脑水肿护理精编版

1、 病史病史 赵敬明，男，赵敬明，男，5454岁，病人因岁，病人因 “ “突发意识障碍伴右突发意识障碍伴右 侧肢体无力侧肢体无力15+15+小时小时”于于20142014年年0808月月0505日日10:3710:37急诊以急诊以 “脑出血脑出血”入住我科。既往诉有高血压，未服药治疗入住我科。既往诉有高血压，未服药治疗 一般情况：体温一般情况：体温36.936.9C C，脉搏，脉搏7676次次/min/min，呼吸，呼吸1616次次 /min/min，血压，血压173/101mmhg173/101mmhg，血糖，血糖11.5mol/l11.5mol/l。 身体评估身体评估 专科检查：神智嗜睡，双

2、侧瞳孔等大等圆约专科检查：神智嗜睡，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm0.3cm， 对光反射灵敏。右侧肢体肌力对光反射灵敏。右侧肢体肌力0 0级，左侧肢体肌力级，左侧肢体肌力V V级，左级，左 侧病理征阳性。侧病理征阳性。 实验室及其他检查实验室及其他检查 v 实验室检查：血小板实验室检查：血小板8080* *109/L109/L， 肝肾功，血糖未见异常。肝肾功，血糖未见异常。 v 辅助检查：院外头部辅助检查：院外头部CTCT： 左侧基底节脑内血肿，量约左侧基底节脑内血肿，量约 35ml 35ml，中线右移。，中线右移。 入院后治疗入院后治疗 v 一般治疗：吸氧，心电监护，平卧休息。一般治疗：吸氧，

3、心电监护，平卧休息。 v 手术治疗：患者血小板手术治疗：患者血小板8080* *109/L109/L，为手术相对禁忌症，暂，为手术相对禁忌症，暂 停手术停手术 。 v 控制脑水肿控制脑水肿: :是脑出血急性期处理的关键环节。是脑出血急性期处理的关键环节。 1.20% 1.20%甘露醇甘露醇250ml250ml静脉快速滴注，每天静脉快速滴注，每天3 3次。次。 2.2.周围水肿增加后，增加速尿周围水肿增加后，增加速尿20mg20mg与甘露醇联合间隔使与甘露醇联合间隔使 用控制脑水肿。速尿每天用控制脑水肿。速尿每天3 3次。次。 3. 3.病情平稳后加用甘油果糖病情平稳后加用甘油果糖250ml25

4、0ml静滴与甘露醇间隔使静滴与甘露醇间隔使 用，每天用，每天2 2次。次。 v 调控血压：患者入院血压调控血压：患者入院血压173/101mmhg173/101mmhg，予以硝酸甘油控，予以硝酸甘油控 制血压制血压 v 止血药和凝血药止血药和凝血药: :予以氨甲环酸及血凝酶止血予以氨甲环酸及血凝酶止血 ，加用奥美，加用奥美 拉唑静滴预防消化道出血。拉唑静滴预防消化道出血。 v 对症治疗：胞二磷胆碱、小牛血清去蛋白注射液营养神对症治疗：胞二磷胆碱、小牛血清去蛋白注射液营养神 经经 ；复方甘草酸苷保肝；输血小板治疗；甘精胰岛素餐；复方甘草酸苷保肝；输血小板治疗；甘精胰岛素餐 后后2 2小时皮下注射

5、，阿卡波糖小时皮下注射，阿卡波糖50mg tid50mg tid三餐时嚼服控制血三餐时嚼服控制血 糖；左氧氟沙星、头孢他啶抗炎，柴胡降温糖；左氧氟沙星、头孢他啶抗炎，柴胡降温 。 v 康复治疗：高压氧治疗康复治疗：高压氧治疗 脑水肿的病因脑水肿的病因 v 颅脑损伤颅脑损伤 v 颅内占位性病变颅内占位性病变 v 颅内炎症颅内炎症 v 脑血管病变脑血管病变 v 脑缺氧脑缺氧 v 外源性或内源性中毒外源性或内源性中毒 v 脑代谢障碍脑代谢障碍 v 脑的放射性损害脑的放射性损害 脑水肿的病理生理机制脑水肿的病理生理机制 v 血管源性脑水肿血管源性脑水肿 v 细胞性水肿细胞性水肿 v 渗透压性水肿渗透压

6、性水肿 v 脑积水性脑水肿脑积水性脑水肿 脑水肿的临床表现脑水肿的临床表现 v 脑损害症状脑损害症状 常见的症状为癫痫与瘫痪症状加重，或因水常见的症状为癫痫与瘫痪症状加重，或因水 质范围扩大，波及语言运动中枢引起运动性失语。脑损伤质范围扩大，波及语言运动中枢引起运动性失语。脑损伤 后，如症状逐渐恶化，应多考虑脑水肿所致。弥漫性脑水后，如症状逐渐恶化，应多考虑脑水肿所致。弥漫性脑水 肿，可因局限性脑水肿未能控制，继续扩展为全脑性，或肿，可因局限性脑水肿未能控制，继续扩展为全脑性，或 一开始即为弥漫性脑水肿，例如弥漫性轴索损伤。一开始即为弥漫性脑水肿，例如弥漫性轴索损伤。 v 颅内压增高症状颅内压

7、增高症状 表现为头痛、呕吐加重，躁动不安，嗜表现为头痛、呕吐加重，躁动不安，嗜 睡甚至昏迷。眼底检查可见视乳头水肿。早期出现生命体睡甚至昏迷。眼底检查可见视乳头水肿。早期出现生命体 征变化，脉搏与呼吸减慢，血压升高的代偿症状，如脑水征变化，脉搏与呼吸减慢，血压升高的代偿症状，如脑水 肿与颅内压高继续恶化则可导致发生脑疝。肿与颅内压高继续恶化则可导致发生脑疝。 v 其他症状脑水肿影响额叶、颞叶、丘脑前部可以引起精神其他症状脑水肿影响额叶、颞叶、丘脑前部可以引起精神 障碍，严重者神志不清、昏迷。颅内压增高也可引起精神障碍，严重者神志不清、昏迷。颅内压增高也可引起精神 症状。有时体温中度增高，脑水肿

8、累及丘脑下部，可引起症状。有时体温中度增高，脑水肿累及丘脑下部，可引起 丘脑下部损害症状。丘脑下部损害症状。 辅助检查辅助检查 v 根据疾病的临床表现和过程：根据疾病的临床表现和过程： 脑水肿多继发于原发疾病，脑水肿多继发于原发疾病， 如在短时间内临床症状显著加重，应考虑局限性脑水肿，如在短时间内临床症状显著加重，应考虑局限性脑水肿， 病人迅速出现严重颅内压增高症状，昏迷，多为广泛性或病人迅速出现严重颅内压增高症状，昏迷，多为广泛性或 全脑水肿全脑水肿 v 颅内压监护：颅内压监护： 颅内压监护可以显示和记录颅内压的动态颅内压监护可以显示和记录颅内压的动态 变化。变化。 v CTCT或或MRIM

9、RI 脑水肿治疗方法脑水肿治疗方法 v 手术治疗手术治疗 v 其他治疗其他治疗 1. 1.改善脑缺氧时防治脑水肿的重要措施改善脑缺氧时防治脑水肿的重要措施 首先要保持呼吸首先要保持呼吸 道通畅，如出现低氧血症与高碳酸血症时，需采用辅助呼道通畅，如出现低氧血症与高碳酸血症时，需采用辅助呼 吸，控制性通气。临床常见脑出血病人持续昏迷，当即充吸，控制性通气。临床常见脑出血病人持续昏迷，当即充 分给氧，解除脑缺氧后，病情多好转，如不及时解除缺氧，分给氧，解除脑缺氧后，病情多好转，如不及时解除缺氧， 其治疗也难以发挥作用。其治疗也难以发挥作用。 2. 2.脑水肿与颅内高压的治疗脑水肿与颅内高压的治疗 3

10、. 3.促进和改善脑代谢的功能促进和改善脑代谢的功能 尼莫地平作为钙离子阻断剂尼莫地平作为钙离子阻断剂 有保护细胞膜，阻抑钙离子进入细胞内的作用，胞二磷胆有保护细胞膜，阻抑钙离子进入细胞内的作用，胞二磷胆 碱是卵磷脂在脑内生物合成过程中的重要辅酶，而卵磷脂碱是卵磷脂在脑内生物合成过程中的重要辅酶，而卵磷脂 是神经细胞膜的重要组成成分脑活素、脑复康等药物有促是神经细胞膜的重要组成成分脑活素、脑复康等药物有促 进细胞氧化还原作用，增加细胞能量，加速脑细胞功能的进细胞氧化还原作用，增加细胞能量，加速脑细胞功能的 修复修复 护理诊断护理诊断 v 脑组织灌注压增高：与脑出血，脑水肿有关脑组织灌注压增高：

11、与脑出血，脑水肿有关 v 颅内适应能力下降：与脑出血、脑水肿有关颅内适应能力下降：与脑出血、脑水肿有关 v 清理呼吸道低效：与长期卧床、意识障碍有关清理呼吸道低效：与长期卧床、意识障碍有关 v 有体液不足的危险：与呕吐、高热、应用脱水剂有关有体液不足的危险：与呕吐、高热、应用脱水剂有关 v 受伤的危险：与活动障碍有关受伤的危险：与活动障碍有关 v 自理能力缺陷：与意识障碍，肢体活动障碍有关自理能力缺陷：与意识障碍，肢体活动障碍有关 v 肢体活动障碍：与左侧外囊区脑出血有关肢体活动障碍：与左侧外囊区脑出血有关 v 舒适度改变：与活动障碍有关舒适度改变：与活动障碍有关 v 功能障碍性悲哀：与肌力下

12、降有关功能障碍性悲哀：与肌力下降有关 v 潜在并发征：再出血、脑疝、压疮潜在并发征：再出血、脑疝、压疮 护理措施护理措施 v 脑组织灌注压增高脑组织灌注压增高 1. 1.体位床头抬高体位床头抬高15-3015-30度。有利于静脉回流，减轻脑水度。有利于静脉回流，减轻脑水 肿，降低颅内压。肿，降低颅内压。 2. 2.呼吸道护理呼吸道护理 3. 3.皮肤护理皮肤护理 4. 4.口腔护理口腔护理 5. 5.尿道口护理尿道口护理 6. 6.眼部护理眼部护理 7. 7.躁动护理躁动护理 v 清理呼吸道低效清理呼吸道低效 保持呼吸道通畅，预防肺部感染。病人的呕吐物、分泌物、保持呼吸道通畅，预防肺部感染。病

13、人的呕吐物、分泌物、 食物残渣可造成气道堵塞，必须清除口鼻分泌物，勤翻身食物残渣可造成气道堵塞，必须清除口鼻分泌物，勤翻身 勤吸痰，必要时行气管切开。认真做好口腔护理，保持室勤吸痰，必要时行气管切开。认真做好口腔护理，保持室 内清洁。注意加强呼吸道雾化。内清洁。注意加强呼吸道雾化。 v 高热高热 1、每、每4小时监测体温，高热时至少应小时监测体温，高热时至少应1次次/4h，监测体温变化并作好记，监测体温变化并作好记 录。待体温恢复正常录。待体温恢复正常3天后，改为天后，改为12次次/d。注意发热类型、程度及经。注意发热类型、程度及经 过，同时观察呼吸、脉搏和血压的变化过，同时观察呼吸、脉搏和血

14、压的变化 2、降低体温，体温超过、降低体温，体温超过38.5C可遵医嘱给予相应的物理降温，行降温可遵医嘱给予相应的物理降温，行降温 措施措施30分种后应复测体温分种后应复测体温 3、饮食护理轻症者进清淡、富营养饮食。发热、全身症状明显者，、饮食护理轻症者进清淡、富营养饮食。发热、全身症状明显者， 应予流质或半流质饮食，消化道症状严重者可静脉补液，同时注意口应予流质或半流质饮食，消化道症状严重者可静脉补液，同时注意口 腔护理，必要时遵医嘱用止呕剂。腔护理，必要时遵医嘱用止呕剂。 4、患者卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床栏或适当约束。、患者卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床栏或适当约束。 5、尿

15、细菌学检查的护理、尿细菌学检查的护理 体液不足的危险体液不足的危险 脱水剂治疗的护理脱水剂治疗的护理 v 1.意识状态及瞳孔、眼位的观察：意识状态及瞳孔、眼位的观察： 病人的意识状态与脑水肿的程度病人的意识状态与脑水肿的程度 有关，因此注意观察用药前后的有关，因此注意观察用药前后的 意识状态是了解颅内变化的指针。意识状态是了解颅内变化的指针。 v 2.尿量的观察：使用脱水剂后经尿量的观察：使用脱水剂后经 肾小球过滤通过渗透压作用，阻肾小球过滤通过渗透压作用，阻 止肾小管对原尿的再吸收，使尿止肾小管对原尿的再吸收，使尿 排出量增加，因而观察尿量有无排出量增加，因而观察尿量有无 增加，亦是判断脱水

16、剂用量的指增加，亦是判断脱水剂用量的指 标，准确记录标，准确记录24小时尿量。小时尿量。 v 3.皮肤、黏膜的观察：这是判断脱水药物用量的指针，注皮肤、黏膜的观察：这是判断脱水药物用量的指针，注 意保持出入量的基本平衡，必要时记意保持出入量的基本平衡，必要时记24小时出入量。小时出入量。 v 4.注意观察肾功能，电解质情况：甘露醇对肾功能有损害，注意观察肾功能，电解质情况：甘露醇对肾功能有损害， 密切观察密切观察24小三尿量，每日配合抽血做肾功能测定，如发小三尿量，每日配合抽血做肾功能测定，如发 现肾功能有损害，应减少用量或停用，改用对肾功能无损现肾功能有损害，应减少用量或停用，改用对肾功能无

17、损 害的甘油果糖，避免出现急性肾功衰，大量使用利尿剂，害的甘油果糖，避免出现急性肾功衰，大量使用利尿剂， 使钾离子从尿中排出增多，所以使用脱水剂最易出现低钾使钾离子从尿中排出增多，所以使用脱水剂最易出现低钾 症，如出现神志淡漠、嗜睡、烦躁不安、心律失常，应考症，如出现神志淡漠、嗜睡、烦躁不安、心律失常，应考 虑是否低钾，低钾可做血清钾测定或心电图检查。并定期虑是否低钾，低钾可做血清钾测定或心电图检查。并定期 抽血监测电解质情况。抽血监测电解质情况。 v 5.给药速度和方法：用给药速度和方法：用20%甘露醇甘露醇250ml静脉滴注，速度静脉滴注，速度 以以10ml/min为宜，即为宜，即250m

18、l25分钟点完，使药物在血液分钟点完，使药物在血液 中迅速达到所需浓度，起到治疗作用。中迅速达到所需浓度，起到治疗作用。 脱水药物后疗效的判断脱水药物后疗效的判断 1.1.用药后用药后1212小时内原有症状和特征，如：意识状态、头小时内原有症状和特征，如：意识状态、头 痛。呕吐及瞳孔变化等有所好转，说明给药量适当，脑部痛。呕吐及瞳孔变化等有所好转，说明给药量适当，脑部 病灶为水肿压迫所致，应当定时用药（病灶为水肿压迫所致，应当定时用药（6868小时一次）注小时一次）注 意有无反跳现象，如症状逐渐好转致消失，应报告医生。意有无反跳现象，如症状逐渐好转致消失，应报告医生。 2.2.用药用药1212

19、小时病情平稳，体征不增不减，说明病灶进展小时病情平稳，体征不增不减，说明病灶进展 不明显，应继续每不明显，应继续每6 6小时用药一次，密切观察病情小时用药一次，密切观察病情24722472 小时，病情仍稳定应报告医生逐渐停用脱水剂。小时，病情仍稳定应报告医生逐渐停用脱水剂。 3.3.用药用药1212小时后症状仍在进展和昏迷程度加深，腱反射小时后症状仍在进展和昏迷程度加深，腱反射 及肌紧张逐渐降低和大脑去强直样反应等，说明病灶水肿及肌紧张逐渐降低和大脑去强直样反应等，说明病灶水肿 继续扩大或脑移位继续加重，可考虑药量不足，应再加用继续扩大或脑移位继续加重，可考虑药量不足，应再加用 脱水剂，该病人

20、就加用了速尿，与甘露醇联合使用，控制脱水剂，该病人就加用了速尿，与甘露醇联合使用，控制 脑水肿。如果还不能控制病情时，报告医生采取其他抢救脑水肿。如果还不能控制病情时，报告医生采取其他抢救 措施。措施。 4.4.用药用药5-65-6小时后病情继续加重，为药量不足，报告医生小时后病情继续加重，为药量不足，报告医生 加大脱水剂量，缩短给药间歇期，做好手术准备，要在逐加大脱水剂量，缩短给药间歇期，做好手术准备，要在逐 渐出现脑疝发生之前消除水肿。渐出现脑疝发生之前消除水肿。 脱水药物后疗效的判断脱水药物后疗效的判断 v 用药时机不当用药时机不当 v 滴速问题滴速问题 v 用量问题用量问题 v 水电质

21、平衡问题水电质平衡问题 v 与其他药物的相互作用问题与其他药物的相互作用问题 v 护理问题护理问题 肢体活动障碍的护理肢体活动障碍的护理 v . .肢体活动障碍的患者要注意防止跌倒，确保安全。床肢体活动障碍的患者要注意防止跌倒，确保安全。床 边要有护栏；走廊、厕所要装扶手；地面保持平整干燥，边要有护栏；走廊、厕所要装扶手；地面保持平整干燥， 防湿、防滑，去除门槛或其他障碍物；呼叫器应置于床头防湿、防滑，去除门槛或其他障碍物；呼叫器应置于床头 患者随手可及处；护士家属行走时不要在其身旁擦过或在患者随手可及处；护士家属行走时不要在其身旁擦过或在 其面前穿过，同时避免突然呼叫患者，以免分散其注意力，

22、其面前穿过，同时避免突然呼叫患者，以免分散其注意力， 并有人陪伴，防止受伤。并有人陪伴，防止受伤。 v 2.2.正确变换体位：正确的体位是保持肢体的功能位置，可正确变换体位：正确的体位是保持肢体的功能位置，可 以减轻患肢的痉挛、水肿，预防挛缩畸形和疼痛的发生，以减轻患肢的痉挛、水肿，预防挛缩畸形和疼痛的发生， 增加舒适感。增加舒适感。 v 3.床上卧位：床头不宜过高，尽量避免半卧位，仰卧时身床上卧位：床头不宜过高，尽量避免半卧位，仰卧时身 体与床边保持平行，而不是斜卧。患侧卧位是所有体位中体与床边保持平行，而不是斜卧。患侧卧位是所有体位中 最重要的体位，应给予正确引导（如指导患者肩关节向前最重

23、要的体位，应给予正确引导（如指导患者肩关节向前 伸展并外旋，肘关节伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高伸展并外旋，肘关节伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高 处，患腿伸展、膝关节轻度屈曲处，患腿伸展、膝关节轻度屈曲 等）；仰卧位因受颈牵张性反射等）；仰卧位因受颈牵张性反射 和迷路反射的影响，异常反射活和迷路反射的影响，异常反射活 动增加，应尽可能少用，不同体动增加，应尽可能少用，不同体 位均应用数个不同大小和形态的位均应用数个不同大小和形态的 软枕给予支持。软枕给予支持。 v 4.4.加强肢体被动运动，有利于促进肢体肌张力的转变，增加强肢体被动运动，有利于促进肢体肌张力的转变，增 进肌力和关节活动度，

24、有可能防止其萎缩变性。一般情况进肌力和关节活动度，有可能防止其萎缩变性。一般情况 下，脑出血患者在病情稳定后下，脑出血患者在病情稳定后2 2周进行。一般原则是以健周进行。一般原则是以健 侧带动患侧，以下肢促上肢，由卧到坐，由立到走，由支侧带动患侧，以下肢促上肢，由卧到坐，由立到走，由支 架到徒步，由粗大一般动作到粗细协调动作。架到徒步，由粗大一般动作到粗细协调动作。 v 5.5.安排好日常训练，可以加速康复的进程。日常训练可在安排好日常训练，可以加速康复的进程。日常训练可在 医务人员指导，家属成员协助下进行。医务人员指导，家属成员协助下进行。 步行练习的禁忌症步行练习的禁忌症 v 血压在血压在

25、200/120mmhg200/120mmhg以上或以上或80/50mmhg80/50mmhg以下；经常头痛、以下；经常头痛、 头晕者；心力衰竭合并肺部感染者；心律失常、肾功能头晕者；心力衰竭合并肺部感染者；心律失常、肾功能 不全者。不全者。 潜在并发症的护理潜在并发症的护理 1 1、密切观察神志、瞳孔及生命体征变化、密切观察神志、瞳孔及生命体征变化 （1 1）意识状态：如病人的意识障碍从无道有，从轻到重，或进）意识状态：如病人的意识障碍从无道有，从轻到重，或进 行性加重，是继发出血或脑疝的征兆。行性加重，是继发出血或脑疝的征兆。 （2)2)瞳孔：双侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失提示有病情瞳孔

26、：双侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失提示有病情 变化。变化。 （3 3）生命体征：与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性血压）生命体征：与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性血压 升高，心率减慢、呼吸深慢或不规则，是颅内压急性增高的升高，心率减慢、呼吸深慢或不规则，是颅内压急性增高的 表现。表现。 （4 4）呕吐或烦躁不安：可能为颅内压增高的表现，尤其躁动时）呕吐或烦躁不安：可能为颅内压增高的表现，尤其躁动时 无相应的脉搏增快，可能已有脑疝存无相应的脉搏增快，可能已有脑疝存 2、降低颅内压和避免颅内压增高：床头抬高、降低颅内压和避免颅内压增高：床头抬高30度，以利于颅度，以利于颅 内静脉回流，减轻

27、脑水肿；持续低流量吸氧，改善脑供氧，内静脉回流，减轻脑水肿；持续低流量吸氧，改善脑供氧， 减轻脑水肿；控制液体匀速输入，认真记录减轻脑水肿；控制液体匀速输入，认真记录24H出入量；给出入量；给 与定时翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通畅，保持大便通与定时翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通畅，保持大便通 畅，防止腹压增加。畅，防止腹压增加。 3、血压控制在适当范围。一般收缩压维持在、血压控制在适当范围。一般收缩压维持在160mmHg为宜。为宜。 （1）遵医嘱按时监测血压，观察血压变化）遵医嘱按时监测血压，观察血压变化. （2）与病人沟通交流，保持情绪稳定勿激动，生气。）与病人沟通交流，保持情绪稳定勿激动，生气。 （3） 低盐低脂饮食，注意多吃蔬菜水果。低盐低脂饮食，注意多吃蔬菜水果。 潜在并发症的护理潜在并发症的护理 脑出血高血糖的护理脑出血高血糖的护理 1.1.定期监测血糖变化，常规每日定期监测血糖变化，常规每日4 4次，遵医嘱准确使用降糖次，遵医嘱准确使用降糖 药物，合理安排治疗。高血糖会加重脑出血所致的脑损害，药物，合理安排治疗。高血糖会加重脑出血所致的脑损害， 及时发现高血糖，可以降低酮症发生风险，每日餐前、餐及时发现高血糖，可以降低酮症发生风险，每日餐前、餐 后、睡前监测血糖，严防高血糖的发生。后、睡前监测血糖，严防高血糖的发生。 2.2.饮食