胰岛素起始治疗(八一宾馆)教学课件

1、 4 UKPDS提示：在确诊6年后大约50以上口服磺脲类药物治疗的患者需 要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0 mmol/L Wright A et al. Diabetes Care 2002; 25:330336. Lusignan S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13. 从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者) 需要加用胰岛素的患者(%) 0 10 20 30 40 50 60 123456 需要使用胰岛素的患者需要使用胰岛素的患者 随糖尿病病程的延长随糖尿病病程的延长而而增加增加 5 5 药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变药物治

2、疗最终将从口服药向胰岛素转变 药物治疗药物治疗 口口 服服 降降 糖糖 药药 物物 胰胰 岛岛 素素 治治 疗疗 传统传统T2DM治疗手段治疗手段: “治疗治疗-失败模式失败模式” Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10):625631; Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005; 59:134555. 众人皆知的传统治疗模式: 以控制症状为目标，胰岛素启动晚，血糖

3、控制不理想 7 8 6 9 10 口服药 单药 饮食和运动口服药 联用 口服药 增加剂量 口服药和每日 多次胰岛素 口服药和基础 胰岛素 HbA1c, % 平均HbA1c 糖尿病病程 时间 ADA目标 7 6 9 8 10 平均HbA1c HbA1c（%） 糖尿病病程 口服药 单药 饮食和运动口服药 联用 口服药 剂量增加 每日多次 胰岛素注射 口服药和胰岛素 时间 Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10)

4、:625631; Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:13451355. 众人皆知的传统治疗模式 当前的治疗模式 当前的治疗模式 以血糖达标为驱动力的阶梯治疗方案 高血糖治疗路径高血糖治疗路径 中国2型糖尿病防治指南. 2013年版. | 血糖控制目标 个体化是关键：年轻健康的患者采用相对严格的目标（6.0%6.5%）；对于老年、 有合并症以及低血糖倾向的患者采用相对宽松的目（7.5%8.0%+）。 AACE=美国临床内分泌医师协会 CDS=中华医学会糖尿病学分会 ADA=美国糖尿病协会 HbA1c=糖化学红蛋白 IDF=国际糖尿病联盟 血

5、糖变量ADAAACEIDFCDS 糖化血红蛋白（%）7.06.57.07.0 空腹/餐前血糖， mmol/L 4.4-7.26.16.54.4-7.0 餐后血糖， mmol/L 10.07.89.010 Diabetes Care January 2016 39:Supplement 1 S1-S2; AACE/ACE Diabetes Guidelines, Endocr Pract. 2015;21(Suppl 1) Diabetes Res Clin Pract. 2014 Apr;104(1):1-52. 2013 CDS 中国2型糖尿病防治指南 设定个体化治疗目标设定个体化治疗目标

6、l更严格的血糖控制更严格的血糖控制 v适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病 v控制目标：HbA1C 7%, 如果无明显低血糖发生，可以控制更低 l更宽松的血糖控制更宽松的血糖控制 适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的 微血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长 控制目标：比HbA1C 7% 胰岛素起始治疗方案 基础胰岛素睡前 注射（中效人胰 岛素/长效胰岛素 类似物） 预混胰岛素每日 1-2次注射（预混 人胰岛素/预混胰 岛素类似物） 胰岛素强化治疗方案 基础+餐时胰 岛素每日1-3 次注射 预混胰岛素 类似物 每日3次注射 持续皮下胰 岛素输注 （

7、CSII） 或 或或 胰岛素治疗路径 胰岛素起始治疗方法胰岛素起始治疗方法 胰岛素起始治疗方法胰岛素起始治疗方法 预混胰岛素 包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物 根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。 当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂 每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射。 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖 的水平每次调整14 U，直至空腹血糖达标 每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.20.4U/(kgd)，按1:1的 比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前 和晚餐

8、前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量 为14 U，直到血糖达标 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射 2323 起始基础胰岛素起始基础胰岛素 l继续口服降糖药物治疗，继续口服降糖药物治疗， 联合中效或长效胰岛素睡前注射联合中效或长效胰岛素睡前注射 n能减少夜间肝糖原的产生，降低空腹血糖，改善白天口服降糖药的效，能减少夜间肝糖原的产生，降低空腹血糖，改善白天口服降糖药的效， 从而改善全天的血糖控制从而改善全天的血糖控制 n每天只注射一次，操作简单，不需要住院，容易接受，依从性好每天只注射一次，操作简单，不需要住院，容易接受，依从性好 朱禧星.现代糖

9、尿病学。上海:复旦大学出版社.7:210 24 基础胰岛素的起始剂量和调节基础胰岛素的起始剂量和调节 起始剂量为起始剂量为0.2 U/kg 剂量调节剂量调节 n根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 n通常每3-5日调整一次剂量 n根据血糖水平每次调整1-4 U直到空腹血糖达标 如如3个月后个月后 n空腹血糖控制理想，但HbA1c不达标 n应考虑调整胰岛素治疗方案 中国2型糖尿病防治指南. 2010年版. 预混胰岛素中国糖尿病患者特点 预混胰岛素 简单、方便地解决两个主要问题 全面改善细胞分泌功能缺陷 尤其是餐时胰岛素分泌缺陷 重视降低餐后血糖 预混胰岛素同时 改善餐时和基础胰岛素分泌不足 预混胰

10、岛素含有速效成分 良好降低餐后血糖 细胞PPG 中华内分泌学会,预混胰岛素临床应用共识,药品评价,2013,VOL10,NO.11,P33-38 4:00 25 50 75 16:0020:00 24:004:00 胰岛素水平 U/ml 8:00 12:008:00 时间 口服药 预混胰岛素预混胰岛素 2010年中国指南提出：口服药失效或初始血糖高的患者可以应用 每日1-2次预混胰岛素治疗 预混胰岛素2次/日全面控制血糖 2727 预混胰岛素剂型预混胰岛素剂型 l低预混人胰岛素主要为低预混人胰岛素主要为70/30剂型剂型(30%短效短效+70%中效中效)，如，如 甘舒霖甘舒霖30R等。等。 l

11、中预混人胰岛素主要为中预混人胰岛素主要为50/50剂型剂型(50%短效短效+50%中效中效)，如，如 甘舒霖甘舒霖50R等。等。 l预混人胰岛素新剂型：预混人胰岛素新剂型：60/4060/40剂型（剂型（40%短效短效+60%中效，）中效，） 如甘舒霖如甘舒霖40R40R 种类种类起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间 70/30剂型剂型0.5h 2-12h14-24h 60/40 剂型剂型 0.5h 2-8h 24h 50/50 剂型剂型 0.5h 2-3h 10-24h | 预混胰岛素注射和血糖监测点预混胰岛素注射和血糖监测点 次日2am 监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血

12、糖调整晚餐前胰岛素剂量， 根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量 如果空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案 中国血糖监测临床应用指南2015版 互动问题：预混人胰岛素剂型如何选择互动问题：预混人胰岛素剂型如何选择 ? 预混胰岛素30R 30R70%N 30R vs. 50R 预混胰岛素50R 50R50%N 作用特点不同：50R短效胰岛素比例多于30R，而中效胰岛素比例少于30R 空腹血糖较高者宜选用30R； 空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用50R 30 起始剂量和调节起始剂量和调节 每日一次预混胰岛素每日一次预混胰岛素 n起始剂量 l0.2 U/kg体重/日 l晚餐前注射 n剂量

13、调整 l根据患者空腹血糖调整胰岛素用 量 l3-5日调整一次 l每次调整量1- 4U l直至空腹血糖达标 每日两次预混胰岛素每日两次预混胰岛素 n起始剂量 l0.4-0.6 U/kg体重/日 l按1:1比例分配到早餐/晚餐前 n剂量调整 l根据空腹，晚餐前后血糖分别调 整早餐前和晚餐前胰岛素用量 l每3-5日调整一次 l根据血糖水平每次调整量在1- 4U l直至血糖达标 n当使用每日当使用每日2次注射方案时，应停次注射方案时，应停 用胰岛素促泌剂用胰岛素促泌剂 中国2型糖尿病防治指南. 2010年版. 3131 何时选择预混胰岛素为起始？ lHbAHbA1c 1c较高的 较高的T2DMT2DM

14、患者，患者，不适合基础胰岛素，不适合基础胰岛素，可直接使用可直接使用 预混胰岛素起始预混胰岛素起始 ACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007 新诊断新诊断2 2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径 短期胰岛素强化治疗使短期胰岛素强化治疗使细胞功能获得长期缓细胞功能获得长期缓 解解 Jianping Weng, Yanbing Li，etal. Lancet 2008; 371: 175360. 翁建平教授为主要研究者的多中心随机试验比较了短期胰岛素强化治疗或短期口服

15、降糖药治疗对 新诊断2型糖尿病患者胰岛细胞功能和糖尿病缓解率的影响。患者被随机分配到胰岛素治疗组 （CSII或MDI）或口服降糖药组，开始快速降糖治疗。当维持2周血糖正常之后，治疗停止。随 后患者只用饮食和运动治疗并随访。强化治疗后，体现细胞功能的HomaB指数和急性胰岛素反 应有明显的改进。 治疗前治疗前治疗后治疗后治疗后一年治疗后一年 CSIICSII MDIMDI OHAOHA Non remissionNon remission 14001400 12001200 10001000 800800 600600 400400 200200 -200-200 0 0 P0.0001P7.0 mmol/L 7.0 mmol/L 或餐后或餐后2 h 2