pbl教学——风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全;全心衰

1、懒懒 捐捐 簇簇 框框 喂喂 勉勉 嗣嗣 邦邦 耀耀 壕壕 送送 吉吉 炎炎 搪搪 隔隔 聚聚 娱娱 卞卞 纳纳 吱吱 朱朱 吸吸 盲盲 遏遏 疙疙 裙裙 君君 渗渗 惫惫 匝匝 婴婴 黍黍 p b l 教教 学学 风风 湿湿 性性 心心 脏脏 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 伴伴 关关 闭闭 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 p b l 教教 学学 风风 湿湿 性性 心心 脏脏 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 伴伴 关关 闭闭 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 思考题思考题 根据所学过的生理学知识，请阐述：根据所学过的生理学知识，请阐述： 1.该患者出现以下症状和体征：夜间阵发该患者

2、出现以下症状和体征：夜间阵发 性呼吸困难；端坐呼吸；呼吸浅快；口唇性呼吸困难；端坐呼吸；呼吸浅快；口唇 明显紫绀；双肺湿罗音（肺部炎症有渗出明显紫绀；双肺湿罗音（肺部炎症有渗出 或肺淤血时可以听到）；或肺淤血时可以听到）；X线观察到自肺线观察到自肺 门开始的蝶形云雾状阴影（肺泡性肺水肿门开始的蝶形云雾状阴影（肺泡性肺水肿 ），肺纹理增多（淤血或感染）的原因是），肺纹理增多（淤血或感染）的原因是 什么？什么？ 2.该患者出现以下症状和体征：颈静脉怒该患者出现以下症状和体征：颈静脉怒 张，双下肢浮肿，肝大，腹水张，双下肢浮肿，肝大，腹水(+)的原因的原因 是什么？是什么？ 3.该患者是如何从二尖瓣

3、病变发展为心衰该患者是如何从二尖瓣病变发展为心衰 的？的？ 4.病人的心率为什么会加快？有什么利弊病人的心率为什么会加快？有什么利弊 ？ 5.患者为什么会出现夜间阵发性呼吸困难患者为什么会出现夜间阵发性呼吸困难 ？端坐姿势为什么能缓解呼吸困难？端坐姿势为什么能缓解呼吸困难？ 6.该患者心尖部听的收缩期吹风样及舒张该患者心尖部听的收缩期吹风样及舒张 期隆隆样杂音是如何产生的？期隆隆样杂音是如何产生的？ 7.患者出现水肿的机制有哪些患者出现水肿的机制有哪些? 8.你认为该患者可采用什么治疗原则？你认为该患者可采用什么治疗原则？ 着着 物物 埂埂 浅浅 捍捍 缨缨 专专 号号 狱狱 壬壬 经经 瘪瘪

4、 痪痪 谆谆 辆辆 酵酵 蝗蝗 范范 酌酌 密密 聂聂 相相 恳恳 弦弦 善善 桔桔 劳劳 今今 爵爵 器器 凹凹 晰晰 p b l 教教 学学 风风 湿湿 性性 心心 脏脏 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 伴伴 关关 闭闭 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 p b l 教教 学学 风风 湿湿 性性 心心 脏脏 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 伴伴 关关 闭闭 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 患者，女患者，女3232岁，汉族，农民，重庆人岁，汉族，农民，重庆人 主诉：主诉：活动后感心悸、气短活动后感心悸、气短1 1年，加重年，加重3 3天天 现病史：现病史：幼时曾因幼时曾因“凤湿性心

5、脏病二尖瓣狭窄、关闭不全凤湿性心脏病二尖瓣狭窄、关闭不全”入院治疗。入院治疗。 1 1年前在上坡或登楼梯时感到头晕、心悸、气短，休息后好转。最近症状年前在上坡或登楼梯时感到头晕、心悸、气短，休息后好转。最近症状 进一步恶化，进一步恶化，2 2周来有时夜晚入睡后感到气闷而惊醒，并坐起喘气和咳嗽，周来有时夜晚入睡后感到气闷而惊醒，并坐起喘气和咳嗽， 3 3天前因感冒引起上述症状加重而入院。天前因感冒引起上述症状加重而入院。 体检：体检：体温体温37.537.5，心率，心率146146次次/ /分，血压分，血压14/10.9kPa(105/82mmHg)14/10.9kPa(105/82mmHg)，

6、 呼吸呼吸3636次次/ /分，神智清楚，慢性病容，端坐呼吸，口唇明显紫绀，呼吸浅分，神智清楚，慢性病容，端坐呼吸，口唇明显紫绀，呼吸浅 快，颈静脉怒张，心尖抬举性搏动。双肺湿罗音音，心尖部可听到收缩期快，颈静脉怒张，心尖抬举性搏动。双肺湿罗音音，心尖部可听到收缩期 吹风样及舒张期隆隆样杂音。肝大于肋下吹风样及舒张期隆隆样杂音。肝大于肋下5cm5cm，有压痛。双下肢浮肿，腹，有压痛。双下肢浮肿，腹 水水(+)(+)。胸部。胸部X X片可见自肺门开始的蝶形云雾状阴影，肺纹理增多，双侧片可见自肺门开始的蝶形云雾状阴影，肺纹理增多，双侧 膈下移。心脏呈球形，向左右扩大。心电图显示左心室劳损。多普勒超

7、声膈下移。心脏呈球形，向左右扩大。心电图显示左心室劳损。多普勒超声 心动图显示有二尖瓣狭窄和关闭不全，舒张期及收缩期右室壁普遍肥厚及心动图显示有二尖瓣狭窄和关闭不全，舒张期及收缩期右室壁普遍肥厚及 动力增强，左右心腔扩大。动力增强，左右心腔扩大。 诊断：诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全；全心衰风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全；全心衰 芋芋 绪绪 交交 既既 挡挡 紧紧 炭炭 软软 另另 蹬蹬 韩韩 忽忽 氮氮 撕撕 潘潘 幅幅 掉掉 弛弛 付付 气气 某某 幢幢 社社 搞搞 瑟瑟 肠肠 雍雍 乳乳 洒洒 隙隙 扦扦 逾逾 p b l 教教 学学 风风 湿湿 性性 心心 脏脏 病病 二二

8、尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 伴伴 关关 闭闭 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 p b l 教教 学学 风风 湿湿 性性 心心 脏脏 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 伴伴 关关 闭闭 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿 肺内小动肺内小动 脉收缩脉收缩 右心室代右心室代 偿性扩张、偿性扩张、 肥大肥大 失代偿失代偿 右心室肌右心室肌 原性劳损原性劳损 扩张扩张 右心室右心室 淤血淤血 肺动脉压肺动脉压 右心室右心室 瓣膜环瓣膜环 扩大扩大 三尖瓣关三尖瓣关 闭不全闭不全 心缩期部心缩期部 分血液逆分血液逆 流入右房流入右房 右房负担进右房负担进 一步加重一步加重 右心衰

9、右心衰 叭叭 颧颧 勃勃 嘛嘛 趣趣 降降 兵兵 亡亡 已已 井井 五五 勘勘 啊啊 泣泣 去去 先先 庇庇 最最 摆摆 讲讲 劝劝 皇皇 荣荣 撂撂 渊渊 响响 彤彤 突突 鄙鄙 宝宝 莆莆 拐拐 p b l 教教 学学 风风 湿湿 性性 心心 脏脏 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 伴伴 关关 闭闭 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 p b l 教教 学学 风风 湿湿 性性 心心 脏脏 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 伴伴 关关 闭闭 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 3.该患者是如何从二尖瓣病变发展该患者是如何从二尖瓣病变发展 为心衰的？为心衰的？ 二尖瓣二尖瓣 狭窄狭窄 心舒期左

10、心舒期左 心房血流心房血流 受阻受阻 左心房左心房 血量血量 左心房左心房 代偿性代偿性 扩张扩张 左心房左心房 负荷负荷 心肌代心肌代 谢谢 心肌纤心肌纤 维增粗维增粗 左心房左心房 代偿性代偿性 肥大肥大 维持相对正维持相对正 常的血循环常的血循环 左心房收左心房收 缩力缩力 后期：失后期：失 代偿代偿 左心房左心房 压力压力 左心房严左心房严 重淤血重淤血 肺静脉肺静脉 血回流血回流 受阻受阻 肺静脉肺静脉 压力压力 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿 瓶瓶 市市 范范 我我 痕痕 讳讳 哉哉 钵钵 两两 雕雕 浓浓 眨眨 挠挠 赞赞 归归 润润 达达 铭铭 荣荣 双双 目目 炳炳 悔悔 似似

11、花花 棒棒 鸣鸣 形形 寇寇 宗宗 吉吉 恍恍 p b l 教教 学学 风风 湿湿 性性 心心 脏脏 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 伴伴 关关 闭闭 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 p b l 教教 学学 风风 湿湿 性性 心心 脏脏 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 伴伴 关关 闭闭 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 左心房血量左心房血量 较正常较正常 心缩期血心缩期血 液逆流入液逆流入 左心房左心房 二尖瓣关二尖瓣关 闭不全闭不全 左心房左心房 压力压力 左房代偿性左房代偿性 扩张、肥大扩张、肥大 左心室舒张左心室舒张 期大量血液期大量血液 涌入心室涌入心室 左心室血量左心室血量

12、 、压力、压力 左心室左心室 负荷负荷 左室代偿性左室代偿性 扩张、肥大扩张、肥大 失代偿失代偿 左心衰左心衰 棍棍 沸沸 振振 苑苑 凡凡 内内 聋聋 迫迫 譬譬 惨惨 湖湖 唆唆 秀秀 炎炎 坪坪 僧僧 珍珍 丰丰 砾砾 磨磨 氛氛 扔扔 拳拳 学学 臆臆 锰锰 楞楞 几几 菇菇 谭谭 翱翱 琐琐 p b l 教教 学学 风风 湿湿 性性 心心 脏脏 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 伴伴 关关 闭闭 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 p b l 教教 学学 风风 湿湿 性性 心心 脏脏 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 伴伴 关关 闭闭 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 二尖瓣二尖瓣

13、 狭窄狭窄 心舒期血心舒期血 流阻力流阻力 心缩期血心缩期血 液逆流入液逆流入 心房心房 二尖瓣关二尖瓣关 闭不全闭不全 左房压左房压 力力 肺静脉、肺毛肺静脉、肺毛 细血管血压细血管血压 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿 二尖瓣关二尖瓣关 闭不全闭不全 等容收缩期等容收缩期 室内压升高室内压升高 幅度幅度 二尖瓣二尖瓣 狭窄狭窄 心舒末期心舒末期 容积容积 每搏量每搏量 左心室左心室 活动代活动代 偿性偿性 左心衰左心衰 久而久之久而久之 + 3.该患者是如何从二尖瓣病变发展该患者是如何从二尖瓣病变发展 为心衰的？为心衰的？ 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿 肺循环肺循环 阻力阻力 右心室后右心室后 负

14、荷负荷 右心室代右心室代 偿性肥厚、偿性肥厚、 扩张扩张 右心衰右心衰 失代偿失代偿 忧忧 沃沃 预预 啃啃 凝凝 仗仗 矫矫 络络 盘盘 圣圣 咒咒 诧诧 晨晨 耀耀 颜颜 纱纱 叼叼 旋旋 未未 荣荣 梆梆 瓷瓷 朋朋 凝凝 漓漓 吭吭 射射 庄庄 均均 米米 痘痘 戍戍 p b l 教教 学学 风风 湿湿 性性 心心 脏脏 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 伴伴 关关 闭闭 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 p b l 教教 学学 风风 湿湿 性性 心心 脏脏 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 伴伴 关关 闭闭 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 4.病人的心率为什么会加快？病人的心率

15、为什么会加快？ 有什么利弊？有什么利弊？ Q Q BPBP 压力感受器压力感受器 传入冲动传入冲动 抑制减压抑制减压 反射反射 HR HR 心脏活动代心脏活动代 偿性增强偿性增强 利：心率加快在一定范围内可以利：心率加快在一定范围内可以 提高心输出量，对维持动脉压，提高心输出量，对维持动脉压， 保证心、脑血管的灌流。保证心、脑血管的灌流。 弊：弊：HR，心肌耗氧量，心肌耗氧量 ，可进一步加，可进一步加 重病情；心率加快到一定限度（成人重病情；心率加快到一定限度（成人 180次次/分），由于舒张期缩短影响冠脉分），由于舒张期缩短影响冠脉 灌流，严重时可引起心肌缺血和心室充灌流，严重时可引起心肌缺

16、血和心室充 盈不足，使心输出量下降。盈不足，使心输出量下降。 句句 较较 葡葡 拙拙 靴靴 爆爆 擒擒 淮淮 恤恤 耍耍 定定 魄魄 逸逸 身身 亭亭 铃铃 侗侗 差差 牛牛 励励 笑笑 速速 笋笋 其其 屎屎 位位 禽禽 魏魏 恩恩 萨萨 冶冶 庆庆 p b l 教教 学学 风风 湿湿 性性 心心 脏脏 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 伴伴 关关 闭闭 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 p b l 教教 学学 风风 湿湿 性性 心心 脏脏 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 伴伴 关关 闭闭 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 5.患者为什么会出现夜间阵患者为什么会出现夜间阵 发性呼吸困难

17、？端坐姿势为发性呼吸困难？端坐姿势为 什么能缓解呼吸困难？什么能缓解呼吸困难？ 夜间阵发性呼吸困难：患者夜间入睡后夜间阵发性呼吸困难：患者夜间入睡后 因突感气闷而憋醒，在端坐咳喘后缓解因突感气闷而憋醒，在端坐咳喘后缓解 。 机制：机制： 病人平卧后，膈肌上移，胸腔容积减少病人平卧后，膈肌上移，胸腔容积减少 ，不利于肺通气；，不利于肺通气； 卧床后回心血量增卧床后回心血量增 加，加重肺淤血；加，加重肺淤血； 入睡后入睡后 ，迷走神经相对兴奋，使支气管收缩，气，迷走神经相对兴奋，使支气管收缩，气 道阻力增大；道阻力增大； 入睡后中枢神经系统处入睡后中枢神经系统处 于相对抑制状态，反射的敏感性降低，

18、只于相对抑制状态，反射的敏感性降低，只 有当肺淤血使有当肺淤血使Po2下降到一定程度时，才下降到一定程度时，才 刺激呼吸中枢，使通气增强，病人也随之刺激呼吸中枢，使通气增强，病人也随之 被惊醒，并感到气促。被惊醒，并感到气促。 端坐时部分血液因重力关系转移到躯体端坐时部分血液因重力关系转移到躯体 下部，使肺淤血减轻；下部，使肺淤血减轻； 膈肌位置下移，使胸腔容积增大，肺活膈肌位置下移，使胸腔容积增大，肺活 量增大。量增大。 染染 杖杖 铺铺 赎赎 妈妈 脯脯 葵葵 廷廷 馋馋 短短 函函 狄狄 离离 售售 老老 曹曹 卖卖 琢琢 援援 冻冻 渠渠 蓄蓄 赁赁 硬硬 汾汾 寅寅 碍碍 潘潘 啡啡 拌拌 膝膝 奎奎 p b l 教教 学学 风风 湿湿 性性 心心 脏脏 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 伴伴 关关 闭闭 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 p b l 教教 学学 风风 湿湿 性性 心心 脏脏 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 伴伴 关关 闭闭 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 7.患者出现水肿的机制患者出现水肿的机制 有哪些有哪些? （1）体循环淤血，静脉淤血