下肢静脉血栓(1)完整版

1、 概述概述 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE):(VTE):是指血液在静是指血液在静 脉腔内不正常的凝结，属静脉回流障碍性脉腔内不正常的凝结，属静脉回流障碍性 疾病。包括疾病。包括 深静脉血栓深静脉血栓(DVT)(DVT) 肺动脉血栓栓塞症肺动脉血栓栓塞症(PTE)(PTE) 概述概述 引起引起PTEPTE的血栓主要来源于下肢的血栓主要来源于下肢DVTDVT，DVTDVT是是PTEPTE 发生的主要标识。发生的主要标识。 急性大面积急性大面积PTEPTE主要对肺循环和体循环的血流动主要对肺循环和体循环的血流动 力学和肺的气体交换产生巨大的影响。力学和肺的气体交换产生巨大的影响。 PTEPT

2、E是一个严重威胁人群生命的疾病，起病急、是一个严重威胁人群生命的疾病，起病急、 病死率高。病死率高。 避免避免PTEPTE发生发生, ,重在重在DVTDVT预防！预防！ 近端深静脉血栓近端深静脉血栓 膕静脉（含膕静脉（含 膕静脉）以上，膕静脉）以上， 发病率较低发病率较低 远端深静脉血栓远端深静脉血栓 膕静脉（不膕静脉（不 含膕静脉）以含膕静脉）以 下，发病率很高下，发病率很高 下肢下肢DVT常见部位常见部位 左髂左髂 静脉静脉 股静脉股静脉 股深静脉股深静脉 末端末端 位于内收肌管位于内收肌管 的腘静脉的腘静脉 腓肠肌肌腓肠肌肌 内静脉内静脉 胫骨后胫骨后 静脉静脉 静脉血栓形成静脉血栓形成

3、 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 血栓沿着静脉向近端发展血栓沿着静脉向近端发展 肺栓塞肺栓塞 静脉损伤静脉损伤 (PTS) Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428. 静脉血栓栓塞的发病机制静脉血栓栓塞的发病机制 发病机制发病机制 静脉壁损伤静脉壁损伤静脉血流的异常静脉血流的异常血液成分的改变血液成分的改变 生生 理理 因因 素素 静静 脉脉 内内 膜膜 损损 伤伤 直直 接接 机机 械械 损损 伤伤 纤纤 溶溶 系系 统统 异异 常常 凝凝 血血 功功 能能 异异 常常 血血 液液 粘粘 度度 增增 加加 血血 流流 缓缓 慢慢 长长 期

4、期 卧卧 床床 解解 剖剖 学学 因因 素素 不不 同同 体体 位位 一、静脉壁损伤一、静脉壁损伤 静脉内膜损伤静脉内膜损伤 静脉是血管内给药的常用途径，各种刺激性溶液静脉是血管内给药的常用途径，各种刺激性溶液 （如化疗药物、高渗营养液或抗生素等）都可损伤静脉（如化疗药物、高渗营养液或抗生素等）都可损伤静脉 内膜。内膜。 直接的机械损伤直接的机械损伤 反复静脉穿刺或塑料管的长期留置在静脉中反复静脉穿刺或塑料管的长期留置在静脉中, , 是是 静脉血栓发生的一个重要原因。静脉血栓发生的一个重要原因。PICCPICC置管使上肢静脉血置管使上肢静脉血 栓的发生率增加。栓的发生率增加。 老年人禁止在下肢

5、静脉穿刺液！老年人禁止在下肢静脉穿刺液！ 二、静脉血流的异常二、静脉血流的异常 大多数静脉血栓均原发与血流缓慢的部位。大多数静脉血栓均原发与血流缓慢的部位。 静脉血流速度远较动脉血流缓慢，下肢静脉静脉血流速度远较动脉血流缓慢，下肢静脉 内的血流几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向内的血流几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向 心回流。心回流。 在制动或长期卧床条件下血流过分缓慢，易在制动或长期卧床条件下血流过分缓慢，易 于血栓形成。于血栓形成。 静脉瓣膜的瓣窝内静脉瓣膜的瓣窝内 血流缓慢，且易产血流缓慢，且易产 生涡流，也是产生生涡流，也是产生 血栓的主要部位。血栓的主要部位。 解剖学因素解剖学因素 左髂静

6、脉易受右髂动脉左髂静脉易受右髂动脉 骑跨压迫（骑跨压迫（COCKETTCOCKETT综综 合症），造成远侧静脉合症），造成远侧静脉 血流回流障碍而发生血血流回流障碍而发生血 栓，这是左侧髂栓，这是左侧髂股静股静 脉血栓形成的发生率远脉血栓形成的发生率远 较右侧为高的原因。较右侧为高的原因。 三、三、 血液高凝状态血液高凝状态 术后术后 创伤创伤 肿瘤组织肿瘤组织 裂解裂解 血血 小小 板板 数数 凝凝 血血 因因 子子 抗抗 凝凝 血血 因因 子子 活活 性性 血栓血栓 形成形成 术后术后DVTDVT的发生率与手术类型相关。的发生率与手术类型相关。 普通外科普通外科25% 25% 妇产科妇产科

7、16% 16% 多发创伤多发创伤50% 50% 神经外科神经外科22%22% 骨科关节手术骨科关节手术40-8440-84% % 心梗心梗24%24% 脊髓损伤脊髓损伤67-100%67-100% 中风中风55%55% 约半数的约半数的DVTDVT在术中已发生。在术中已发生。 制动、静脉流速减慢和血容量减少，以制动、静脉流速减慢和血容量减少，以 及纤溶酶原激活物抑制剂水平升高引起的及纤溶酶原激活物抑制剂水平升高引起的 所谓所谓”术后纤溶封闭术后纤溶封闭”，均与术后早期，均与术后早期 DVTDVT的发生及血栓的发展有密切关系。的发生及血栓的发展有密切关系。 DVTDVT 演变过程演变过程 深静脉

8、血栓的自然病程深静脉血栓的自然病程 血栓溶解血栓溶解 收缩收缩 血流再通血流再通 血栓血栓 血栓机化血栓机化 脱落脱落 深深V狭窄狭窄 PE 深深V闭塞闭塞 危险评估危险评估 下肢深静脉血栓的预防 预防骨科大手术预防骨科大手术 深静脉血栓形成的措施深静脉血栓形成的措施 1 1、基本预防措施：功能锻炼、早期下床活动、基本预防措施：功能锻炼、早期下床活动、 做深呼吸运动。做深呼吸运动。 2 2、物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压、物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压 装置及梯度压力弹力袜。装置及梯度压力弹力袜。 3 3、药物预防措施：注射抗凝药物。、药物预防措施：注射抗凝药物。 基本预防措施

9、基本预防措施 足踝主被动、旋转运动足踝主被动、旋转运动 膝关节伸屈运动膝关节伸屈运动 下肢抬举运动下肢抬举运动 深呼吸运动深呼吸运动 基本预防措施基本预防措施 被动挤压小腿肌群被动挤压小腿肌群 作用作用 -增加排肠增加排肠 肌泵的功能或肌泵的功能或 血液的重力加血液的重力加 速度作用，加速度作用，加 速下肢静脉的速下肢静脉的 血流速度血流速度 1234 作用机理作用机理 下肢足踝运动时，下肢足踝运动时， 腓肠肌肉泵收缩腓肠肌肉泵收缩 和舒张，是人体和舒张，是人体 的第二心脏，由的第二心脏，由 骨骼肌、肌肉内骨骼肌、肌肉内 的静脉窦及浅静的静脉窦及浅静 脉、深静脉组成脉、深静脉组成 起着唧筒作用

10、起着唧筒作用 肌肉收缩时，对肌肌肉收缩时，对肌 肉内和肌肉间的静肉内和肌肉间的静 脉产生挤压，使挤脉产生挤压，使挤 压处的静脉压升高，压处的静脉压升高， 以致远心端的静脉以致远心端的静脉 瓣关闭，静脉血不瓣关闭，静脉血不 能倒流，而近心端能倒流，而近心端 的静脉瓣开放，有的静脉瓣开放，有 利于血液从近心端利于血液从近心端 挤向心脏方向挤向心脏方向 肌肉舒张时，挤肌肉舒张时，挤 压作用消失，挤压作用消失，挤 压处静脉压降低，压处静脉压降低， 以致近心端的静以致近心端的静 脉瓣膜关闭而远脉瓣膜关闭而远 心端的静脉瓣膜心端的静脉瓣膜 开放，有利于血开放，有利于血 液从远心端充液从远心端充 盈静脉盈静

11、脉 骨骼肌节律性的骨骼肌节律性的 收缩、舒张和静收缩、舒张和静 脉瓣有规律的开脉瓣有规律的开 放、关闭对静脉放、关闭对静脉 回流起着泵的作回流起着泵的作 用用 方法方法1 1 双足主动伸屈运动双足主动伸屈运动 F 取平卧位取平卧位 F 双腿自然放松双腿自然放松 F 双足做主动足踝跖屈双足做主动足踝跖屈5050背伸背伸3030运动运动 即踝关节屈伸带动腓肠肌舒缩即踝关节屈伸带动腓肠肌舒缩 F 频率为频率为2424次次/min/min，每次运动，每次运动5min5min 双足主动伸屈运动双足主动伸屈运动 方法方法2 2 双足被动伸屈运动双足被动伸屈运动 F 取平卧位取平卧位 F 双腿自然放松双腿自

12、然放松 F 协助者双手握患者足部协助者双手握患者足部 F 协助患者做足踝跖屈协助患者做足踝跖屈5050背伸背伸3030运动运动 -即踝关节屈伸腓肠肌舒缩即踝关节屈伸腓肠肌舒缩 F 频率为频率为2424次次/min/min，每次运动，每次运动5min5min 双足被动伸屈运动双足被动伸屈运动 方法方法3 3 双足主动旋转运动双足主动旋转运动 F 取平卧位取平卧位 F 双腿自然放松双腿自然放松 F 踝关节做伸、内旋、屈、外展的踝关节做伸、内旋、屈、外展的 “旋转旋转”运动运动 F 频率频率 15201520次次/ /分，每次运动分，每次运动5min5min。 双足主动旋转运动双足主动旋转运动 方法

13、方法4 4 双足被动旋转运动双足被动旋转运动 F 取平卧位取平卧位 F 双腿自然放松双腿自然放松 F 协助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做协助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做 “环转环转”运动运动 F 频率频率 15201520次次/ /分，每次运动分，每次运动5min5min 双足被动旋转运动双足被动旋转运动 方法方法5 5 被动挤压小腿肌群被动挤压小腿肌群 F 取平卧位取平卧位 F 双腿自然放松双腿自然放松 F 协助者一手握患者踝关节协助者一手握患者踝关节 F 一手自比目鱼肌和腓肠肌下缘向上挤压一手自比目鱼肌和腓肠肌下缘向上挤压 F 频率为频率为2424次次/min/min，每次运动，

14、每次运动5min5min 被动挤压小腿肌群被动挤压小腿肌群 方法方法6 6 膝关节伸屈运动膝关节伸屈运动 F 踩踏自行车动作踩踏自行车动作 F 频率为频率为2424次次/min/min，每次运动，每次运动5min5min 膝关节伸屈运动膝关节伸屈运动 方法方法7 7 下肢抬举运动下肢抬举运动 频率为频率为2424次次/min/min，每次运动，每次运动5min5min 下肢抬举运动下肢抬举运动 方法方法8 8 深呼吸运动深呼吸运动 F 用力吸气，再用力呼气用力吸气，再用力呼气 F 每次运动每次运动5min5min 物理物理 ( (机械）预防措施机械）预防措施 分级加压弹性长袜（压脉带）分级加压

15、弹性长袜（压脉带） 肢体肌肉电刺激肢体肌肉电刺激 间歇充气压力泵（抗血栓泵）间歇充气压力泵（抗血栓泵） 作用：改变肢体血流淤滞状态。作用：改变肢体血流淤滞状态。 分级加压弹性长袜（压脉带）分级加压弹性长袜（压脉带） 大腿根大腿根 8mmHg 大腿大腿 10mmHg 腿弯腿弯 8mmHg 小腿小腿 14mmHg 踝踝 18mmHg TED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式 T.E.D.梯度压力弹力袜预防DVT 明确的压力梯度明确的压力梯度1818，1414，8 8，1010，8mmHg8mmHg，膝关，膝关 节活动自如，透气性强节活动自如，透气性强 增加血流

16、速度增加血流速度138%138%，防止，防止 血管过度扩张导致血管过度扩张导致 血管壁的损坏。血管壁的损坏。 血流减慢血流减慢 高凝状态高凝状态 血管壁损坏血管壁损坏 长统长统 ( (膝上型，至大腿根部膝上型，至大腿根部) )预防预防DVT DVT 效果效果 更好，但要求较高。更好，但要求较高。 短统短统 ( (膝下型膝下型) )适应性则较强适应性则较强 规规 格格 选选 取取 腿长袜子腿长袜子( (脚后跟到臀弯长度为脚后跟到臀弯长度为73.6CM-83.8CM)73.6CM-83.8CM) 大腿根围长大腿根围长小腿肚围长小腿肚围长规格规格型号型号 63.6CM63.6CM 30.5CM30.

17、5CM小号小号50645064 30.5CM-38.1CM30.5CM-38.1CM中号中号56415641 38.1CM-44.5CM38.1CM-44.5CM大号大号57685768 无法完全适合腿形无法完全适合腿形 长统长统GECGEC要求更高，不能完全符合压力梯度要求更高，不能完全符合压力梯度 使用不当可能引发并发症，如水肿、浅表性使用不当可能引发并发症，如水肿、浅表性 血栓性静脉炎血栓性静脉炎。 GECGEC的不足的不足 禁忌证禁忌证 腿部大面积水肿、畸形、严重动脉硬化、缺腿部大面积水肿、畸形、严重动脉硬化、缺 血、炎症血、炎症 严重的静脉炎、局部皮肤功能障碍严重的静脉炎、局部皮肤功

18、能障碍 溃疡、近期皮肤移植溃疡、近期皮肤移植 间歇充气压力泵（间歇充气压力泵（IPCIPC） SCD间歇压力泵（间歇压力泵（IPC） 踝部踝部45 45 小腿小腿40 40 大腿大腿30mmHg30mmHg梯度连续圆周压力，梯度连续圆周压力， 准确测量静脉再充盈时间。准确测量静脉再充盈时间。 增加血流速度增加血流速度 240%240%，促进，促进 前列腺素的释放，刺激前列腺素的释放，刺激 纤维蛋白溶解作用，纤维蛋白溶解作用， 降低血液粘滞度，降低血液粘滞度， 避免血管过度扩张，避免血管过度扩张， 减少血管壁的损坏。减少血管壁的损坏。 血流缓慢血流缓慢 高凝状态高凝状态 血管壁损坏血管壁损坏 梯

19、度压力袜和压力泵的应用结果梯度压力袜和压力泵的应用结果 北大医院北大医院240240例手术病人例手术病人DVTDVT的发生率：的发生率： 对照组对照组 （49.349.3） 弹力袜组弹力袜组 （30.030.0） 弹力袜压力泵术后弹力袜压力泵术后（23.323.3） 弹力袜压力泵全程弹力袜压力泵全程（15.015.0） 禁忌症禁忌症 任何可能受到抗栓袜不良影响的腿部情况，例如：任何可能受到抗栓袜不良影响的腿部情况，例如： 皮炎、静脉结扎（最近接受过下肢手术）、坏疽皮炎、静脉结扎（最近接受过下肢手术）、坏疽 最近接受过皮肤移植最近接受过皮肤移植 严重的动脉硬化或血管缺血性疾病严重的动脉硬化或血管

20、缺血性疾病 由充血性心衰引发的下肢大面积水肿，或肺水肿由充血性心衰引发的下肢大面积水肿，或肺水肿 下肢严重畸形下肢严重畸形 臀沟处大腿围超过臀沟处大腿围超过2525英寸（英寸（63.5 63.5 厘米）的患者不适合用厘米）的患者不适合用 腿长型袜腿长型袜 连腰型适于腰围小于连腰型适于腰围小于3232英寸（英寸（8181厘米）的患者厘米）的患者 怀疑有深部血管血栓形成怀疑有深部血管血栓形成(SCD (SCD 泵泵) ) IPC的缺点的缺点 机器昂贵且较为笨重机器昂贵且较为笨重 使用不当时容易造成动脉缺血使用不当时容易造成动脉缺血 几种机械运动方法的效果评价几种机械运动方法的效果评价 足踝主、被动

21、运动足踝主、被动运动 对下肢静脉回流的影响对下肢静脉回流的影响 与静卧相比，足踝的主动及被动运动均可增加与静卧相比，足踝的主动及被动运动均可增加 股静脉血流的峰速度和平均速度，且主动运动股静脉血流的峰速度和平均速度，且主动运动 增加血流速度的幅度明显高于被动运动。增加血流速度的幅度明显高于被动运动。 “环转环转”运动引起的股静脉血流速度增加值为运动引起的股静脉血流速度增加值为 各运动形式之首。各运动形式之首。 深呼吸和足踝主动运动深呼吸和足踝主动运动 对下肢静脉回流的影响对下肢静脉回流的影响 深呼吸运动对股静脉血流的促进作用深呼吸运动对股静脉血流的促进作用 与足踝屈伸、内外翻运动的效应相仿，但

22、与足踝屈伸、内外翻运动的效应相仿，但 其效应不及足踝其效应不及足踝“环转环转”运动运动 。 不同护理方式不同护理方式 对下肢静脉血液回流的影响对下肢静脉血液回流的影响 主动运动效果最佳主动运动效果最佳 被动运动、下肢抬高时促进静脉血液回流程度被动运动、下肢抬高时促进静脉血液回流程度 较踝关节运动差较踝关节运动差 呼吸运动对于不同体位和不同状态下血液回流呼吸运动对于不同体位和不同状态下血液回流 速度的影响变化不大速度的影响变化不大 挤压泵挤压泵 对下肢深静脉血流动力学的影响对下肢深静脉血流动力学的影响 踝关节主动运动组与挤压泵踝关节主动运动组与挤压泵6.0 kPa( 45 6.0 kPa( 45

23、 mmHg) mmHg) 组股静脉血流动力学指标均显著高于挤组股静脉血流动力学指标均显著高于挤 压泵压泵7.3 kPa(55 mmHg)7.3 kPa(55 mmHg)和挤压泵和挤压泵8.7 kPa(65 8.7 kPa(65 mmHgmmHg。 药物预防措施药物预防措施 药物预防药物预防 应以抗凝血酶的药物为主应以抗凝血酶的药物为主 低剂量肝素（低剂量肝素（LDHLDH） 2500u H 2500u H ，2 2次次/d/d。 低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH），其作用起效快，作用维），其作用起效快，作用维 持时间长，皮下注射后持时间长，皮下注射后23h23h，抗凝作用达高峰，抗凝作

24、用达高峰， 作用时间长达作用时间长达20h20h，只须皮下注射，只须皮下注射1 1次次/d/d。 联合疗法联合疗法 国际预防静脉血栓栓塞研究会国际预防静脉血栓栓塞研究会 推荐不同的预防方法推荐不同的预防方法 低危人群，使用低危人群，使用GECGEC预防，同时鼓励患者尽早下预防，同时鼓励患者尽早下 床活动。床活动。 中危人群，使用小剂量肝素、中危人群，使用小剂量肝素、LMWHLMWH、右旋糖昔、右旋糖昔 和阿司匹林预防，亦推荐持续使用和阿司匹林预防，亦推荐持续使用 IPCIPC方法直方法直 至患者能下地行走后，穿至患者能下地行走后，穿GECGEC预防。预防。 高危人群，推荐同时使用药物和机械预防

25、方法，高危人群，推荐同时使用药物和机械预防方法， 即选用即选用LMWHLMWH，同时使用，同时使用IPCIPC比较有效。比较有效。 对于创伤病人有对于创伤病人有DVTDVT高危因素，同时禁忌抗凝治高危因素，同时禁忌抗凝治 疗，又无法使用物理方法预防时，应尽早植入疗，又无法使用物理方法预防时，应尽早植入 下腔静脉滤器，最好在下腔静脉滤器，最好在48h48h内，能有效预防内，能有效预防PE PE 。 对于手术患者，还可通过硬膜外麻醉、加快手对于手术患者，还可通过硬膜外麻醉、加快手 术过程、减少术中出血、术后早期活动等来降术过程、减少术中出血、术后早期活动等来降 低低DVTDVT的发生率。的发生率。 护理措施 护理问题一护理问题一 血流缓慢、血液淤滞血流缓慢、血液淤滞 体位体位 手术后、高凝状态和长期卧床病人，应尽早下手术后、高凝状态和长期卧床病人，应尽早下 床活动床活动 暂时不能下床者，要平卧位，需变更体时，要暂时不能下床者，要平卧位，需变更体时，要 尽量缩短左侧卧时间尽量缩短左侧卧时间 术后早期要避免长时间的坐位术后早期要避免长时间的坐位 运动（双下肢主动、被动运动）运动（