肾病合并糖尿病患者的优化降糖策略

1、肾病合并糖尿病患者的优化降糖策略肾病合并糖尿病患者的优化降糖策略 诺和诺德（中国）制药有限公司 徐淑芳 诺和龙 1mg/30片 2mg/30片 3 3 3 2 诺和龙诺和龙 是肾病合并糖尿病患者的理想选择是肾病合并糖尿病患者的理想选择 肾功能不全合并糖尿病患者应严防低血糖肾功能不全合并糖尿病患者应严防低血糖 内容提要内容提要 高血糖及血糖波动加重肾脏疾病的发病风险高血糖及血糖波动加重肾脏疾病的发病风险3 1 3 3 3 2 诺和龙诺和龙 是肾病合并糖尿病患者的理想选择是肾病合并糖尿病患者的理想选择 肾功能不全合并糖尿病患者应严防低血糖肾功能不全合并糖尿病患者应严防低血糖 内容提要内容提要 高血

2、糖及血糖波动加重肾脏疾病的发病风险高血糖及血糖波动加重肾脏疾病的发病风险3 1 2 2型糖尿病患者肾脏损害常见型糖尿病患者肾脏损害常见1,2 1,2 1. Parving HH, et International. 2006;69;2057-2063. 2. 2. 王先令，潘长玉，等。中华内科杂志。王先令，潘长玉，等。中华内科杂志。20042004；4343（3 3）：）：170170173173。 DEMANDDEMAND研究研究1 1： 全球全球2 2型糖尿病患者白蛋白尿患病率高达型糖尿病患者白蛋白尿患病率高达49%49% （研究对象来自研究对象来自3333个国有共个国有共24151241

3、51例例2 2型糖尿病患者）型糖尿病患者） 中国国内研究中国国内研究2 2： 新诊断新诊断2 2型糖尿病患者微量白蛋白尿患病率高达型糖尿病患者微量白蛋白尿患病率高达20.7%20.7% （共（共32343234名受试者，其中新诊断名受试者，其中新诊断2 2型糖尿病患者型糖尿病患者710710名）名） 对于糖尿病肾脏疾病的患者，对于糖尿病肾脏疾病的患者， HbAHbA1c 1c平均值与变异度是影响肾病进展的重要因素 平均值与变异度是影响肾病进展的重要因素 肾脏状态进展肾脏状态进展 HR,95% CIHR,95% CIP P值值 糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）1.01(0.99-1.02)1.0

4、1(0.99-1.02)0.3560.356 性别（男性）性别（男性）1.74(1.30-2.33)1.74(1.30-2.33)0.0010.001 收缩压（收缩压（mmHgmmHg）1.01(1.00-1.02)1.01(1.00-1.02)0.0320.032 总胆固醇（总胆固醇（mmol/lmmol/l）1.19(1.04-1.36)1.19(1.04-1.36)0.0140.014 既往吸烟既往吸烟1.22(0.92-1.63)1.22(0.92-1.63)0.1620.162 HbAHbA1c 1c测量数量 测量数量1.09(0.90-1.31)1.09(0.90-1.31)0.3

5、970.397 HbAHbA1c 1c平均值（ 平均值（% %）1.34(1.20-1.51)1.34(1.20-1.51)0.0010.001 HbAHbA1c 1c标准差 标准差1.92(1.49-2.47)1.92(1.49-2.47)0.0010.001 Wadn et al. Diabetes 58:19141920, 2009 血糖控制与血糖波动对糖尿病血糖控制与血糖波动对糖尿病 肾病进展的影响具有累积效应肾病进展的影响具有累积效应 生存比例（生存比例（% %） 随访时间（年）随访时间（年） 以以HbAHbA1c 1c的平均值（血糖控制）与变异度（血糖波动）的人群中位数作为参考 的

6、平均值（血糖控制）与变异度（血糖波动）的人群中位数作为参考 低于平均值，低于变异度低于平均值，低于变异度 低于平均值，高于变异度低于平均值，高于变异度 高于平均值，低于变异度高于平均值，低于变异度 高于平均值，高于变异度高于平均值，高于变异度 Wadn et al. Diabetes 58:26492655, 2009 严格的严格的 血糖控制血糖控制 减少减少 血糖波动血糖波动 肾病合并糖尿病患者的优化降糖策略肾病合并糖尿病患者的优化降糖策略 Wadn et al. Diabetes 58:19141920, 2009 3 3 3 2 诺和龙诺和龙 是肾病合并糖尿病患者的理想选择是肾病合并糖尿

7、病患者的理想选择 肾功能不全合并糖尿病患者应严防低血糖肾功能不全合并糖尿病患者应严防低血糖 内容提要内容提要 高血糖及血糖波动加重肾脏疾病的发病风险高血糖及血糖波动加重肾脏疾病的发病风险3 1 肾功能不全是低血糖发生的危险因素之一肾功能不全是低血糖发生的危险因素之一 Cryer P et al., Diabetes Care. 2005; 28(5). 睡眠睡眠 低血糖低血糖 危险因素危险因素 肾功能不全肾功能不全 近期过强的运动近期过强的运动低血糖病史低血糖病史 过度的降糖治疗过度的降糖治疗 内源性胰岛素缺乏内源性胰岛素缺乏 ADAADA低血糖工作组低血糖工作组20052005年报告年报告

8、低血糖会加重肾功能不全低血糖会加重肾功能不全 急性低血糖减少约急性低血糖减少约 2222的肾血流的肾血流 肾小球滤过肾小球滤过 降低降低1919 肾功能不全肾功能不全 内分泌学内分泌学( (廖二元主编廖二元主编) ) 慢性肾病与糖尿病均可增加低血糖发生率慢性肾病与糖尿病均可增加低血糖发生率 Moen MF, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 11211127. 血糖血糖50mg/dl 50血糖血糖60mg/dl 60血糖血糖70mg/dl +CKD,+DM -CKD,+DM +CKD,-DM Ref:-CKD,-DM 相对风险比相对风险比 所有所有 N

9、=243,222N=243,222 2 低血糖：低血糖： 70 mg/dl 70 mg/dl 严格的严格的 血糖控制血糖控制 减少减少 血糖波动血糖波动 肾病合并糖尿病患者的优化降糖策略肾病合并糖尿病患者的优化降糖策略 Wadn et al. Diabetes 58:19141920, 2009 肾脏安全性肾脏安全性 3 3 3 2 诺和龙诺和龙 是肾病合并糖尿病患者的理想选择是肾病合并糖尿病患者的理想选择 肾功能不全合并糖尿病患者应严防低血糖肾功能不全合并糖尿病患者应严防低血糖 内容提要内容提要 高血糖及血糖波动加重肾脏疾病的发病风险高血糖及血糖波动加重肾脏疾病的发病风险3 1 诺和龙诺和龙

10、全面控制血糖全面控制血糖 1 . Sheehan MT, et al., Clinical Medicine 1(3): 189-200. 2 . Johansen OE, et al., Am J Cardiovasc Drug 2007;7(5):319-335. HbA1cFPGPPG 较基线下降值较基线下降值 诺和龙诺和龙显著降低显著降低HbAHbA1c 1c的同时， 的同时， 有效控制餐后及空腹血糖（与基线相比）有效控制餐后及空腹血糖（与基线相比） 诺和龙诺和龙 控制血糖波动显著优于优降糖控制血糖波动显著优于优降糖 诺和龙组和优降糖组治疗前后全天血糖波动的比较诺和龙组和优降糖组治疗前

11、后全天血糖波动的比较 N20 新诊断新诊断T2DM 陆菊明、潘长玉等陆菊明、潘长玉等中国糖尿病杂志中国糖尿病杂志20072007；1515（7 7）：）：426-428426-428 优降糖优降糖 组波动组波动 范围大范围大 诺和龙诺和龙 组波动组波动 范围小范围小 2 0:00 时间时间 4 6 8 10 12 3:006:009:0012:0015:0018:0021:000:00 CGMS （mmol/L) 血血 糖糖 值值 * *P0.05 与治疗前相比与治疗前相比 #P80 轻度轻度 60-80 中度中度 40-60 重度重度 30-40 极重度极重度 20-30 导入期导入期 6周

12、周 根据入组时肌酐清除率根据入组时肌酐清除率 将病人按肾功能情况分成将病人按肾功能情况分成5 5组组 研究对象：研究对象： N=281、年龄、年龄35岁的患者，岁的患者，平均年龄平均年龄60岁岁 其中肾功能正常其中肾功能正常151例，不同程度肾功能不全共例，不同程度肾功能不全共130例例 诺和龙诺和龙 用于肾移植后新发糖尿病患者仍然安全有效用于肾移植后新发糖尿病患者仍然安全有效 Turk T. et al. Am Journal of Transplantation 2006; 6 (4): 842846. 诺和龙诺和龙治疗不影响患者的肾功能治疗不影响患者的肾功能 诺和龙治疗前后血肌酐水平没有

13、显著变化 免疫抑制剂（环孢素A、他克莫司）血药浓度无显著变化 使用诺和龙使用诺和龙 可显著降低可显著降低HbAHbA1c 1c 8 7 6 5 4 3 2 1 0 治疗前治疗前 治疗治疗6个月后个月后 7.6 5.8 HbA1C (%) -1.8 n=23 研究结果研究结果: :诺和龙诺和龙 具有卓越的肾脏安全性具有卓越的肾脏安全性 Hasslacher C, et al. Diabetes Care 2003;26(3):886-891 不同程度肾功能损害的患者，使用诺和龙不同程度肾功能损害的患者，使用诺和龙 不显著增加低血糖的发生。不显著增加低血糖的发生。 不同肾功能组应用诺和龙不同肾功能

14、组应用诺和龙的最大剂量均很安全的最大剂量均很安全 Hasslacher C, et al. Diabetes Care 2003;26(3):886-891 各组都有使用到诺和龙各组都有使用到诺和龙 的最大剂量的最大剂量4mg/餐时餐时 治疗期间各组的血清肌酐、内生肌酐清除率、体重或血压均未出现显著改变治疗期间各组的血清肌酐、内生肌酐清除率、体重或血压均未出现显著改变 本研究结论本研究结论 诺和龙诺和龙对于任何程度肾功能受损的对于任何程度肾功能受损的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 均具有良好的安全性和有效性！均具有良好的安全性和有效性！ l使用诺和龙使用诺和龙治疗期间低血糖发生风险与肾功能治疗

15、期间低血糖发生风险与肾功能 损害程度无关损害程度无关 l使用诺和龙使用诺和龙治疗期间肾功能受损组与肾功能正治疗期间肾功能受损组与肾功能正 常组不良事件相当常组不良事件相当 Hasslacher C, et al. Diabetes Care 2003;26(3):886-891 诺和龙诺和龙无肾功能不全禁忌症无肾功能不全禁忌症 参考参考FDA/EMEA/SFDAFDA/EMEA/SFDA批准的药品说明书批准的药品说明书 严格的严格的 血糖控制血糖控制 (HbA(HbA1c 1c下降 下降 2.0%)2.0%) 减少血糖减少血糖 波动优于波动优于 长效磺脲长效磺脲 诺和龙诺和龙是适合肾脏疾病合并

16、糖尿病患者的口服降糖药是适合肾脏疾病合并糖尿病患者的口服降糖药 Wadn et al. Diabetes 58:19141920, 2009 肾脏安全性肾脏安全性 (FDA, EMEA, SFDA(FDA, EMEA, SFDA批准批准 无肾脏禁忌症无肾脏禁忌症) ) 诺和龙诺和龙 诺和龙诺和龙刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性 诺和龙诺和龙 血糖高时促泌，血糖水平低时不再促泌血糖高时促泌，血糖水平低时不再促泌 Aldhahi W, et al., J Clin Endocrinol Metab2004; 89: 45534557 低糖钳夹（低糖钳夹（2.78mmol/L

17、） 正糖钳夹（正糖钳夹（4.4mmol/L左右左右） 0 2 4 6 0100200300 时间时间(min) 肽肽 C- (ng/ml) 来自来自Joslin糖尿病中心的试验糖尿病中心的试验 诺和龙诺和龙 严重低血糖罕见的原因严重低血糖罕见的原因 随餐服药随餐服药 减少漏餐低血糖风险减少漏餐低血糖风险 1.Adapted from DCCT Research Group, 1996 2.Schmitz O, et al. Diabetes Care 2002;25(2):342-6. 0-30min起效起效,1h达峰达峰,半衰期半衰期1h 3. 诺和龙诺和龙药品说明书药品说明书 4. W A

18、ldhahi, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 45534557. 极少经肾脏代谢，极少经肾脏代谢， 药物不易蓄积，药物不易蓄积， 代谢产物未见降糖作用代谢产物未见降糖作用 快速吸收，快速代谢，快速吸收，快速代谢， 血糖及时恢复基础水平血糖及时恢复基础水平 降糖具有血糖依赖性降糖具有血糖依赖性 餐前剂量从餐前剂量从 可调节范围广可调节范围广 总总 结结 肾脏疾病合并糖尿病的优化血糖策略包括：肾脏疾病合并糖尿病的优化血糖策略包括： -严格的血糖控制严格的血糖控制 -减少血糖波动减少血糖波动 -肾脏安全性肾脏安全性 诺和龙诺和龙 全面降糖，有效减

19、少血糖波动；不同程度肾功能损害全面降糖，有效减少血糖波动；不同程度肾功能损害 的患者，使用诺和龙的患者，使用诺和龙 不显著增加低血糖的发生不显著增加低血糖的发生1。 肾功能损害的患者首选胰岛素，或肾脏安全性高的诺和龙肾功能损害的患者首选胰岛素，或肾脏安全性高的诺和龙 2 - 轻，中度肾功能不全者剂量无需调整轻，中度肾功能不全者剂量无需调整 - 重度肾功能不全者起始剂量餐前重度肾功能不全者起始剂量餐前2 1, 1, Hasslacher C, et al. Diabetes Care 2003;26(3):886-891 2, 2, 参见参见FDA(FDA(美国食品药物管理局美国食品药物管理局)

20、 )、EMEA(EMEA(欧洲药物评审局欧洲药物评审局) )、SFDA(SFDA(中国食品药品监督管理局中国食品药品监督管理局) )批准的产品说明书批准的产品说明书 诺和龙诺和龙 应用剂量推荐应用剂量推荐 1. Schmitz O,et car. 2002:25(2):342-6. 2. Van Gaal LF,et al. Diabet Res Clin Pract. 2001:53(3):141-8. HbA1C8% %1 新病人新病人 / /餐前餐前 HbA1C8% %2 以往用过口服降糖药以往用过口服降糖药 / /餐前餐前 HbA1C8% %3,4 未用过或已用过口服降糖药未用过或已用过口服降糖药 1-2mg/ /餐前餐前 调节范围广，推荐从小剂量调节范围广，推荐从小剂量/ /餐前餐前开始，最大到开始，最大到4mg/4mg/餐前餐前 可根据血糖情况调整剂量，三餐前剂量可不均一可根据血糖情况调整剂量，三餐前剂量可不均一 药物相互作用：药物相互作用： 诺和龙不影响地高辛、茶碱和华法令的药代动力学特征诺和龙不影响地高辛、茶碱和华法令的药代动力学特征 与西咪替丁、尼莫地平或辛伐他丁合用不影响诺和龙的吸收与分布或用药与西咪替丁、尼莫地平或辛伐他丁合用不影响诺和龙的吸收与分布或用药 下列药物可明显增强