事故调查与根源分析

1、 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 2 山谷里的救护车 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 3 “事件事件” 与与 “事故事故” 的区别？的区别？ 基本定义基本定义 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 4 Synonyms & Definitions 术语和定义 事故 一般事故 受伤 损失 险情 2007 S

2、hen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 5 引发事故的引发事故的 2 个关键条件个关键条件? _ 和和 _ 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 6 不安全行为不安全行为 与与 不安全状态不安全状态 Synonyms & Definitions 术语和定义 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 7 前提 事故预防的基本前提是所有人

3、为引 起的事故都是可以预防的 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 8 建筑物损坏 工具和设备损坏 产品和材料损坏 应急物品和设备的费用支出 维修和更换费 调查时间 时间损失的报酬 租赁或测试更换设备的费用 加班 额外的监督时间 管理层的时间 受伤工人往返增加的次数 商业和信誉损失 治疗 伤害与职业病的花费 赔偿费 (保险费) 1 1美元美元 5-505-50美元财产损失美元财产损失 1-31-3美元美元 没被保险包含的各没被保险包含的各 种杂费种杂费 三角关系 2007 Shen Zhen Job

4、Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 9 三角关系 海因利希法则海因利希法则博德统计结果博德统计结果 600 未遂事故 24,000 不安全行为 30 财产损失事故 10 轻伤事故 1 死亡事故 300 财产损失事故 29 轻伤事故 1 重伤事故 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 10 History 事故调查理论历史 骨牌理论：从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕 遗 传 与 社 会 环 境 人 不 态 伤 害 状 全 安 不 安 全

5、 行 为 与 错 过 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 11 History 事故调查理论历史 缺 乏 控 制 根 本 原 因 直 接 原 因 事 故 损 失 损失起因模式：损失起因模式： 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 12 Incident causation model 事故引发模式 Incident 事故 Contact 触发 Immediate Causes 直接原因 Root Cause

6、s (System or Basic) 系统原因 Safety Management System Defects 安全管理系统缺陷 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 13 直接起因直接起因 IMMEDIATE CAUSES Unsafe acts and/conditions 引发引发 CAUSATION 事故事故 INCIDENT Contact with energy or substance 损失损失 LOSS People, property, production, reputatio

7、n 调查调查 INVESTIGATION 系统原因系统原因 BASIC CAUSES Inadequate programme or compliance 缺乏控制缺乏控制 LACK OF CONTROL Inadequate management system 损失起因与事故调查模式 Loss Control and Incident Investigation 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 14 事故多重起因理论：事故多重起因理论： 美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析 （Managem

8、ent Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis）” 中提到： “在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的应该考虑的事故的 多重起因。多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的 。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程 的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动 只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更 有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因 。” History 事故调查理论历史 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007

9、为中海石油量身定制 Slide 15 事故多重起因理论：事故多重起因理论： “今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏 着许多因素、着许多因素、主要原因和次要原因主要原因和次要原因。事故的多重。事故的多重 起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起， 引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可 能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/ /或状或状 态（态（Peterson 1978,16Peterson 1978,16） History

10、 事故调查理论历史 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 16 多重起因理论与不安全行为多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较不安全状态比较 应用不安全行为应用不安全行为/不安全状态模式进行事故调查：不安全状态模式进行事故调查： 不安全行为不安全行为： 一个员工使用有缺陷的梯子。 不安全状态不安全状态： 有缺陷的梯子。 整改方案：整改方案： 停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措 施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。 History 事故调查理论历史 2007 Shen Zhen Job

11、 Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 17 History 事故调查理论历史 多重起因理论与不安全行为多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较不安全状态比较 应用多重起因理论调查事故：应用多重起因理论调查事故： 1. 员工为什么使用有故障的梯子？ 2. 梯子为什么有故障？ 3. 是否采取了任何维护或检查？ 4. 为什么检查时没有发现梯子有故障？ 5. 是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？ 6. 为什么这个员工未受过培训？ 7. 工作中是否履行了工作安全分析？ 8. 监督是否了解到该项工作和设备是否安全？ 9. 是否有如何停止使用设备要求

12、？ 10.员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停 止工作？ 这些问题可以引导找出事故的多重原因，包括应该进行分析以避 免类似事故发生的系统原因。 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 18 必须报告一切事故必须报告一切事故 鼓励员工报告事故鼓励员工报告事故 避免再次发生事故造成经济损失避免再次发生事故造成经济损失 预防事故预防事故 遵守法规和确定事故的全部损失遵守法规和确定事故的全部损失 Management 管理 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.

13、Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 19 Are you ready 您为事故做好准备了吗 书面正式的事故调查要求书面正式的事故调查要求 应急响应计划和培训应急响应计划和培训 事故调查培训事故调查培训 事故调查工具包事故调查工具包 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 20 事故调查的意义 识别系统缺陷 制定整改措施 分享经验教训 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 21 Phases of

14、an investigation 事故调查过程 RCA Step 4: Recommendation 根源分析第4步：整改建议 RCA Step 3: Identify Root Cause 根源分析第3步：根源分析 RCA Step 2: Identify Critical Factors 根源分析第1步： 找出关键起因 RCA Step 1: Data Collection 根源分析第1步：收集证据 Management Support and Responsibilities - Establish Root Cause Culture 管理层支持和责任体系 创建事故根源分析企业安全文化

15、 Preparing 准准 备备 Classification system 事故分类系统 Policy/Procedures for notification 事故通报程序 Investigation team establishment 成立事故调查小组 Team supplies and training 小组成员培训和组建 The incident 发生事故发生事故 Alert/Notification to Classify Event and Activate Team 事故通报，事件分类和启动调查小组 Begin Investigation 开始调查开始调查 Develop sp

16、ecific plan 制定调查计划 Secure evidence 保护证据 Collect Evidence 收集证据收集证据 People, Parts, Positions and Paper 人证、物证、位置和文件 Preserve Evidence 保护证据 Analyze Information 分析所收集的信息 Identify Critical Causal Factors 识别事故关键起因 Identify Root Cause 事故起因根源分析 Develop Recommendations 制定整改建议 Formal Report 完成调查报告 Implement Re

17、commendations 实施整改计划/建议 Follow-up / Audit 后续检查审核 Complete 结束 Critique and Modify Event Investigation System 审查和修订 事故调查系统 Overall Investigation Process 事故调查总体流程图事故调查总体流程图 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 22 事故调查过程 RCA Step 4: Recommendation 根源分析第4步：整改建议 RCA Step 3: Id

18、entify Root Cause 根源分析第3步：根源分析 RCA Step 2: Identify Critical Factors 根源分析第 2 步：找出关键起因 RCA Step 1: Data Collection 根源分析第 1 步：收集证据 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 23 事故调查的误区? 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 24 事故调查的误区 仅仅停留在直接原因上，没有剖析系

19、统原 因 有找错习惯和倾向 没有考虑员工的需求 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 25 一般事故调查的通病 焦点集中在人的身上 偏离管理系统 缺乏合作 唆使扭曲事实 强调掩盖 导致自我保护 不提供所有事实 不消除系统原因 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 26 4Ps 调查与证据 People人人 Solutions Parts 物物 Positions 环环 Paper 文文 2007 Shen Z

20、hen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 27 利用统一格式的证据收集卡 建立时间链 数据分析整理 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 28 利用统一格式的证据收集卡 建立时间链 数据分析整理 事件事件Event Building Block 条件条件Condition Building Block 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 2

21、9 事件事件事件事件 事故事故 时间 事件和原因分析时间链事件和原因分析时间链 分析技巧 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 30 次要事件链 主要事件链 事故事故 事件事件事件事件事件事件事件事件 事件事件事件事件 事事 件件 链链 分析技巧 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 31 如何确定关键因素 Critical factors 负面的事件的或意料之外的负面的事件的或意料之外的 条件，影响事故的发

22、展条件，影响事故的发展 如果拿掉可消除或减小事故如果拿掉可消除或减小事故 损失程度损失程度 是时间事件中的一个环节是时间事件中的一个环节 Negative If reduced, can eliminate or reduce severity One BB in the timeline 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 32 事故原因及责任等级事故原因及责任等级 最高层次原因通常与企业文化、理念和风 格有关。如果在这个等级发现和解决了问 题，许多事故就可以避免 管理层指公司的安全要求和程序的管

23、理。 起因通常与预算问题、沟通、方针政策及 程序相关 处于这个层次的监督人员管理工作如何完 成的。起因通常包括作业安全分析管理、 沟通、时间安排不够和缺乏适当的监督等 最低层的责任。处于员工等级，执行工作 和操作设备。在这个范围的起因包括设备 故障、培训不够、无经验和考虑人为失误 （包括培训、经验等） 公司层 管理层 监督层 员工或设备层 分析技巧 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slid

24、e 34 可能的直接原因 可能的系统原因 事故原因综合分析表 CLC 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 35 1.遵守工作程序 2.工具或设备使用 3.保护方法 4.疏忽或缺乏意识 5.保护系统 6.工具、设备及车辆 7.工作暴露 8.作业现场布置和环境 事故原因综合分析表 CLC 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 36 1.体力 2.身体状况 3.精神状况 4.精神压力 5.行为 6.技术水平 7.

25、培训及知识转换 8.管理、监督及雇员领导 9.承包商的选择和审查 10.工程设计 11.作业计划 12.采办、材料处理及材料控制 13.工具和设备 14.作业制度、政策、标准和程序 15.沟通 事故原因综合分析表 CLC 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 37 事故分析的基本步骤 1. 整理时间事件链，排序整理时间事件链，排序 2. 找出关键因素（触发事件）找出关键因素（触发事件） 3. 针对每个关键起因分析直接原因针对每个关键起因分析直接原因 和系统原因和系统原因 4. 编写事故报告编写事故报告

26、 注意：关键因素关键起因触发事件/条件 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 38 国家的事故分类与责任追究 按危害程度分类按危害程度分类 轻伤，指损失工作日为1个工作日以上(含1个工作 日)，105个工作日以下的失能伤害； 重伤，指损失工作日为105个工作日以上(含105个 工作日)的失能伤害，重伤的损失工作日最多不超 过6,000日； 死亡，其损失工作日定为6,000日，这是根据我国 职工的平均退休年龄和平均死亡年龄计算出来的。 2007 Shen Zhen Job Safety Solution

27、s Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 39 国家的事故分类与责任追究 按事故严重程度分类按事故严重程度分类 1. 轻伤事故，指只有轻伤的事故； 2. 重伤事故，指有重伤没有死亡的事故； 3. 死亡事故，指一次死亡12人的事故； 4. 重大伤亡事故，指一次死亡39人的事故； 5. 特大伤亡事故，指一次死亡10人以上(含10人)的事故。 还有其他分类方法还有其他分类方法 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 40 国家行政责任追究规定 按事故严重程度分类按事故严重程度分类 1.

28、特大火灾事故； 2. 特大交通安全事故； 3. 特大建筑质量安全事故； 4. 民用爆炸物品和化学危险品特大安全事故； 5. 煤矿和其他矿山特大安全事故； 6. 锅炉、压力容器、压力管道和特种设备特大安全事故: 7. 其他特大安全事故。 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 41 天津分公司的事故管理与要求 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd. Apr 2007 为中海石油量身定制 Slide 42 天津分公司的事故管理与要求 如果发生下列重大安全、环境污染责任事故，如下列任何 一类，则需要在规定的时限要求内，通过公司总经理， 向上级通报： 重大火灾爆炸事故； 重大交通安全事故； 民用爆炸物品、化学危险品和放射性物品重大事故； 作业及生产设施