慢性萎缩性胃炎危险因素及血清学标志物的研究

1、天津医科大学硕士学位论文中文摘要目的探索慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)的危险因素，为采取有效的预防措施提供科学依据，并比较CAG患者血清的胃蛋白酶原(pepsinogen, PG)和血清胃癌相关抗原(monoclonal gastric cancer 7 antigen, MG7-Ag)水平，探索血清标志物对CAG患者萎缩程度及肠上皮化生(intestinal metaplasia, IM)的诊断价值。方法1. 慢性萎缩性胃炎危险因素的病例对照研究。设计问卷调查表，包括基本信息和相关的危险因素，如性别、年龄、教育程度、胃癌家族史、幽门螺杆菌(He

2、licobacter pylori, H. pylori)感染、吸烟、饮酒、饮食习惯和精神心理情况。选取2017年7月至2018年1月在天津医科大学总医院消化内科经胃镜及病理学检查确诊为CAG的126例患者作为病例组；选取同期在医院体检中心进行体检的健康人群，经胃镜检查诊断为胃粘膜正常或轻度非萎缩性胃炎的46例患者作为对照组。采用单因素和多因素条件logistic回归分析CAG的危险因素。2. 病例组不同萎缩程度及肠化程度的相关血清标志物水平的比较。采用酶联免疫吸附测定法(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)检测病例组血清PGI、PG和MG7-Ag

3、水平,并计算PG与PG的比值PGR。采用t检验、卡方检验比较不同萎缩程度及肠化程度患者血清PGI、PG、PGR和MG7-Ag水平的差异。结果1. 总共纳入172例患者，CAG患者126例，占73.3%；其中轻度CAG患者为70例(55.6%)，中度CAG患者为24例(19.0%)，重度CAG患者为32例(25.4%)。单因素分析结果表明，CAG与H. pylori感染和胃癌家族史有关，与性别、年龄、教育程度、高盐饮食、不规律饮食、心理压力大、吸烟及饮酒无关。多因素 Logistic 回归分析结果显示，CAG的危险因素是H. pylori感染(OR=4.974；95%CI，2.417-10.23

4、5)与家族胃癌史(OR=12.273；95%CI，1.617-93.147)。 2. CAG患者发生IM与高盐饮食相关(OR=3.118；95%CI，1.267-7.674)，与性别、年龄、教育程度、H. pylori感染、胃癌家族史、不规律饮食、心理压力大、吸烟及饮酒无关。3. 血清标志物对比结果显示，血清PGI、PGII、PGR及MG7-Ag水平在不同萎缩程度及肠化程度患者中差异均无统计学意义(P 0.05)。结论1. CAG的危险因素有H. pylori感染和胃癌家族史。CAG发生IM的危险因素是高盐饮食。具有胃癌家族史的患者应当加强随访和胃癌筛查。对于有胃癌高发危险的人群，如果存在H.

5、 pylori感染建议根除，并建议患者避免高盐饮食。2. 血清PGI、PGII、PGR及MG7-Ag水平对于CAG患者的萎缩程度及肠化程度可能没有明显的诊断意义。关键词：慢性萎缩性胃炎 肠上皮化生 危险因素 胃蛋白酶原 MG7-Ag13AbstractObjectiveTo explore the risk factors of chronic atrophic gastritis (CAG) for the disease control and prevention, and to assess the diagnostic value of serum pepsinogen (PG) a

6、nd monoclonal gastric cancer 7 antigen (MG7-Ag) in CAG and intestinal metaplasia (IM). Methods1. The study on risk factor of chronic atrophic gastritis was proposed by case-control study with a well-designed questionnaire, including basic information and related factors. Related factors are age, gen

7、der, education，family history of gastric cancer, Helicobacter pylori (H. pylori) infection, smoking, drinking, eating habit and mental stress. From July 2017 to January 2018, 126 CAG case subjects diagnosed by digestive endoscopy and pathology from Tianjin Medical University General Hospital and 46

8、control subjects without CAG from Physical Examination Center of Tianjin Medical University General Hospital were enrolled in the study. Data were analyzed with conditional logistic regression.2. The fasting blood samples were collected from chronic atrophic gastritis patients and the serological pa

9、rameters such as serum PGI, PG and MG7-Ag were measured by enzyme linked immunosorbent assay(ELISA), and the results were analyzed with Chi-square test. Results1. Totally, 126 CAG subjects (73.3%) were reported by gastroscopy in our study. Among them, 70 subjects (55.6%) were mild cases, 24 subjects

10、 (19.0%) were moderate cases and the last 32 subjects (35.4%) were severe cases. Univariate analysis showed that the related factors of CAG were H. pylori infection and family history of gastric cancer. The age, gender, education，smoking, drinking, eating habit and mental stress had no significant r

11、elationship with CAG. The multivariate analysis indicated that the independent risk factors of CAG were H. pylori infection (OR=4.974; 95%CI,2.417 to 10.235) and family history of gastric cancer (OR=12.273; 95%CI,1.617 to 93.147). 2. High salt diet (OR=3.118; 95%CI,1.267 to 7.674) was related to IM

12、in patients with CAG.3. There was no significant difference between lever of serum PGI, PG, PGR and MG7-Ag in CAG patient with different atrophy (P 0.05).Conclusion1. The risk factors of CAG in Tianjin were H. pylori infection and family history of gastric cancer. High salt diet was a risk factor of

13、 IM in patients with CAG. It is important to monitor and screen the patients with a family history of gastric cancer. For the patients with a high risk of gastric cancer, eradicating H. pylori therapy is recommended (if the H. pylori is positive). They also should be recommended to avoid high salt d

14、iet.2. Serum PGI, PG, PGR and MG7-Ag had no diagnostic value in CAG patient with different atrophy.前言研究现状、成果胃癌是严重威胁人类健康的一种恶性肿瘤。在全世界范围内，胃癌的发病率居第五位，死亡率居第二位1。我国是胃癌的高发国家，死亡率居恶性肿瘤的第一位2。进展期胃癌的预后很差，5年生存率仅有29%3。癌前病变如慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)、肠上皮化生(intestinal metaplasia, IM)和异型增生，发展为胃癌的风险明显增加。

15、因此确定胃癌高危人群、早期诊断胃癌和胃癌前病变是降低胃癌发生率的有效途径4。研究显示，慢性萎缩性胃炎的发生与幽门螺旋杆菌(helicobacter pylori, H.pylori)、年龄、性别、胆汁反流、胃癌家族史、吸烟及高盐饮食等多种因素有关。目前，CAG的诊断主要靠病理活检，然而侵入性的胃镜检查的人群接受度不高，因此血清学检测越来越受到国内外学者的重视。胃蛋白酶原(pepsinogen, PG)是胃蛋白酶的前体，可分为PGI和PGII。当胃粘膜萎缩时，主细胞受累，分泌PGI减少，而PGII增加或保持不变，导致PGI/ PGII的比例(PGR)变低。因此低水平的PGI和PGR是胃粘膜萎缩的

16、标志。胃癌相关抗原(monoclonal gastric cancer 7 antigen, MG7-Ag)是鼠源性抗人胃癌单抗MG7所识别的一个胃癌肿瘤标志物，其相应抗原主要分布在胃癌组织，正常人血清中含量极低5。有报道表明6慢性萎缩性胃炎患者萎缩严重程度与MG7-Ag水平呈正相关。研究目的、方法本研究通过病例对照研究，探讨我国天津地区慢性萎缩性胃炎的相关危险因素，以此为CAG的干预和胃癌的一级预防提供线索和依据。并探求血清中PG、MG7-Ag在CAG患者中的水平，研究它们在CAG诊断中的应用价值，以期建立针对CAG敏感性好、特异性高的筛查方法，提高检出率，为CAG的诊断和筛查提供实验室依据

17、。一、 探索慢性萎缩性胃炎的危险因素众所周知，慢性萎缩性胃炎及肠上皮化生是重要的胃癌前病变，因此明确危险因素对于降低胃癌的发生率至关重要。多项研究表明慢性萎缩性胃炎的发生与幽门螺旋杆菌、年龄、性别、胆汁反流、胃癌家族史、吸烟、高盐饮食等多种因素有关。本研究旨在探索慢性萎缩性胃炎的危险因素，为胃癌及胃癌前病变的预防提供依据。1.1对象和方法1.1.1研究对象选取2017年7月至2018年1月在天津医科大学总医院消化内科经胃镜及病理学检查确诊为CAG的126例患者作为病例组；选取同期在医院体检中心进行体检的健康人群，经胃镜检查诊断为胃粘膜正常或轻度非萎缩性胃炎者46例作为对照组。1.1.2 纳入标

18、准1.1.2.1 病例组纳入标准行胃镜检查并经病理确诊，此次研究前 1 周内无 H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂等特殊用药史者，未接受放疗、化疗及其他特殊治疗的患者。1.1.2.2 对照组纳入标准因各种胃肠道不适进行了胃镜检查，结果显示胃粘膜正常，无炎症和增生，无粘膜溃疡，近3个月内均无感染史，未服用任何抗炎药物。1.1.3 排除标准1.1.3.1病例组排除标准（1）胃癌术后；（2）1个月内服用非甾体类消炎药、抗血小板药、抗凝药、抗生素或质子泵抑制剂；（3）合并食管癌、结肠癌、肝癌、肺癌等其他恶性肿瘤；（4）有严重肝、肾、心肺功能障碍，或精神疾病不能配合者；（5）拒绝接受检查者。1.1.3.2对

19、照组排除标准有严重肝肾疾病、自身免疫病、内分泌疾病和其他全身性疾病及占位性病变者。1.1.4调查内容在获取被调查者知情同意的条件下，采用统一编制的调查表，进行面对面问卷及由调查员填写的方式调查，调查内容包括：基本情况（姓名、性别、年龄、职业、教育程度）、胃癌家族史、饮食习惯、生活习惯（吸烟、饮酒）、精神心理因素等。主要分析的变量定义见表1。表1 变量赋值表变量定义性别1；男，2：女教育程度1；初中及以下，2：高中或中专，3：大学或大专H.pylori感染0：否，1：是胃癌家族史0：否，1：是高盐饮食0：否，1：是(每日盐量6 g）饮食不规律0：否，1：是(三餐不定时、或饥一顿饱一顿）吸烟0：否

20、，1：是(平均每天5支且超过 1 年）饮酒0：否，1：是(每周超过2次且每次超过500 ml啤酒或50 ml白酒）心理压力大0；否，1；是1.1.5 统计学分析数据资料采用SPSS13.0Windows统计学软件进行分析，定量正态分布资料用均值标准差(xs)表示，定量资料正态分布时，两组独立样本比较采用独立样本T检验，多组比较则采用多因素方差分析。分类资料两样本构成比采用卡方检验。影响慢性萎缩性胃炎的危险因素采用单因素及多因素 Logistic 回归分析。计算比值比(Odds ratio, OR)及95%可信区间(confidence interval , CI)。以P 0.05)。因而排除年

21、龄和性别对实验结果可能造成的影响。1.2.2慢性萎缩性胃炎危险因素的单因素分析病例组的H.pylori感染及胃病家族史的阳性率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。1.2.3慢性萎缩性胃炎危险因素的多因素分析将单因素分析中存在差异的各因素,放入条件Logistic回归模型中进行多因素分析，用OR 值来估计疾病的相对危险度，结果表明H.pylori感染(OR=4.974,95%CI=2.417-10.235)及胃癌家族史(OR=9.519,95%CI=1.245-72.793)是CAG的危险因素。 1.2.4病例组不同萎缩程度的危险因素分析CAG患者萎缩的严重程度与H.pylori

22、感染、胃癌家族史、高盐饮食、不规律饮食、心理压力大、吸烟、饮酒和教育程度在单因素分析中未发现有明确关联。1.2.5病例组不同肠化程度的危险因素分析高盐饮食在萎缩伴肠化组的比例高于单纯萎缩组，差异有统计学意义(P 0.05)。1.3小结慢性萎缩性胃炎的发生发展是许多因素长期作用的结果，如遗传因素、生活习惯及饮食习惯等。本研究通过调查慢性萎缩性胃炎患者的危险因素发现，幽门螺杆菌感染和胃癌家族史是慢性萎缩性胃炎的危险因素，高盐饮食是慢性萎缩性胃炎患者发生肠上皮化生的危险因素。因此，减少慢性萎缩性胃炎危险因素的暴露，可以帮助预防胃癌及胃癌前病变的发生。二、 病例组血清PG、MG7-Ag水平的差异近年来

23、，血清标志物PG、MG7-Ag越来越受到国内外学者的关注，众多研究表明这些血清标志物可以反映胃粘膜的结构和功能状态，帮助诊断胃癌及胃癌前病变。虽然胃镜及病理检查是诊断慢性萎缩性胃炎的“金标准”，但费用较高，不适于人群普查，而血清检测简单方便，易于接受。本研究通过比较血清标志物PG、PG、PGR及MG7-Ag水平在慢性萎缩性胃炎患者中的差异，探索这些血清标志物对萎缩程度及肠化程度的诊断价值。2.1对象和方法2.1.1研究对象 选取本研究第一部分中的126例慢性萎缩性胃炎患者为研究对象。2.1.2血清的采集取病例组外周血5ml，室温静置2小时后，2000r/min离心10分钟分离血清，-80冰箱冷

24、冻保存待检。所有标本严格遵循无菌静脉采血程序，不经过任何干扰性处理。2.1.3 主要试剂(1) PG检测试剂盒，北京美康基因科学股份有限公司，组成如下校准品50.6ml/瓶酶结合物12ml/瓶空白液10.6 ml/瓶底物液112ml/瓶终止液110ml/瓶浓缩洗液150ml/瓶(20倍)微孔板196人份/块封板膜3张/盒(2) MG7-Ag酶联免疫试剂盒，武汉华美生物工程有限公司，组成如下酶标板96孔标准品10.3ml/瓶酶结合物16ml/瓶浓洗涤液115ml/瓶(20倍)显色液A17ml/瓶显色液B17ml/瓶终止液17ml/瓶板贴42.1.4 主要仪器(1) 水平离心机 （北京生物工程仪器

25、厂）(2) -80电冰箱 （中国海尔公司）(3) 电热恒温加热槽 （北京恒温器械设备厂）(4) DNM-9602酶标分析仪 （北京普朗新技术有限公司）(5) 移液枪、微量离心管 （天津铎辉医疗科技有限公司）2.1.5 实验原理2.1.5.1 PG实验原理采用双抗体夹心法原理，在酶标微板中包被来自于小鼠的PGI(II)单克隆抗体A，在HRP上标记来源小鼠的PGI(II)单克隆抗体B。检测时，保温反应后样本中的PGI(II)可与酶标微板中PGI(II)单克隆抗体A发生结合，洗涤除去未结合的抗原，加入已标记好的酶标抗体，保温反应后形成包含特异性抗体-抗原-酶标抗体的固相免疫复合物，洗涤除去未结合的酶

26、标抗体，此时固相载体带有的酶量与标本中受检抗原的含量直接相关，加入显色底物后，固相上的酶催化底物成为有色产物，通过比色分析，可测定未知样本中抗原的含量。2.1.5.2 MG7-Ag实验原理采用酶联免疫夹心法检测MG7-Ag含量。首先用MG7-Ag抗体包被微孔板，制备成固相抗体，然后加入待测标本及辣根过氧化物酶标记的MG7-Ag抗体，使之形成包被抗体-MG7-Ag-酶标记抗体的复合物。经显色后在酶标仪测定吸光度，通过计算机或作图拟合浓度-吸光度曲线，反算出待测标本中MG7-Ag含量。2.1.6实验方法2.1.6.1 PGI和PGII实验方法(1) 实验前准备：将各种试剂移至室温(20-25)平衡

27、至少30分钟，稀释洗液（按1ml浓洗涤液加19ml去离子水的比例配制，轻轻混匀），备用。(2) 将酶标板取出，设两个空白孔，每孔加入空白液100ul，每个标准点依次各设两孔，每孔加入相应校准品100ul；其余每个检测孔直接加待测标本100ul，轻轻震荡避免产生气泡， 37下温育60分钟。(3) 用稀释后的洗涤液洗板3次（每孔用300ul的洗涤液冲洗），最后在干净的吸水纸上扣干。(4) 每孔加入已混匀的酶结合物100ul，37温育30分钟。(5) 用稀释后的洗涤液洗板5次（每孔用300ul的洗涤液冲洗），最后在干净的吸水纸上扣干。(6) 每孔加底物液100ul，当底物液加入第一条后开始计时，室温

28、（20-25）下避光显色15分钟。(7) 每孔加终止液50ul。(8) 在终止后30分钟内，在450nm波长处用酶标仪测定吸光度。结果通过检验在线2002软件（购自北京普朗新技术有限公司）进行，将吸光度读数转化为PGI浓度。2.1.6.2 MG7-Ag实验方法(1) 将各种试剂移至室温(18-25)平衡至少30分钟；稀释洗液（按1ml浓洗涤液加19ml去离子水的比例配制，轻轻混匀），备用。(2) 将酶标板取出，设两个空白孔，不加任何溶液；每个标准点依次各设两孔，每孔加入相应标准品50ul；其余每个检测孔直接加待测标本50ul。(3) 每孔加入酶结合物50ul（空白孔不加），充分混匀，贴上不干胶

29、封片，置37温育1小时。(4) 手工洗板，弃去孔内液体。洗涤液注满各孔，静置10秒甩干，重复三次后拍干。(5) 每孔加显色剂A液50ul，显色剂B液50ul，振荡混匀后，37避光显色15分钟，每孔加终止液50ul。(6) 用酶标仪在450nm波长依序测量各孔的吸光度。在反应终止后10分钟内进行检测。2.1.7 统计学分析数据资料采用SPSS13.0Windows统计学软件进行分析，定量正态分布资料用均值标准差(xs)表示，定量资料正态分布时，两组独立样本比较采用独立样本T检验，多组比较则采用多因素方差分析。以P 0.05)。2.2.2 单纯萎缩与萎缩伴肠化患者血清PG、MG7-Ag水平的差异单

30、纯萎缩与萎缩伴肠化患者血清PG、MG7-Ag水平的差异均无统计学意义(P 0.05)。2.3 小结通过对慢性萎缩性胃炎患者血清PGI、PGII、PGR及MG7-Ag水平的测定，我们可以发现在不同萎缩程度的CAG患者中，血清PGI、PGII、PGR及MG7-Ag水平的差异没有统计学意义，表明血清PGI、PGII、PGR及MG7-Ag对于不同萎缩程度及肠化程度的病变可能没有明显的诊断意义。讨论胃癌是全世界常见的消化道恶性肿瘤，严重威胁着人类的健康。慢性萎缩性胃炎作为重要的胃癌前疾病，其出现必然会增加胃癌的发生风险。因此，明确慢性萎缩性胃炎的危险因素对于降低胃癌的发病率至关重要。目前有关慢性萎缩性胃

31、炎的危险因素在国内外报道不一，研究结果显示慢性萎缩性胃炎可能与H.pylori感染、性别、年龄、吸烟、饮酒、胃癌家族史、高盐辛辣饮食、胆汁反流、收入水平和文化程度相关。本研究结果显示H.pylori感染及胃癌家族史为发病的危险因素。H.pylori感染是一个严重的公共卫生问题。据估计，全球大约75%的胃癌是由H.pylori感染引起的7。而胃癌前疾病与Hp感染也有着密切的关系8,9。范尧夫10对华东地区501 例胃癌癌前病变及523例浅表性胃炎患者进行危险因素分析发现，Hp感染者发生胃癌前病变的危险是非Hp感染者的5.09 倍。本研究发现，慢性萎缩性胃炎患者的H.pylori感染率高达77.8

32、%，明显高于对照组，与黄淼的研究结果一致11。目前，关于H.pylori引起胃癌前病变的机制尚不明确。有研究发现，与胃癌相关的H.pylori分泌型毒力因子主要包括细胞毒素相关基因A蛋白(cytotoxin associated gene A protein, CagA)和空泡毒素，而CagA 可诱导细胞凋亡，持续的细胞凋亡导致胃上皮细胞的过度增殖和DNA合成增加，最终发生胃黏膜萎缩、肠上皮化生甚至恶变12,13。一项纳入了18篇文献的荟萃分析显示14，胃癌家族史增加了胃癌的发病风险，OR值3.25(95%CI，2.48-4.27)，Hemminki等15研究发现，胃癌病例中约10%有家族聚集

33、现象。作为胃癌的癌前疾病，慢性萎缩性胃炎也有一定的家族聚集现象。朱婷婷等16 对青岛312例慢性胃炎患者研究发现，高达52.9%的患者有胃癌家族史。国内多项研究表明胃癌家族史是慢性萎缩性胃炎重要的危险因素17-19。日本的一项20基于206例Hp感染患者的危险因素分析发现，胃癌家族史使CAG的发病风险增加(OR值3.967, 95% CI，1.414-10.6)。我们的研究发现有胃癌家族史的调查对象患慢性萎缩性胃炎的风险是无家族史的12倍。这可能是因为遗传因素本身对疾病有影响，也可能是因为家族成员之间有着共同的生活环境及饮食习惯等暴露因素。长期高盐饮食同样会增加慢性萎缩性胃炎的发生风险17。日本的一项为期14年的大型前瞻性随访研究发现，高盐因素会显著增加H.pylori感染的萎缩性胃炎的发病风险，OR值为2.8721。柯丽等22调查了从20