临床医学概要11高血压病完整版

1、 心房 心室 及 瓣膜 第四章第四章 循环系统疾病循环系统疾病 概概 述述 循环系统疾病包括心脏和血管病，也称心血 管病，是危害人民健康和社会劳动力较大的疾病。 随着我国人均寿命的不断延长，每年心血管疾病 死亡的人数逐渐增多。在我国城乡居民中已成为 首要的死亡原因。 心血管病的分类 1病因分类 根据致病因素分为先天性 和后天性两大类： (1)先天性心血管病：为心脏大血管在 胎儿期发育异常所致，病变可累及心 脏各组织和大血管，简称先心病。 (2)后天性心血管病：为出生后心脏受到 外来或机体内在因素作用而致病，有 以下几种类型： 血管性疾病:动脉粥样硬化性心脏病、 原发性高血压； ； 炎症性疾病：

2、风湿性心脏病； 心肌病： 其他，如肺心病、感染性心脏病、内分 泌病性心脏病、营养代谢性心脏病和心脏神 经症等。 2病理解剖分类 按病理解剖可分为： 心内膜病：如心内膜炎、心瓣膜狭窄、 关闭不全、脱垂等； 心肌病：如心肌炎症、心脏扩大、 肥厚、梗死等； 心包病：如心包炎症、心包积液等； 血管病：如动脉粥样硬化、动脉瘤、 血管炎症、血栓形成和栓塞等； 各种组织结构的先天性畸形。 3病理生理分类 可分为： 心力衰竭； 休克； 心律失常； 其他，如冠状循环功能不全、 乳头肌功能不全等。 8 nWhat nWhy nWay 9 n 高血压高血压是一种以体循环动脉压增高 为主要特点的临床综合征，可以收缩压

3、、 舒张压分别高于正常或两者均高。 n血压 140/90 mmHg 10 n原发性高血压原发性高血压即通常所称高血压病 是一种以血压升高为主要表现而病因 尚未明确病因的独立疾病,占95%以上。 n继发性高血压继发性高血压是某种疾病的临床表 现之一，血压可暂时性或永久性升高， 有明确而独立的病因。 11 、高血压的病因 目前认为高血压是在一定的遗传易 患性基础上经多种后天因素作用所致。 即在遗传的基础上，多种致病因素的 作用，使正常的血压调节机制失代偿 所致。 12 n遗传因素遗传因素 n精神因素精神因素 n膳食因素膳食因素 n体重因素体重因素 13 n为多基因遗传病。 n国内流行病学调查提示：

4、与无高血压家 族史者比较，双亲一方有高血压者的高 血压患病率高150%，双亲均有高血压者 则高200%-300%。 14 n1.饮食：高盐饮食 n 高蛋白饮食、高脂饮食 n 低钾、低钙 n 饮酒过量-每日超过50克 n2.精神因素 n3.其他：高体重、肥胖、避孕药、阻塞 性睡眠呼吸暂停综合症 15 n 大量的实验、临床、流行病学资料证 实：人群的血压水平及高血压患病率与 平均摄钠量呈正相关。 16 n体重指数(BMI)可用来表示肥胖程度 nBMI=体重(kg) /身高(m) 2 n流行病学调查表明血压常随体重指数的 增大而升高 17 n1.交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进 大脑皮层兴奋

5、、抑制平衡失调大脑皮层兴奋、抑制平衡失调 精神紧张精神紧张 长期焦虑长期焦虑 烦烦 躁躁 交感神经活动增强交感神经活动增强 血管收缩血管收缩 周围血管阻力上升周围血管阻力上升 血压升高血压升高 18 2、肾性钠水潴留 摄钠过多 水钠潴留血容量增高心输出量 血管平滑肌 细胞内 Na 细胞内Ca 小动脉收 缩 外周 阻力 血压增高 19 3.3.肾素肾素- -血管紧张素系统血管紧张素系统- -醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS系统）系统） 循环中的RAAS系统 血管紧张素原 （肝脏合成） 肾素 血管紧张素 血管紧张素血管紧张素 血管紧张素转化酶 （肺血管） （肾入球小A球旁细胞） 20 n组

6、织局部RAS在高血压的形成与发展中占有重 要地位 脑/心/肾/血管壁 分泌RAS 血管壁及心肌肥厚 血管平滑肌细胞和心肌细胞增生小动脉收缩 血压升高血压升高 21 RAAS系统 血管紧张素 受体 血管收缩 肾上腺皮质 醛固酮分泌 水钠潴留 交感神经 末梢递质 + 血 压 升 高 22 4.细胞膜离子转运异常 n引起细胞内钠、钙离子浓度增高，膜电 位降低，激活平滑肌细胞兴奋收缩耦联， 使血管收缩反应增强、平滑肌细胞增生 与肥大，血管阻力增高 23 n5.胰岛素抵抗或高胰岛素血症胰岛素抵抗或高胰岛素血症 高胰岛素血症 细胞Na+-K+-ATP酶活性改变 增加细胞Na+内含量 刺激交感神经活性增强

7、增加肾脏对水、钠的重吸收 血压升高血压升高 24 n血管内皮细胞功能异常血管内皮细胞功能异常 血管内皮 NO/PGI2 EDCF/ET 舒张血管 收缩血管 失平衡 血压 升高 25 n高血压最重要的病理改变 小动脉病变小动脉病变 n高血压心脏最特征性病理改变 左心室肥厚左心室肥厚 26 病理 q早期 全身小动脉痉挛 q中期 小动脉玻璃样变、管壁增厚、管腔狭窄 q后期 中层平滑肌细胞肥大、增生，管壁“重构” 高血压维持、进展 27 n（一）一般表现（一）一般表现 起病隐匿、发展缓慢起病隐匿、发展缓慢 1.症状症状 n（1）高血压本身症状：最常见的表现）高血压本身症状：最常见的表现 头痛、 头晕、

8、头胀 n（2）靶器官损害表现（脑、心、肾）靶器官损害表现（脑、心、肾） 1）脑损害）脑损害 头痛、眩晕、视力下降、短暂 脑缺血发作、脑血管意外 28 n2）心脏表现：心悸、胸痛、气短、踝部水肿）心脏表现：心悸、胸痛、气短、踝部水肿 血压升高血压升高 左室后负荷加重左室后负荷加重 左室代偿性肥厚、扩张左室代偿性肥厚、扩张 高血压心脏病高血压心脏病 心功能不全心功能不全 29 n3）肾脏表现）肾脏表现 代偿期代偿期无任何临床表现 失代偿期失代偿期多尿、夜尿、口渴、多饮， 进而尿少、血BUN、血肌酐增高，最终 出现尿毒症。 30 2、体征 n（1）高血压：血压高、A2亢进、收缩期 杂音（SM）或收缩

9、早期喀喇音 n（2）左室肥厚：心尖搏动增强 n（3）其他：并发症体征 31 （二）并发症 n1.心-高血压心脏病、心绞痛、心肌梗 死、心衰、猝死 n2.脑-高血压脑血管病、高血压脑病 n3.肾-高血压肾硬化:尿异常、肾功能损 害 n4.血管：动脉硬化主动脉夹层破裂猝死 脑出血 脑梗塞 肾损害 5.视网膜损害 37 n发病机理发病机理 交感活性亢进 血儿茶酚胺增高 小动脉强烈痉挛 血压急剧上升 强烈情绪变化 内分泌失调 精神创伤 以收缩压显著升高为主以收缩压显著升高为主 38 n 此型仅占高血压的1%5%，多见于青 中年。 n临床特点： 起病急 进展快 病情重 舒张压舒张压 130 mmHg13

10、0 mmHg 39 血压急剧过度升高 脑灌注过多 脑水肿 剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁、多汗神志改变、意识模糊、抽搐、昏迷 40 n1.血常规： 无特殊 n2.尿常规； 可见蛋白尿、红细胞、管型 n3.肾功能： 提示肾功能损害 成人血肌酐114.3umol/L 老年人和妊娠者 91.5umol/L (正常值50110 umol/L） 41 靴型心 肺淤血 42 nEKG 左室高电压 伴劳损 RV62.5mV ST段压低 室早、房颤 43 n6.动态血压监测（ABPM） n目的：明确高血压的诊断 了解血压的昼夜变化 观察药物的疗效和安全性 判断预后 44 n7.超声心动图 超声心动图是诊断左心室肥

11、厚最敏感、 可靠的手段。 45 n8.眼底检查 级：视网膜动脉痉挛 级 A：视网膜动脉轻度硬化 B：视网膜动脉显著硬化 级： 级加视网膜病变（出血或渗出） 级： 级加视神经乳头水肿 级、 级高血压眼底对判断预后有价值 9.血浆肾素活性测定（RAAS异常） 46 n 在未使用降压药的情况下， SBP140mmHg和（或） DBP90mmHg；一 般需要非同日测量3次来判断血压升高及其分 级（取平均值），尤其轻中度血压升高者 。排 除继发性高血压者，可诊断为原发性高血压。 分类分类收缩压收缩压(mmHg) 舒张压舒张压(mmHg) 理想血压理想血压 120 和和 80 正常高值正常高值 120 1

12、39 和和/或或 80 - 89 1级高血压级高血压(轻度轻度) 140 159 和和/或或 90 - 99 2级高血压级高血压(中度中度) 160 179 和和/或或 100 - 109 3级高血压级高血压(重度重度) 180 和和/或或 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 或或 5555岁；女性岁；女性6565岁岁 q吸烟吸烟 q糖耐量受损和糖耐量受损和/或空腹血糖受损或空腹血糖受损 q血脂异常血脂异常: TC: TC 5.7mmol/L(220mg/dl)5.7mmol/L(220mg/dl) 或或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)LDL-C3.3mmol/L

13、(130mg/dl) 或或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl) q早发心血管病家族史早发心血管病家族史( (一级亲属发病年龄一级亲属发病年龄50=110 I 无其他危险因素无其他危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 II 1-2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危很高危很高危 III =3个危险因素个危险因素 或靶器官损害或靶器官损害 高危高危 高危高危很高危很高危 或糖尿病或糖尿病 IV 并存临床情况并存临床情况 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 50 n肾性高血压肾性高血压 肾实质病变肾实质病变：急慢性肾小球肾炎、慢性肾

14、盂 肾炎、多囊肾、糖尿病肾病等。 肾血管病变肾血管病变：先天性、炎症性、动脉粥样硬 化性。 51 n内分泌性高血压内分泌性高血压 肾上腺疾病肾上腺增生或腺瘤 垂体前叶功能亢进 甲状腺功能亢进或低下 甲状旁腺功能亢进（高血钙） 外源性激素等 52 复习： 球状带-分泌盐皮质激素 皮质 束状带-分泌糖皮质激素 网状带-分泌性激素 肾上腺 髓质 嗜铬细胞-分泌儿茶酚胺 53 n内分泌性疾病内分泌性疾病 原发性醛固酮增多症（原醛） 特征：高血压低血钾 皮质醇增多症皮质醇增多症 柯兴氏综合症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 特征：以阵发性血压增高为主 54 （一）（一）治疗目的治疗目的 n 降压至目标值 n 保护

15、心、脑、肾等重要脏器功能， n 最大程度地减少靶器官损害及其所致死 亡的危险， n 减少病残率和病死率， n 提高生活质量。 55 n据美国据美国JNCJNC报告报告： 降压治疗能减少3545%中风事件；20 25%心肌梗死；超过50%的心力衰竭。 据估计高血压一期患者，持续10年SBP降低 12mmHg，可防止每11名治疗患者中1名患者 的死亡。在合并CVD或靶器官损害时，可预防 每9名治疗患者中1名患者的死亡 56 降低血压益处降低血压益处 收缩压每下降收缩压每下降 2 - 5mmHg 脑卒中死亡降低脑卒中死亡降低 6-14 % 冠心病死亡降低冠心病死亡降低 4 - 9 % 总死亡率下降总

16、死亡率下降 3 - 7 % 57 n非药物治疗非药物治疗 减轻体重 限制饮酒量 限制钠盐摄入 增加体育活动 戒烟 健康的饮食习惯 正确处理日常生活中的应激事件 58 2-4mmHg每日饮酒不超过30ml的酒精限制酒精摄入量 4-9mmHg参加规律的有氧运动如快步走 （每天30分钟） 体力活动 2-8mmHg每日钠摄入100mEq/L（6克 氯化钠） 限制钠的摄入 8-14mmHg多摄入水果、蔬菜及低饱和脂 肪的总脂肪含量少的低脂奶制 品 饮食调整 5-20mmHg/下降10KG体 重 保持正常BMI（18.5-24.9）减轻体重 大概的收缩压降低范围推荐改变 59 n临床用药的目的是降压至目标

17、值降压至目标值 n目标血压目标血压 中青年高血压者120-130/80mmHg 老年人高血压者150/80mmHg 伴有糖尿病的高血压者130/85mmHg 60 n选药原则选药原则 小剂量小剂量 优先选用长效制剂优先选用长效制剂 联合用药联合用药 个体化个体化 61 常用药物常用药物 n利尿剂 n血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） n血管紧张素受体拮抗剂（ARB） n钙通道阻滞剂（CCB） n受体阻滞剂 n受体阻滞剂 62 常用的利尿降压药物介绍常用的利尿降压药物介绍 1. 噻嗪类噻嗪类： 氢氯噻嗪氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide，HCT，双克，双克) 吲哒帕胺吲哒帕胺(in

18、dapamide，“寿比山寿比山”，“纳催纳催 离离”) 氯噻酮氯噻酮(chlorothalidone) 2. 襻利尿剂襻利尿剂： 呋噻米呋噻米(frusemide，速尿，速尿) 托拉噻米托拉噻米(torasemide，“伊迈格伊迈格”)。 3. 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂： 安体舒通安体舒通(“aldactone”, spironolactone)； 依普利酮依普利酮(eplerenone)。 63 利尿剂应用 n 噻嗪类利尿剂应被视为首选用药，可单独或噻嗪类利尿剂应被视为首选用药，可单独或 与其它药物联合应用。与其它药物联合应用。 n 当当SBPSBP比目标值高比目标值高20mmHg20mm

19、Hg，DBPDBP比目标值高比目标值高 10mmHg10mmHg时，联合药物治疗应作为一线用药时，联合药物治疗应作为一线用药( (通通 常包括利尿剂常包括利尿剂) )。 JNC-7(2003)JNC-7(2003) 64 利尿剂是老年纯收缩期高血压利尿剂是老年纯收缩期高血压(ISH)(ISH)的首选的首选 nISHISH的联合基础用药：利尿剂、的联合基础用药：利尿剂、CCBCCB、ARBARB、 硝酸酯类。硝酸酯类。 n利尿剂：降收缩压幅度大、对老年人、黑人、利尿剂：降收缩压幅度大、对老年人、黑人、 肥胖人疗效好。肥胖人疗效好。 利尿剂利尿剂ISHISH的首选药的首选药。 65 n药理作用：减

20、慢心率，降低心肌收缩力，降 低心排量；抑制肾素释放并通过交感神经突 触前膜阻滞使神经递质减少，以降低血压。 n常用药物： 美托洛尔 (倍他乐克) 25-50mg Bid 阿替洛尔（阿尔马尔）12.5-50mg Qd or Bid 比索洛尔 (康忻) 2.5-10mg Qd 66 常用常用 -阻滞剂的半衰期阻滞剂的半衰期 药物名称 血浆半衰期 用药次数 （hr） (次/天) 氨酰心安氨酰心安 6 - 9 1 美托乐克美托乐克 3 - 4 1-2 比索洛尔比索洛尔 10 - 11 1 卡潍地洛卡潍地洛 7 - 10 2 索他洛尔索他洛尔 7 - 18 1-2 心得安心得安 3 - 6 1-2 67

21、 -阻滞剂的禁忌症阻滞剂的禁忌症 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 II、III度房室传导阻滞度房室传导阻滞 支气管哮喘（轻中度慢阻肺的高危支气管哮喘（轻中度慢阻肺的高危 患者可能受益）患者可能受益） 失代偿性收缩性心功能不全失代偿性收缩性心功能不全 可能影响糖、脂代谢可能影响糖、脂代谢 68 n药理作用：通过阻滞突触后1受体，对 抗去甲肾上腺素的血管收缩作用，扩张 血管，使周围血管阻力下降而降低血压。 n常用药物 派唑嗪 1mg po. Qd or Bid 多拉唑嗪 110mg po. Qd n主要副作用：体位性低血压 69 钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（CCBCCB） 阻滞钙离 子L通道 心

22、肌钙离子内流心肌收缩力 血管平滑肌钙 离子内流 血管平滑肌 松弛，血管 扩张 降低血压 70 钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（CCBCCB） n二氢吡啶类 硝苯地平（拜新同） 3060mg Qd 氨氯地平（洛活喜） 2.510mg Qd 非洛地平（波依定） 2.510mg Qd 尼群地平（落普思） 2.510mg Qd 拉西地平（乐息平） 48mg Qd n副作用：颜面潮红、头痛、眩晕、心悸、踝 部水肿 71 n非二氢吡啶类： 地尔硫卓（恬尔心） 3060mg Tid 地尔硫卓缓释片 90180mg Bid 维拉帕米（异博定） 4080mg Tid 维拉帕米缓释片 120240mg Qd n主要副

23、作用主要副作用：抑制窦房结功能、心脏传导和心 功能。 钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（CCBCCB） 72 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） n药理作用药理作用： 通过抑制血管紧张素转换酶而使血管紧张素 生成减少，减慢有扩血管作用的缓激肽的降解， 促进有扩血管作用的前列腺素的释放，调节或 降低肾上腺素能活性，抑制醛固酮的分泌，从 而达到降压的目的，并可逆转左心室肥厚。 73 n卡托普利（开博通） 12.5-25mg bid n依那普利 20mg bid n西拉普利（抑平舒） 2.5-10mg qd n苯那普利（洛汀新） 10-30mg qd n培哚普利（雅施达） 2-8mg qd n雷米普利（瑞泰） 2.5-10mg qd n福辛普利（蒙诺） 10-40mg qd n赖诺普利（捷赐瑞） 5-40mg qd 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） 74 n主要副作用： 常见干咳 少见血管性水肿、高血钾、皮疹等。 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） 75 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB） n药理作用：阻断血管紧张素的作用， 达到 降压目的。 n常用药物： 氯沙坦 （科素亚） 5