外科补液与肠外营养支持

1、外科补液与外科补液与 肠外营养支持肠外营养支持 每日补液量每日补液量 v生理需要量生理需要量 v额外丧失量额外丧失量 v已丧失量已丧失量 外科补液外科补液 每日补液总量每日补液总量:生理需要量、已丧失量生理需要量、已丧失量 和额外丧失量三个部分。和额外丧失量三个部分。 还要根据患者的营养状况和手术创伤还要根据患者的营养状况和手术创伤 的程度，考虑是否给予营养支持。的程度，考虑是否给予营养支持。 补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳 酸氢根和能量等。酸氢根和能量等。 补液方案的制定补液方案的制定 生理需要量（全补）：生理需要量（全补）：补液量补液量2000ml， 其中

2、生理盐水或平衡盐溶液其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正，排尿正 常者每日补常者每日补10%KCl 30ml。 额外丧失量（全补）：额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、有无消化液丧失、 发热、出汗、非显性失水和多尿等。发热、出汗、非显性失水和多尿等。 已损失量（先补一半）：已损失量（先补一半）：有无缺水、低有无缺水、低 钠血症及其程度，根据前述方法补充。钠血症及其程度，根据前述方法补充。 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡 紊乱，应先给予纠正。紊乱，应先给予纠正。 实用的外科补液量 一、量 1。根据体重调整 2。根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补

3、3 5ml/kg。 3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流； 各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多） 补液的基本原则 “一、二、三、四” 一个计划：一个24小时计划 二、质： 1。糖，一般指葡萄糖，250300g （5% 葡 萄糖注射液 规格100ml：5g， 250ml：12.5g， 500ml： 25g10%葡萄糖注射液 规格100ml：10g， 250ml：25g， 500ml：50g） 2。盐，一般指氯化钠，45g （0.9%氯 化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中， 稀释到100毫升。 0.9% 氯化钠注射液 规格 100ml： 0.9g，250ml：2.25

4、g， 500ml：4.5g） 3。钾，一般指 氯化钾，34g （10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g。 一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml) 4。一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3 天，每天应补蛋白质，脂肪。 三、还要注意： 1。根据病人的合并其他 内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不 全，肾病肾功能不全，肝功能不全等， 来调整补液的量和质，当然自己拿不准 的时候，还是叫内科专科会诊。 2。根据 病人的实际病情，对液体的需要，容量 不足。如低血压，尿量少，等低容量的 情况。注意改善循环。 3。根据化验结果： 白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少， 补到化验复

5、查基本正常。 4.禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。 5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得 加RI。根据不同情况：a：老年人，即使 没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为 手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖 升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。 RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可 降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫 内分泌会诊。 补液 (1)制定补液计划。根据病人的临床表现 和化验检查结果来制定补液计划，包括 三个内容： 估计病人入院前可能丢失水的累积量估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个第一个24小时只补小时只补l 2量量) 估计病人昨日丢失的液体量，如：呕 吐、腹泻

6、、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液 体量；热散失的液体量5-7天天 v消化吸收功能障碍消化吸收功能障碍 尤其是已存在营养不良者尤其是已存在营养不良者 PN的适应症的适应症 (1)大手术的围手术期大手术的围手术期 (2)消化道外瘘：消化道外瘘：增加营养，瘘出增加营养，瘘出 (3)短肠综合征：短肠综合征：小肠切除小肠切除70% 早期需早期需 TPN ， TPNEN (4)胃肠道梗阻：胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻食道、贲门、幽门梗阻 (5)严重创伤：严重创伤：严重感染、严重烧伤严重感染、严重烧伤 多发创伤多发创伤 PNPN常用适应证常用适应证(1)(1) (6)慢性严重腹泻慢性严重腹泻 (7)中重度急性

7、胰腺炎中重度急性胰腺炎 (8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 (9)炎性肠道疾病炎性肠道疾病 (10)严重的妊娠反应或神经性厌食严重的妊娠反应或神经性厌食 PNPN常用适应证常用适应证(2)(2) 4能量的供应要适当能量的供应要适当 4“静脉高营养静脉高营养”的提法已不合理的提法已不合理 4术后营养总能量供给一般为术后营养总能量供给一般为 303035kcal/kg/day35kcal/kg/day 非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC)25(NPC)2530kcal/kg/day30kcal/kg/day 总能量供给总能量供给 PN中的热量分配中的热量分配 v

8、非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC):占占85% v 碳水化合物（糖）：碳水化合物（糖）：占占NPC 50-70%（200-300g/d） v 脂肪（乳化脂肪）：脂肪（乳化脂肪）：占占NPC 30-50%（50-100g/d） v 蛋白质（氨基酸）：蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d） v 热氮比：热氮比：100-150kCal：1gN v 糖脂比：糖脂比：7：35：5 Ca、Mg、P 多种维生素多种维生素 水溶性、脂溶性水溶性、脂溶性 微量元素微量元素 其它营养物质其它营养物质 全营养混合液（全营养混合液（TNA）输注）输注 4是目前医院内或家庭肠外营养治疗的是目前医院内或家庭肠外营养治

9、疗的 一种非常成功的方法一种非常成功的方法 4又称又称“全合一全合一”（all in oneall in one） 是是“三合一三合一”（three in onethree in one）的发展）的发展 4TNATNA含有含有PNPN所需的大多数营养素所需的大多数营养素 4可按患者的个体化需要量配制可按患者的个体化需要量配制 4既可经中心静脉又可经外周静脉输注既可经中心静脉又可经外周静脉输注 vPN时要增加钾的补充，时要增加钾的补充， 尤其是应用胰岛素者尤其是应用胰岛素者 v一般每供给热卡一般每供给热卡1000kcal， 增加补氯化钾增加补氯化钾1g 病病 例例1 女性，女性，42岁。胃癌行全

10、胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第2天天 消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色，腹腔引出淡红色 液体液体200ml T38，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时补液方案小时补液方案 病例病例1的补液方案的补液方案? 总液体量：总液体量：? 5%糖盐水：糖盐水：

11、? 10%糖水：糖水：? 10%KCl：? 复合氨基酸溶液复合氨基酸溶液: ? 脂肪乳剂：脂肪乳剂： ? 其它液体：其它液体： ? 生理需要量生理需要量 总液体量总液体量2000ml 氯化钠氯化钠4.5克克5%GNS或平衡盐溶液或平衡盐溶液500ml 10%KCl 30ml 余用其它液体余用其它液体:糖糖+其它其它 额外丧失量额外丧失量 v胃肠液：胃肠液：2/3补盐，每补盐，每1000ml补补10%KCl10ml v胆汁：胆汁：参照上述，注意补碱参照上述，注意补碱 v引流液：引流液：参照上述，注意补胶体物质参照上述，注意补胶体物质 v发热：发热：每升高每升高1度补生理量的度补生理量的10%，糖

12、盐各半，糖盐各半 v出汗：出汗：中度补中度补500ml，糖盐各半，糖盐各半 v气管切开：气管切开：每天每天1000ml糖水糖水 已丧失量已丧失量 v 有无失水有无失水 轻度（体重轻度（体重4%） 中度（体重中度（体重6% ） 重度（体重重度（体重7% ） v 补什么液体补什么液体 等渗性：补糖盐各半等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算低渗性：按缺钠程度计算 v当天只补当天只补1/2量量 特殊的已丧失量特殊的已丧失量 v 有无低血钾：有无低血钾：要按照补钾原则要按照补钾原则 v 有无代谢性酸中毒：有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱中度以上才补碱 v 也是

13、先补也是先补1/2量量 病例病例1 女性，女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第3天天 消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色，腹腔引出淡红色 液体液体200ml T38，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时补液方案小时补液方案 病例病例1的补

14、液方案的补液方案 1. 生理量生理量2000ml（其中（其中5%GNS 500ml） 2.已丧失量已丧失量:中度等渗性失水中度等渗性失水 45kg4% 1000 1/2=900ml （其中（其中5%GNS 450ml） 3.额外丧失量额外丧失量：700ml+ 200ml=900ml 胃液、引流液共胃液、引流液共700ml （其中（其中5%GNS 460ml） 体温升高体温升高1:2000 10%=200ml（其中（其中5%GNS 100ml） 总液体量：总液体量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml 其中其中 5%GNS: 500+450+460+100=1510ml15

15、00ml 葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=3800-1500=2300ml 总热卡：总热卡：45 kg30=1350kcal 葡萄糖葡萄糖：1350kcal 60%=810kcal200克克 其中其中 5%GNS 1500ml 75克克 余余125克糖可用克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml 脂肪乳剂：脂肪乳剂： 1350kcal 40%=540kcal 60克克 10%脂肪乳脂肪乳500ml 氨基酸：氨基酸：450.25=11.25克氮克氮11.256.25=70克氨基酸克氨基酸 7%氨基酸氨基酸1000ml(10%AAco700ml)

16、 10%KCl: 30ml（生理）（生理）+7ml（引流）（引流）+13ml（PN）=50ml 其它其它: 胰岛素（胰岛素（2040单位）、多种维生素等单位）、多种维生素等 葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=800+7001000+5002300ml 病例病例1的补液方案的补液方案 病例病例2 男性，男性，49岁。直肠癌行岁。直肠癌行Miles手手 术后第术后第2天天 体重体重60kg 昨天尿量昨天尿量2100ml，引出胃液，引出胃液 100ml，腹腔引流液，腹腔引流液200ml T38，P84bpm，Bp 正常正常 血生化：血生化：Na+ 135mmol/L，K+ 4.3mmol/L,Cl- 1