医学交流课件：鼻腔鼻窦肿瘤诊治进展

1、北京同仁医院 2014-08 陕西 鼻腔鼻窦肿瘤诊治进展 北京同仁医院 流行病学 n发病率 n职业因素 nHPV感染 n环境污染 北京同仁医院 流行病学 2014-08 陕西 北京同仁医院 2014-08 陕西 北京同仁医院 2014-08 陕西 北京同仁医院 2014-08 陕西 北京同仁医院 2014-08 陕西 北京同仁医院 2014-08 陕西 北京同仁医院 2014-08 陕西 北京同仁医院 2014-08 陕西 诊断 n症状：单侧持续鼻塞、血涕 n鼻内镜检查 nCT：肿瘤的范围、骨骼受累情况 nMR：区分堵塞性炎症或肿瘤 观查早期骨质受累 观察眶筋膜及眼肌受累 辨别脑膜受累 n病理

2、检查 北京同仁医院 鼻腔鼻窦良性肿瘤微创外科 北京同仁医院鼻鼻-鼻窦内翻性乳头状瘤鼻窦内翻性乳头状瘤 良性肿瘤，破坏性生长、 易复发及恶变。 内镜下切除效果良好， 复发后可再次内镜下治疗。 术中导航和各种角度鼻内镜应 用, 增加手术准确性和切除彻 底性，降低并发症。 张罗，韩德民等。鼻内镜下切除累及额窦及其引流通道的内翻乳头状瘤，中华耳鼻咽喉头颈外科，2008；43：22。 李学忠等，鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤，临床耳鼻咽喉 头颈外科，2004，18：230。 Anari S, Sinonasal inverted papilloma: narrative review, The Jo

3、urnal of Laryngology nB、肿瘤局限于鼻腔及鼻窦; nC、肿瘤超出鼻腔及副鼻窦，可侵犯筛 板、眼眶、颅底、颅内、颈部淋巴结 及其他远处器管 北京同仁医院 2014-08 陕西 Dulguerov和Calcaterra TNM分期 （1992） nT1：肿瘤侵及鼻腔和/或鼻窦（蝶窦除外）； nT2：肿瘤侵及鼻腔和/或鼻窦（包括蝶窦）并筛板破坏 nT3：肿瘤侵入眶内或前颅凹，但没有硬脑膜破坏； nT4：肿瘤侵入脑内。 nN0：无颈部淋巴结转移； nN1：有任何形式的颈部淋巴结转移。 nM0：无远处转移； nM1：有远处转移。 北京同仁医院 2014-08 陕西 嗅神经母细胞瘤的

4、治疗 n一般采取手术+放疗（或同步放化疗） nT1 （或A期）可单纯手术 nT2、T3（或B期）可先手术后放疗 nT4（或部分C期）应先放疗后手术 n有颈淋巴结转移者建议化疗 n除TNM分期外，Hyams分级应作为治疗 选择的重点考虑！ 北京同仁医院 嗅母手术方式 n鼻内镜下手术： T1（A期）、部分T2（B期）及3（期） n开颅+鼻内镜辅助 部分T2（B期）部分T3 n颅面联合 部分T3、T4（C期） n颈淋巴结清扫： 影像学可疑或可疑 （累及筛区皮肤者注意腮腺区淋巴结） 北京同仁医院 上颌窦癌发病率上颌窦癌发病率 n少见少见 n约占全身恶性肿瘤的约占全身恶性肿瘤的0.5% n在头颈部恶性肿

5、瘤中在头颈部恶性肿瘤中3% n占头颈部癌的占头颈部癌的23%(日本日本) n年发病率年发病率0.56-0.71/100000（美（美/法）法） n男：女男：女 为为 2：1 n常发生于常发生于50 -60岁的中老年人岁的中老年人 北京同仁医院 上颌窦癌 n鼻腔鼻窦癌中最常见（） n鳞状细胞癌多 n早期症状不明显 n局部侵袭性为主 n治疗涉及多功能 （呼吸、语言、吞咽、美容等） 北京同仁医院 鼻腔鼻窦肿瘤的扩展 北京同仁医院 AJCC TNM 系统 (第六版 2002) 上颌窦 nT1 肿瘤局限于上颌窦内，没有骨质破坏肿瘤局限于上颌窦内，没有骨质破坏 nT2 肿瘤侵犯上颌窦前下部，硬腭，但未累及

6、肿瘤侵犯上颌窦前下部，硬腭，但未累及 上颌窦后壁及蝶骨翼突上颌窦后壁及蝶骨翼突 nT3 肿瘤侵犯颊部皮肤，皮下组织，上颌窦后肿瘤侵犯颊部皮肤，皮下组织，上颌窦后 壁，筛窦，翼腭窝，眼眶内侧壁和底壁壁，筛窦，翼腭窝，眼眶内侧壁和底壁 nT4a 肿瘤侵犯眶内容物，面部皮肤，蝶骨翼肿瘤侵犯眶内容物，面部皮肤，蝶骨翼 突，颞下窝，筛板，蝶骨体，额窦突，颞下窝，筛板，蝶骨体，额窦 nT4b 肿瘤侵犯眶尖，硬脑膜，脑组织，中颅窝，肿瘤侵犯眶尖，硬脑膜，脑组织，中颅窝， 颅神经，鼻咽，斜坡颅神经，鼻咽，斜坡 北京同仁医院 分期分期 北京同仁医院 上颌窦癌 北京同仁医院 上颌窦癌治疗 n治疗依赖专家的经验和综

7、合治疗 手术、 放疗、 化疗 n尚无随机对照研究 n回顾性研究表明：手术加放疗疗效优于 单独放疗 北京同仁医院 上颌窦癌治疗 影响治疗效果的因素影响治疗效果的因素: 病理类型病理类型 临床分期临床分期 可切除性可切除性 修复选择修复选择 合并疾病合并疾病 医疗设备医疗设备 医生经验医生经验 患者接受性患者接受性 北京同仁医院 上颌窦癌治疗 仅有仅有1/5的医学文献对治疗方法进行了多元变量分析，的医学文献对治疗方法进行了多元变量分析， 研究提示手术放疗的效果优于单独放疗研究提示手术放疗的效果优于单独放疗 （Sloan-Kettering 资料）资料） 北京同仁医院 放射治疗放射治疗 n单独放疗局

8、部控制率差单独放疗局部控制率差 n5年局部控制率年局部控制率 20%-40% n放疗失败后补救手术放疗失败后补救手术5年生存率年生存率 22% n先进放疗技术应用先进放疗技术应用 n 立体放射治疗（立体放射治疗（SRT） n 调强放疗（调强放疗（IMRT） n Tomotherapy n 可以使用较小的放射剂量达到治疗效果可以使用较小的放射剂量达到治疗效果 n新放疗方法联合化疗可提高新放疗方法联合化疗可提高5年生存率年生存率 北京同仁医院 同步放化疗 nT3-T4鼻腔鼻窦癌 n超选择动脉插管持续灌注顺铂（每周 100-120mg/m2）加同期放疗 n5年生存率高达7 8.4% 日本报告， 国际

9、头颈联盟第四届学术大会（2010年月，首尔） 北京同仁医院 手术治疗手术治疗 n手术指征: n 肿瘤有明确边界，能完全切除，无远处转移 n路径: n 经口 n 鼻侧切开 n 面中掀翻 n 面下掀翻 n 上颌骨切开（W-F术） n 颅面联合 n切除范围: n 上颌骨中部切除 n 上颌骨下部切除 n 上颌骨全切+/-眶内容物切除 北京同仁医院 2011-05 贵阳 面下翻揭术面下翻揭术 北京同仁医院 眶内容的处理眶内容的处理 n常可保留眶内容 n不影响疾病的总体生存率及局部控制率 n术前放疗及术中冰冻切片 n无眶底支撑，特别是放疗后，即使保留眼球 也不能维持正常功能 北京同仁医院 颈部处理颈部处理

10、 nN+ 患者需要手术和/或放疗 nN- 患者的处理仍存争议 n颈淋巴结复发 n未经处理的患者有高达38%复发 n大多数情况复发率10-15% n颈淋巴结复发的患者常伴有局部复发，对于不能进行 挽救手术的患者，可以考虑放射治疗 nWitterick 等（2003) 提出，反对进行预防性性颈淋巴 结清扫 Waldron J, Witterick I, Paranasal Sinus Cancer: Caveats and Controversies. World Journal of Surgery. 27, 849-855, 2003 北京同仁医院 颈部颈部N0的处理的处理 n上颌窦癌上颌窦癌

11、N0时时 约约 8.3%有颈淋巴结转移有颈淋巴结转移 nN0时时 5年内颈淋巴结转移率为年内颈淋巴结转移率为12.5%. n上颌窦鳞上颌窦鳞 T3以上颈淋巴结转移可能性大（特别是累及皮以上颈淋巴结转移可能性大（特别是累及皮 肤及硬腭者）肤及硬腭者） n结论结论: n建议对建议对N0的的T3以上颌窦鳞癌淋巴结予以重点评估，以上颌窦鳞癌淋巴结予以重点评估， n位于上颌骨底的病灶可能累及硬腭，有可能发生淋巴位于上颌骨底的病灶可能累及硬腭，有可能发生淋巴 结转移结转移 Cantu et al. Lymph node metastases in malignant tumors of the paran

12、asal sinuses: prognostic value and treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 北京同仁医院 鼻腔鼻窦恶性肿瘤的 微创外科 北京同仁医院 鼻-颅底肿瘤特点 n位于自然体腔内 n周围骨性结构，空间狭小 n重要结构密集 n暴露困难 n有利于经腔道的内镜手术 北京同仁医院 鼻颅底肿瘤微创外科条件鼻颅底肿瘤微创外科条件 术前影像基础：术前影像基础： 清晰的术前影像评估（CT MRPET-CT) 术中条件术中条件: 清晰的内镜及监视系统， 得心应手的手术器械， 称心如意的助手； 必要新设备的辅助（导航、术中MR等）

13、北京同仁医院 鼻颅底肿瘤微创外科条件鼻颅底肿瘤微创外科条件 病例基础病例基础 ： 新检查手段出现（新检查手段出现（PET-CT） 早期病例增多早期病例增多 临床基础临床基础： 功能性外科理念普及功能性外科理念普及 综合治疗模式的推广综合治疗模式的推广 北京同仁医院 鼻鼻-颅底恶性肿瘤颅底恶性肿瘤 概述：鼻颅底恶性肿瘤内镜必备概述：鼻颅底恶性肿瘤内镜必备 n术前病理诊断明确， n病变影像评估充分， n病变边界相对清楚， n已进行了多学科综合治疗评估， n或已进行了术前综合治疗（化疗或放疗）， n病变范围及术者技术评估可将病变彻底切除， n具有术中改变为开放手术的条件及技术， n预设合适的修复重建

14、。 北京同仁医院 手术适应疾病手术适应疾病： n嗅神经母细胞瘤 n鼻-鼻窦腺癌 n鳞状细胞癌 n恶性黑色素瘤 n综合治疗后的肉瘤 n鼻-鼻窦小涎腺恶性肿瘤 n其他少见中低度恶性局限的肿瘤 北京同仁医院 鼻颅底肿瘤微创外科条件鼻颅底肿瘤微创外科条件 术前影像基础：术前影像基础： 清晰的术前影像评估（CT MRPET- CT) 术中条件术中条件: 清晰的内镜及监视系统， 得心应手的手术器械， 称心如意的助手； 必要新设备的辅助（导航、术中 MR等） 北京同仁医院 鼻颅底肿瘤微创外科条件鼻颅底肿瘤微创外科条件 病例基础病例基础 ： 新检查手段出现（新检查手段出现（PET-CT） 早期病例增多早期病例

15、增多 临床基础临床基础： 功能性外科理念普及功能性外科理念普及 综合治疗模式的推广综合治疗模式的推广 北京同仁医院 适应症：适应症： n病变可在内镜下完全暴露， n未侵犯上颌骨下壁、前壁及额窦前壁， n未累及眼球壁， n病变无大范围脑实质侵犯， n未累及颈内动脉， n全身KPS评分90以上， n心理状态正常。 北京同仁医院 北京同仁医院 2014-08 陕西 北京同仁医院 2014-08 陕西 北京同仁医院 鼻腔鼻窦恶性肿瘤的内镜手术疗效 nCastelnuovo（2006） n=67 85%（2年） nHwan-Jung Roh ( 2004) n=47 85%（3年） 1. Operati

16、ve Techniques in Otolaryngology, Vol 17, No 3, September 2006 2. American Journal of Rhinology 2004，239-248。 北京同仁医院 手术演示：嗅神经母细胞瘤切除 n内镜下嗅神经母细胞瘤切除 麻丽 萍2剪 .mpg 北京同仁医院 鼻腔筛窦癌鼻腔筛窦癌 北京同仁医院 手术要点手术要点 n固定的助手配合：2人4手操作， n术中控制性低血压， n术中解剖标志保留和辨认， n安全界切除，安全界切除， n适当磨除肿瘤附着部骨质，适当磨除肿瘤附着部骨质， n必要时中转颅面联合手术。 北京同仁医院 4-hand

17、ed technique 四手技术 2021-7-31 北京同仁医院 Table3.histopathological type histopathological types squamous cell carcinoma number 42(20.9%) melanoma39(19.4%) ethesioneuroblastoma30(14.9%) adnoid cystic carcinoma24(11.9%) rhabdomyosarcoma 15(7.5%) adenocarcinoma8(4%) other43 total201 2014-08 陕西 同仁医院单中心201例 鼻内镜

18、恶性肿瘤病理类型 北京同仁医院 颅底肿瘤微创外科优点颅底肿瘤微创外科优点 n近期优点近期优点 n直视下进行操作，病变放大直视下进行操作，病变放大 n创伤小、恢复快创伤小、恢复快 n美容效果，积极心态融入社会美容效果，积极心态融入社会 n安全界可靠，可达到外科切开的手术范围（如鼻腔安全界可靠，可达到外科切开的手术范围（如鼻腔 外侧壁切除、眶纸板切除、颅底切除等）外侧壁切除、眶纸板切除、颅底切除等） n远期优点远期优点 n良性肿瘤复发率不高于传统手术良性肿瘤复发率不高于传统手术 n恶性肿瘤：目前没有大宗的临床数据证明！恶性肿瘤：目前没有大宗的临床数据证明！ 北京同仁医院 上颌骨切除后 的 修复重建

19、 2014-08 陕西 北京同仁医院 上颌骨切除后修复重建上颌骨切除后修复重建 n不修复重建 n赝复体 n局部组织瓣 n游离组织瓣 n复合方法：赝复体局部组织瓣 局部瓣游离瓣 北京同仁医院 修复重建修复重建 n赝复体：腭托赝复体：腭托 n游离瓣游离瓣: n前臂皮瓣前臂皮瓣? n肩胛骨肩胛骨 n髂骨嵴髂骨嵴 n股前外侧瓣股前外侧瓣 n背阔肌瓣背阔肌瓣 n腹直肌瓣腹直肌瓣 n带蒂组织瓣：颞肌瓣带蒂组织瓣：颞肌瓣 n当眶底或眶内容物切除时，当眶底或眶内容物切除时， 常需游离皮瓣修补常需游离皮瓣修补 北京同仁医院 膺复体 优点优点 n如果安置牢固如果安置牢固 可有效修复上颌骨可有效修复上颌骨 n可以恢

20、复近似正常咀可以恢复近似正常咀 嚼功能嚼功能 缺点缺点 n不能长期保持牢固不能长期保持牢固 n鼻腔返流鼻腔返流 n放疗后佩戴不适放疗后佩戴不适 n无膺复体时不能保证无膺复体时不能保证 发音质量发音质量 n生存质量差生存质量差 北京同仁医院 软组织和硬组织修复软组织和硬组织修复 优点优点: 重建上颌骨形态和功能重建上颌骨形态和功能 闭合上腭闭合上腭: 发音质量好，无鼻腔返流发音质量好，无鼻腔返流 可使用骨结合种植体，改善总体生存质量可使用骨结合种植体，改善总体生存质量 缺点缺点: 肿瘤复发时不易观察，植入物安装和保留负肿瘤复发时不易观察，植入物安装和保留负 性影响，手术复杂性影响，手术复杂 常用

21、组织瓣常用组织瓣: 颞肌瓣、前臂皮瓣、股前外侧瓣、腹直肌瓣、颞肌瓣、前臂皮瓣、股前外侧瓣、腹直肌瓣、 腓骨瓣、小腿内侧皮瓣、腓骨瓣、小腿内侧皮瓣、 肩胛骨、髂骨嵴、背阔肌瓣肩胛骨、髂骨嵴、背阔肌瓣 带蒂组织瓣：颞肌瓣带蒂组织瓣：颞肌瓣 北京同仁医院 上颌骨区缺损的分类上颌骨区缺损的分类 一、一、Brown 分类分类 北京同仁医院 北京同仁分类 n1型：上颌骨下部缺损（硬腭） n2型：上颌骨上部缺损（眶、眶底） n3型：全上颌骨缺损（硬腭+眶底） n4型：上颌骨和眶内容切除/和颅底 n到2013年底，超过200例上颌骨缺损游离组织瓣修复 n房居高等。面中区肿瘤性缺损的例修复，中华耳鼻咽喉科杂 志

22、年第期。 北京同仁医院 修复方法 1型：上颌骨下部缺损 修复目的： 分隔口腔鼻腔 上唇外形支撑 恢复咀嚼功能 选用的组织瓣 腓骨肌皮瓣 前臂皮瓣 带蒂颞肌瓣 小腿内侧皮瓣 股前外侧皮瓣 颏下带蒂皮瓣 北京同仁医院 2型：上颌骨上部切除和/或面部皮肤缺损/或眶内容 目的：面部支撑 外形 眶底支撑 选用组织瓣： 腹直肌瓣 带蒂颞肌+人工骨 前臂皮瓣 人工骨 腓骨肌皮瓣 北京同仁医院 讨论：修复方法 3型：上颌骨全切除缺损 目的： 面部外形 口腔鼻腔分隔 口腔鼻腔功能 眶底支撑 组织瓣：股前外侧皮瓣 颞肌瓣（或+人工骨） 腹直肌瓣 腓骨肌皮瓣 前臂皮瓣 小腿皮瓣 北京同仁医院 4型： 上颌骨全切除并

23、眶内容和/或颅底 和/或下颌骨部分切除 修复目的 期消灭术腔 恢复面部的外形 颅底支撑 组织瓣： 腹直肌瓣 北京同仁医院 关于上颌骨区修复重建的思考 n1 修与不修 n2 赝复体还是组织瓣 n3 什么样的组织瓣 n4 修复后的辅助治疗 n5 修复后的随访 北京同仁医院 鼻腔鼻窦肿瘤综合治疗 2014-08 陕西 Plastic surgon 北京同仁医院 n间叶组织来源中高度恶性肿瘤： 化疗-放疗-手术模式 n难以彻底切除病例: 放疗或同步放化疗-手术 2014-08 陕西 北京同仁医院 右侧筛窦横纹肌肉瘤 化疗-内镜手术-放疗 2014-08 陕西 北京同仁医院 放疗技术的进展放疗技术的进展

24、 n普通二维照射技术由精确放疗技术代替普通二维照射技术由精确放疗技术代替 n精确放疗技术精确放疗技术 n三维适形放疗三维适形放疗 n 3D-CRT n调强适形放疗调强适形放疗 n IMRT n图像引导放疗图像引导放疗 nIGRT/TOMOTHERAPY 北京同仁医院 普通二维放疗照射技术普通二维放疗照射技术 前野照射 鼻腔鼻窦癌 侧野照射 鼻腔鼻窦癌 二维照射的缺陷二维照射的缺陷 靶区适形度低靶区适形度低 、覆盖度低、正常组织照射范围、覆盖度低、正常组织照射范围 大大不能给予肿瘤高剂量照射，导致局控率低不能给予肿瘤高剂量照射，导致局控率低 北京同仁医院 普通二维放疗照射鼻腔鼻窦癌剂量分布普通二维放疗照射鼻腔鼻窦癌剂量分布 部分靶区剂量低部分靶区剂量低 导致肿瘤失控导致肿瘤失控 过多不需要照射的正常组织受到照射过多不需要照射的正常组织受到照射 导致反应大、耐受低导致反应大、耐受低 北京同仁医院 从不同方向照射 调强适形放疗调强适形放疗 的优势的优势 靶区适形度靶区适形度 高高 、覆