骨髓移植的护理

1、2021-7-251 造血干细胞移植病人造血干细胞移植病人 病人的护理病人的护理 2021-7-252 2021-7-253 2021-7-254 2021-7-255 2021-7-256 骨骨 髓髓 移移 植植 (Bone marrow transplantation) 概概 念念 骨髓移植（骨髓移植（BMT）是指将异体或自体的骨是指将异体或自体的骨 髓植入到受者体内，使其造血及免疫功能得以髓植入到受者体内，使其造血及免疫功能得以 恢复。恢复。 BMTBMT可分为三类可分为三类: : 1 1 同基因骨髓移植（同基因骨髓移植（syn-BMT)syn-BMT) 2 2 异基因骨髓移植异基因骨髓

2、移植（Allo-BMTAllo-BMT） 3 3 自体骨髓移植（自体骨髓移植（ABMTABMT） 下面重点介绍异基因骨髓移植下面重点介绍异基因骨髓移植 适应证适应证 1急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病 （ANLL） 2急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALL） 3慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（CML） 4骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDS） 5 多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤（MM） 6毛细胞白血病（毛细胞白血病（HCL） 7少见类型白血病少见类型白血病 8恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 9再生障碍性贫血再生障碍性贫血 10其它：如重症联合免疫缺陷病（其它：如重症联合免疫缺陷

3、病（SCTD 、地中海贫血、严重的难治性自身免疫性疾地中海贫血、严重的难治性自身免疫性疾 病等。病等。 适应证适应证 移植方法移植方法 供体的选择供体的选择 供体的准备供体的准备 HLA配型配型 混合淋巴细胞培养（混合淋巴细胞培养（MLC） 血常规、血小板、血常规、血小板、ABO血型血型 红细胞其它血型与同功酶红细胞其它血型与同功酶 心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查 短期住院或留观，身体准备短期住院或留观，身体准备 心理准备：心理反应、心理疏导心理准备：心理反应、心理疏导 血生化检查血生化检查 肝炎相关抗原与抗体检查肝炎相关抗原与抗体检查 巨细胞病毒（巨细胞病毒

4、（CMV）、）、单纯疱疹病毒（单纯疱疹病毒（HSV）、）、水痘水痘 带状疱疹病毒（带状疱疹病毒（HZV）、）、EB病毒抗体检查病毒抗体检查 供体的准备供体的准备 受体的准备受体的准备 1移植前，要对骨髓移植受者进行全面检查和移植前，要对骨髓移植受者进行全面检查和 准备，包括：准备，包括： 原发病的情况原发病的情况 重要脏器功能（如心、肺、肝、肾）检查重要脏器功能（如心、肺、肝、肾）检查 清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮肤等处的慢性感染清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮肤等处的慢性感染 灶。灶。 供受者之间进行供受者之间进行HLA配型和混合淋巴细胞培养配型和混合淋巴细胞培养 受者的血型（受者的血型（A

5、BO血型及其它血型）血型及其它血型） 肝炎相关抗原与抗体检查肝炎相关抗原与抗体检查 巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMV）、）、单纯疱疹病毒（单纯疱疹病毒（HSV）、）、水痘带水痘带 状疱疹病毒（状疱疹病毒（HZV）、）、EB病毒抗体检查病毒抗体检查 受体的准备受体的准备 全环境保护全环境保护 （Total Enviroment Protection，TEP） 为了尽量减少病人致病菌的负荷，使骨髓为了尽量减少病人致病菌的负荷，使骨髓 移植过程中感染的发生率降低到最低程度移植过程中感染的发生率降低到最低程度 ，必须对病人施行全环境保护。，必须对病人施行全环境保护。 2021-7-2520 全环境保护全

6、环境保护 入层流室前入层流室前3日口服肠道抗生素日口服肠道抗生素 （新霉素）（新霉素） 皮肤清洁消毒和眼、耳、口腔、鼻、脐、外皮肤清洁消毒和眼、耳、口腔、鼻、脐、外 阴等部位的消毒阴等部位的消毒 住空气层流病房（住空气层流病房（LAFR） 进入进入LAFR前给患者服用缓泻剂及肥皂水清前给患者服用缓泻剂及肥皂水清 洁灌肠等洁灌肠等 无菌饮食无菌饮食 4预处理（预处理（Conditional Regimen） 预处理是指受者需常规接受骨预处理是指受者需常规接受骨1个疗程超剂个疗程超剂 量的化疗及放疗。量的化疗及放疗。 其主要作用和意义有：其主要作用和意义有： 杀灭白血病及肿瘤细胞（对白血病及恶性肿

7、瘤患者）杀灭白血病及肿瘤细胞（对白血病及恶性肿瘤患者） 抑制机体的免疫功能，减少或消灭受者对植入骨髓的抑制机体的免疫功能，减少或消灭受者对植入骨髓的 排斥反应，利于骨髓细胞的顺利植入排斥反应，利于骨髓细胞的顺利植入 使受者骨髓细胞龛腾空，以利造血细胞植入。使受者骨髓细胞龛腾空，以利造血细胞植入。 骨髓移植常用的预处理方法有：骨髓移植常用的预处理方法有： 全身照射（全身照射（Total body irradiation，TBI） 抗肿瘤化学药物治疗，常用药物有环磷酰胺、马法抗肿瘤化学药物治疗，常用药物有环磷酰胺、马法 兰、卡氮芥、马利兰、米托蒽醌等多种药物。兰、卡氮芥、马利兰、米托蒽醌等多种药物

8、。 局部放射治疗局部放射治疗 鼓励病人补液4000Ml/d 以上，以稀释尿中药物和尿酸浓度，防止 出血性膀胱炎和尿酸性肾病。 5 骨髓的采集骨髓的采集 采髓前的准备采髓前的准备 于采髓前于采髓前2-3周对供者周对供者进行循环采血进行循环采血采血，以保证骨髓采血，以保证骨髓 移植时有足够的新鲜血液提供给供者，以免发生失血性休移植时有足够的新鲜血液提供给供者，以免发生失血性休 克，另外可刺激骨髓造血干细胞的生长。克，另外可刺激骨髓造血干细胞的生长。 部位：部位： 一般为一般为双侧骼后上棘双侧骼后上棘，有时须在，有时须在髂前上棘髂前上棘等部位采集，通等部位采集，通 常采用多点、多部位穿刺，从不同方向

9、、不同角度抽吸，常采用多点、多部位穿刺，从不同方向、不同角度抽吸， 多采用多采用硬膜外麻醉，硬膜外麻醉，也可采用也可采用全麻全麻。 根据病人需要可采根据病人需要可采 取取500-800ml骨髓血。分离、过滤后装入血袋，并加肝素骨髓血。分离、过滤后装入血袋，并加肝素 抗凝。抗凝。 6 回输骨髓回输骨髓 输注在无菌层流室进行。移植前受者准备就绪，异基因输注在无菌层流室进行。移植前受者准备就绪，异基因 造血干细胞在采集后当日经中心静脉插管快速静脉滴注，造血干细胞在采集后当日经中心静脉插管快速静脉滴注， 若若ABO血型不合，应分离去除血型不合，应分离去除RBC。时间不超过。时间不超过3h, 输注输注

10、前给予地塞米松前给予地塞米松iv。要避免输入骨髓液中最后剩余的脂肪。要避免输入骨髓液中最后剩余的脂肪 ，以防止发生脂肪栓塞。回输骨髓的同时，可给予鱼精蛋，以防止发生脂肪栓塞。回输骨髓的同时，可给予鱼精蛋 白，以中和输入的肝素。白，以中和输入的肝素。 7 促进造血功能恢复促进造血功能恢复 骨髓回输后骨髓回输后35天，开始应用造血细胞刺激因子促进造天，开始应用造血细胞刺激因子促进造 血恢复，使病人尽快度过骨髓空虚期，减少感染、出血等血恢复，使病人尽快度过骨髓空虚期，减少感染、出血等 并发症的发生并发症的发生 。 三三 各种并发症的预防和处理各种并发症的预防和处理 （一）感染（一）感染 移植成败的关

11、键 由于移植前接受超剂量化疗和放疗，造血组织受到严重由于移植前接受超剂量化疗和放疗，造血组织受到严重 破坏，外周血白细胞下降到极低水平，免疫功能受到严重破坏，外周血白细胞下降到极低水平，免疫功能受到严重 移植，且预处理后易并发口腔粘膜溃疡及其它部位粘膜损移植，且预处理后易并发口腔粘膜溃疡及其它部位粘膜损 伤，锁骨下静脉导管的放置等，病人出现发热和感染的机伤，锁骨下静脉导管的放置等，病人出现发热和感染的机 会可高达会可高达50-60%。细菌和真菌感染是最常见的并发症，败。细菌和真菌感染是最常见的并发症，败 血症多发生在移植后血症多发生在移植后3周内。周内。 常见的致病菌依次为大肠杆菌、绿脓杆菌、

12、肠杆菌、流常见的致病菌依次为大肠杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、流 感杆菌、肺炎球菌、棒状杆菌、厌氧菌等。病毒感染常感杆菌、肺炎球菌、棒状杆菌、厌氧菌等。病毒感染常 见的病原体有巨细胞病毒（见的病原体有巨细胞病毒（CMV）和带状疱疹病毒。和带状疱疹病毒。 真菌感染的病原体常有念珠菌、曲菌等。真菌感染的病原体常有念珠菌、曲菌等。 1感染的预防感染的预防 保护性隔离：将病人在移植前一周内置入保护性隔离：将病人在移植前一周内置入无菌层流室无菌层流室 ，能明显减少移植后感染的发生率。能明显减少移植后感染的发生率。 预防性应用抗微生物药物。预防性应用抗微生物药物。 促进病人免疫功能恢复，如应用促进病人免疫功能恢

13、复，如应用GM-CSF、G-CSF及及 大剂量免疫球蛋白等。大剂量免疫球蛋白等。 （二（二) )肝静脉闭塞病（肝静脉闭塞病（HVODHVOD） HVOD的主要临床表现有：的主要临床表现有： 体重增加；肝区疼痛；肝脏肿大；黄疸；腹水。体重增加；肝区疼痛；肝脏肿大；黄疸；腹水。 实验室检查：实验室检查： 肝功能异常，肝功能异常，GPT升高，胆红素升高升高，胆红素升高。 其发生与预处理损伤肝细胞和血管内皮细胞，导致免疫、 炎症和凝血机制等多因素异常有关。 对于对于HVOD的预防及治疗，目前尚无特效的方法。临的预防及治疗，目前尚无特效的方法。临 床观察发现，持续小剂量肝素静脉滴注，或前列腺素床观察发现

14、，持续小剂量肝素静脉滴注，或前列腺素 (PGE1）静脉滴注，有预防静脉滴注，有预防HVOD的作用。治疗措施包的作用。治疗措施包 括限制钠盐摄入；改善微循环；括限制钠盐摄入；改善微循环； 应用抗凝剂；利尿；应用抗凝剂；利尿； 避免使用前列腺素抑制剂等。避免使用前列腺素抑制剂等。 （二（二) )肝静脉闭塞病（肝静脉闭塞病（HVODHVOD） ( (三三) ) 出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC） HC是骨髓移植中最常见的并发症之一，主要表现为尿是骨髓移植中最常见的并发症之一，主要表现为尿 急、尿频、尿痛、血尿等。急、尿频、尿痛、血尿等。 HC的预防和治疗主要有以下措施：的预防和治疗主要有以下措施

15、： 1水化：充分的补液可预防出血性膀胱炎。一般在用水化：充分的补液可预防出血性膀胱炎。一般在用 药前一天开始至用药后药前一天开始至用药后2天，每日输液量在天，每日输液量在4000-5000ml左左 右，以保证充足的肾脏排尿，鼓励病人每小时排尿一次，右，以保证充足的肾脏排尿，鼓励病人每小时排尿一次， 使尿量使尿量 在在150200ml/小时小时 左右。左右。 2利尿：可给予速尿利尿：可给予速尿20-40mg，肌注或静脉给药。肌注或静脉给药。 ( (三三) ) 出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC） 3碱化尿液碱化尿液 4如经以上治疗血块形成仍较多，可间断插尿管，盐如经以上治疗血块形成仍较多，可间

16、断插尿管，盐 水冲洗膀胱。但应严格无菌操作，避免外源性感染。水冲洗膀胱。但应严格无菌操作，避免外源性感染。 ( (三三) ) 出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC） （四）间质性肺炎（四）间质性肺炎( (IP)IP) IP大多发生在移植后大多发生在移植后5-15周，起病急、进展快，表现为咳周，起病急、进展快，表现为咳 嗽、呼吸急促或进行性呼吸困难，心动过速，本病尚缺乏嗽、呼吸急促或进行性呼吸困难，心动过速，本病尚缺乏 有效的治疗措施，因此有效的治疗措施，因此 ，预防更为重要。，预防更为重要。 一旦发生，死一旦发生，死 亡率亡率80%，呼吸衰竭是主要的直接死亡原因。，呼吸衰竭是主要的直接死亡原因

17、。 1预防病毒（巨细胞病毒）和卡氏肺囊虫感染预防病毒（巨细胞病毒）和卡氏肺囊虫感染 2制定合理预处理方案：可减少放射和药物引起间质性制定合理预处理方案：可减少放射和药物引起间质性 肺炎的发生率。近年临床研究表明，采用低照射剂量率照肺炎的发生率。近年临床研究表明，采用低照射剂量率照 射或肺部屏蔽的射或肺部屏蔽的TBI、TLI、FTBI等照射，可以降低等照射，可以降低IP的发的发 生率。生率。 （四）间质性肺炎（四）间质性肺炎( (IP)IP) （五）（五） 移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHDGVHD） GVHD是异基因骨髓移植的主要并发症和造成死亡的一个是异基因骨髓移植的主要并发症和造成死

18、亡的一个 重要原因。移植后重要原因。移植后 3个月以内发生的为急性个月以内发生的为急性GVHD(aGVHD ） 3个月以后发生的为慢性个月以后发生的为慢性GVHD (cGVHD）。）。10天以内天以内 发生的发生的GVHD 称为超急性称为超急性GVHD，病情凶险。主要受累器病情凶险。主要受累器 官有皮肤、肠道和肝脏。表现为皮肤斑丘疹、腹泻、肝功官有皮肤、肠道和肝脏。表现为皮肤斑丘疹、腹泻、肝功 异常，异常，GPT、胆红素、胆红素、AKP等增高。等增高。 系供者免疫活性T细胞与病人的白细胞货组织细胞发生免疫反应，引起组织损 伤、破化。 1GVHD的预防：的预防： 细胞毒药物细胞毒药物 MTX：1天（天（15mgm2）、）、3天