征 胸水、腹水征，右心增大征 听诊： 心率增快 三尖瓣区收缩期吹风样杂音 左室 舒张早期奔马律 P2 亢进 右室

11、舒张早期奔马律 肺底部细小湿罗音 肺水肿时双肺满布湿罗音及哮鸣音 病病 例例 分分 析析 病例一：病例一： 患者，男，患者，男，40岁，出现进行性呼吸困岁，出现进行性呼吸困 难一周入院。查体：奇脉，在左肩胛骨下方难一周入院。查体：奇脉，在左肩胛骨下方 叩诊浊音，并可闻及管状呼吸音，坐位心脏叩诊浊音，并可闻及管状呼吸音，坐位心脏 叩诊似烧瓶状。叩诊似烧瓶状。 问题问题: (1) 临床初步诊断临床初步诊断？ (2) 诊断依据诊断依据？ 病例二：病例二： 患者，女性，患者，女性，52岁，消瘦、吞咽困难二岁，消瘦、吞咽困难二 月余，伴心悸气短，双下肢浮肿。查体：口月余，伴心悸气短，双下肢浮肿。查体：口

12、 唇发绀，第一心音增强，心尖区闻及二尖瓣唇发绀，第一心音增强，心尖区闻及二尖瓣 开放拍击音，心尖部闻及舒张期隆隆样杂音，开放拍击音，心尖部闻及舒张期隆隆样杂音， 肺动脉瓣区第二心音亢进并分裂。肺动脉瓣区第二心音亢进并分裂。 问题问题: (1) 临床初步诊断临床初步诊断？ (2) 诊断依据诊断依据？ 病例三病例三 某女，某女，16 岁，因反复发作性咳嗽伴喘憋岁，因反复发作性咳嗽伴喘憋 4 年，复发年，复发 4 小时入院。查体：小时入院。查体：P 120 次次/分，分， BP 130/90 mmHg，端坐呼吸，语音震颤减弱，端坐呼吸，语音震颤减弱， 叩诊双肺呈过清音，听诊双肺满布哮鸣音。叩诊双肺呈过清音，听诊双肺满布哮鸣音。 问题问题: (1) 患者有何种呼吸道疾病患者有何种呼吸道疾病？ (2) 应与哪些疾病相鉴别应与哪些疾病相鉴别？ 病例四：病例四： 患者，女性，患者，女性，49 岁，受凉后出现咳嗽，岁，受凉后出现咳嗽，1 小时前病情加重，突感心悸、气促、咯粉红色泡小时前病情加重，突感心悸、气促、咯粉红色泡 沫痰。查体：血压沫痰。查体：血压 190 / 90 mmHg，脉率，脉率 98 次次/分，分， 双肺底闻湿啰音