颈部神经源肿瘤影像诊断

1、 颈部神经源肿瘤颈部神经源肿瘤(neurogenic tumor)是是 颈部的常见病变，仅次于淋巴结病变占颈部的常见病变，仅次于淋巴结病变占 第二位；同时颈部又是全身神经源肿瘤第二位；同时颈部又是全身神经源肿瘤 最好发的部位。主要起源于神经鞘，包最好发的部位。主要起源于神经鞘，包 括神经鞘瘤括神经鞘瘤(neurilemomas)、神经纤维瘤、神经纤维瘤 (neurofibromas) 和恶性神经源肿瘤和恶性神经源肿瘤 (malignant neurogenic tumor) 。其中以。其中以 神经鞘瘤最多见。最常见的发生部位是神经鞘瘤最多见。最常见的发生部位是 颈动脉间隙（文献报道颈动脉间隙（

2、文献报道50%-80%），其），其 次是椎旁间隙（次是椎旁间隙（20%-30%）及咽旁间隙）及咽旁间隙 等。侵犯多间隙者均为恶性或复发病变。等。侵犯多间隙者均为恶性或复发病变。 l一、相关解剖一、相关解剖 头颈部解剖结构复杂，随着影像学的头颈部解剖结构复杂，随着影像学的 发展，人们对其认识日益加深，熟知相发展，人们对其认识日益加深，熟知相 关解剖是做出正确的定位、定性诊断的关解剖是做出正确的定位、定性诊断的 前提。前提。 l（一）颈部的筋膜（一）颈部的筋膜 分为分为 颈浅筋膜颈浅筋膜 颈深筋膜颈深筋膜 两层两层 1、颈浅筋膜：位于、颈浅筋膜：位于 颈部皮下组织的深颈部皮下组织的深 层，是一中等

3、度疏层，是一中等度疏 松层，由疏松结缔松层，由疏松结缔 组织、脂肪、神经、组织、脂肪、神经、 血管及颈阔肌组成，血管及颈阔肌组成， 包绕全颈。包绕全颈。 l 在浅表脂肪组在浅表脂肪组 织到颈阔肌之间及织到颈阔肌之间及 在颈阔肌与颈深筋在颈阔肌与颈深筋 膜之间存在潜在的膜之间存在潜在的 间隙。间隙。 l2、颈深筋膜：由致密结缔组织组成，包、颈深筋膜：由致密结缔组织组成，包 l 绕颈部肌肉、神经、血管绕颈部肌肉、神经、血管 l 和器官等。和器官等。 颈深筋膜又分为三层：颈深筋膜又分为三层： 即颈深筋膜浅、中、深层。即颈深筋膜浅、中、深层。 1)颈深筋膜浅层：是颈深筋膜最外层，颈深筋膜浅层：是颈深筋

4、膜最外层， 如领圈一样包绕全颈，称之为套封筋膜如领圈一样包绕全颈，称之为套封筋膜 （披盖层）。（披盖层）。 l颈动脉间隙：以舌骨为标志分为舌骨上颈动脉间隙：以舌骨为标志分为舌骨上 区及舌骨下区，舌骨上区含有颈内动、区及舌骨下区，舌骨上区含有颈内动、 静脉、颈静脉链淋巴结、静脉、颈静脉链淋巴结、对颅神对颅神 经和交感神经链。舌骨下区内含主要有经和交感神经链。舌骨下区内含主要有 颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、交感颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、交感 神经链及颈静脉链淋巴结。第神经链及颈静脉链淋巴结。第-对颅对颅 神经和交感神经链为于血管内侧及后方。神经和交感神经链为于血管内侧及后方。 椎旁间隙：由颈

5、椎旁间隙：由颈 深筋膜的深层包深筋膜的深层包 绕，位于咽后间绕，位于咽后间 隙的后方及颈动隙的后方及颈动 脉间隙的后内侧，脉间隙的后内侧， 颈深筋膜附着于颈深筋膜附着于 颈椎横突而将其颈椎横突而将其 分为前、后两个分为前、后两个 部分。其内主要部分。其内主要 含有肌肉、神经、含有肌肉、神经、 椎动、静脉、椎椎动、静脉、椎 体及横突。体及横突。 l咽旁间隙：为一倒置椎状间隙，上至颅咽旁间隙：为一倒置椎状间隙，上至颅 底下至舌骨水平，颈深筋膜浅层构成其底下至舌骨水平，颈深筋膜浅层构成其 外侧壁、后壁，其内侧壁由颈深筋膜中外侧壁、后壁，其内侧壁由颈深筋膜中 层构成，前内缘没有颈深筋膜，与颌下层构成，

6、前内缘没有颈深筋膜，与颌下 间隙后部相通。内侧缘大部与咽、喉相间隙后部相通。内侧缘大部与咽、喉相 邻，前外侧为咀嚼肌、后外侧为腮腺间邻，前外侧为咀嚼肌、后外侧为腮腺间 隙，后缘与颈动脉间隙相邻。该间隙主隙，后缘与颈动脉间隙相邻。该间隙主 要含有脂肪组织，上颌内动脉，三叉神要含有脂肪组织，上颌内动脉，三叉神 经及少许淋巴结。经及少许淋巴结。 选择以下较具代表性层面：选择以下较具代表性层面： 1、经鼻咽部层面、经鼻咽部层面 2、经口咽部层面、经口咽部层面 3、经下咽部层面、经下咽部层面 4、经声门区层面、经声门区层面 5、经甲状腺峡部层面经甲状腺峡部层面 2、经口咽部层面、经口咽部层面 l1、发病

7、年龄、发病年龄20-50岁，神经鞘瘤多发于中年人，无性岁，神经鞘瘤多发于中年人，无性 别差异，肿瘤很小时，常无症状。长大后局部出现无别差异，肿瘤很小时，常无症状。长大后局部出现无 痛性肿块，如压迫神经，可出现感觉异常、疼痛或其痛性肿块，如压迫神经，可出现感觉异常、疼痛或其 他症状。他症状。 肿瘤向上生长，可压迫咽鼓管，引起听力减退、肿瘤向上生长，可压迫咽鼓管，引起听力减退、 耳鸣、鼓室积液或慢性化脓中耳炎。如压迫后鼻孔，耳鸣、鼓室积液或慢性化脓中耳炎。如压迫后鼻孔， 则可出现鼻塞、鼻塞性鼻音或化脓性鼻窦炎等症状。则可出现鼻塞、鼻塞性鼻音或化脓性鼻窦炎等症状。 当肿瘤突向咽喉气管时，可引起语音改

8、变、吞咽障碍、当肿瘤突向咽喉气管时，可引起语音改变、吞咽障碍、 声音嘶哑、呼吸困难等症状。声音嘶哑、呼吸困难等症状。 如肿瘤沿椎间孔长入椎管内或向上达颈静脉孔可如肿瘤沿椎间孔长入椎管内或向上达颈静脉孔可 出现脊神经后、前根受侵症状或颈静脉孔综合征。出现脊神经后、前根受侵症状或颈静脉孔综合征。 l2、 一般检查一般检查 肿瘤为圆形或椭圆形，触肿瘤为圆形或椭圆形，触 之有弹性，境界较清楚。触压肿瘤时，之有弹性，境界较清楚。触压肿瘤时， 可激发放射性疼痛、刺痛或触电感或麻可激发放射性疼痛、刺痛或触电感或麻 木感。如肿瘤起源于迷走神经，加压时木感。如肿瘤起源于迷走神经，加压时 可出现咳嗽、气促、心率改

9、变等症状。可出现咳嗽、气促、心率改变等症状。 肿瘤常发生在颈深部，可将颈动脉向外、肿瘤常发生在颈深部，可将颈动脉向外、 向前或向后移位，可见移位动脉的轮廓向前或向后移位，可见移位动脉的轮廓 与搏动。肿瘤也可突向咽腔。与搏动。肿瘤也可突向咽腔。 3、 病理检查病理检查 一般经过临床检查和影像学检查多一般经过临床检查和影像学检查多 可确诊，不必活检。必要时可作穿刺活可确诊，不必活检。必要时可作穿刺活 检或术中冰冻切片检查检或术中冰冻切片检查 l X线：线： l 颈椎片颈椎片 “哑铃形哑铃形”肿块、椎间孔肿块、椎间孔 扩扩 大。大。 l 颅底片颅底片 可确定颈静脉孔是否扩大颅底可确定颈静脉孔是否扩大

10、颅底 骨有无破坏。骨有无破坏。 1、 肿块：圆形或椭圆形，边界清楚、光滑。神经鞘瘤有包膜，神经纤维瘤无包膜。肿块：圆形或椭圆形，边界清楚、光滑。神经鞘瘤有包膜，神经纤维瘤无包膜。 CT：软组织密度肿块，密度较均匀，边界清楚软组织密度肿块，密度较均匀，边界清楚, 可囊变、钙化。增强扫描肿瘤内部可囊变、钙化。增强扫描肿瘤内部 密度不均密度不均. 有人认为：肿瘤密度低，内部呈栅栏状或云雾状、岛状的高密度区或呈混杂密度为有人认为：肿瘤密度低，内部呈栅栏状或云雾状、岛状的高密度区或呈混杂密度为 神经鞘瘤的特征性改变。神经鞘瘤的特征性改变。 MRI：肿块在肿块在T1加权像上与肌肉信号相同或稍低加权像上与肌

11、肉信号相同或稍低 T2加权像上呈高信号，可清楚显示加权像上呈高信号，可清楚显示 包膜。囊变部分呈长包膜。囊变部分呈长T1、长长T2号。号。增强扫描增强扫描 囊变部分不强化，实质部分轻中度强化囊变部分不强化，实质部分轻中度强化 la、 起源于迷走神经和交感神经链的肿瘤，位起源于迷走神经和交感神经链的肿瘤，位 于颈动脉间隙，颈动静脉的后内侧，推压颈动于颈动脉间隙，颈动静脉的后内侧，推压颈动 静脉向外、前移位；亦可使茎突和咽旁间隙前静脉向外、前移位；亦可使茎突和咽旁间隙前 移。来源于迷走神经者可使颈动、静脉分离。移。来源于迷走神经者可使颈动、静脉分离。 而来源于交感神经者，则常伴有颈长肌受压后而来源

12、于交感神经者，则常伴有颈长肌受压后 移。移。 lb、 脊神经根肿瘤位于椎旁间隙和椎间孔处。脊神经根肿瘤位于椎旁间隙和椎间孔处。 臂丛神经根肿瘤位于斜角肌间隙，压迫前斜角臂丛神经根肿瘤位于斜角肌间隙，压迫前斜角 肌向前外移位。可使椎间孔扩大，肿块呈肌向前外移位。可使椎间孔扩大，肿块呈“哑哑 铃形铃形”。 lc、 膈神经肿瘤位于前斜角肌的前方。膈神经肿瘤位于前斜角肌的前方。 la、 脊副神经肿瘤则位于颈后间隙，肿脊副神经肿瘤则位于颈后间隙，肿 块主体位于胸锁乳突肌内后方和颈静脉块主体位于胸锁乳突肌内后方和颈静脉 之后。之后。 lb、 舌下神经鞘瘤位于枕大孔和舌下神舌下神经鞘瘤位于枕大孔和舌下神 经孔附近，可形成舌下神经孔扩大和周经孔附近，可形成舌下神经孔扩大和周 围骨质破坏。围骨质破坏。 lc、 如为咽旁间隙肿瘤，则咽旁间隙变窄如为咽旁间隙肿瘤，则咽旁间隙变窄 或消失的同时颈动脉鞘内血管后移。或消失的同时颈动脉鞘内血管后移。 l 除神经纤维瘤病外，神经源肿瘤多为单发，除神经纤维瘤病外，神经源肿瘤多为单发， 多侵犯单一间隙，肿块呈圆形或椭圆形，边界多侵犯单一间隙，肿块呈圆形或椭圆形，边界 清楚，边缘光滑，大多不破坏邻近骨骼，不侵清楚，边缘光滑，大多不破坏邻近骨骼，不侵 犯邻近肌肉。对邻近血管推移而不包