鼓胀病肝硬化腹水中医临床路径

鼓胀病肝硬化腹水中医临床路径路径说明本路径适合于西医诊断为慢性酒精中毒病毒性肝炎免疫紊乱非酒精性脂肪性肝炎化学毒物或药物损伤长期胆汁瘀积以及隐源性等引起或演变的肝硬化腹水（1-2级）的患者。一、鼓胀病（肝硬化腹水）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象1.中医诊断：第一诊断为鼓胀病（TCD编码：BNG050）2.西医诊断：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10编码：K74＋R18）（二）诊断依据1.疾病诊断：（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T33-2008）（2西医诊断标准根《临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社《实用内科学（第13版（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社《2009年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南肝硬化腹水自发性腹膜炎肝肾综合征处理等国内外临床诊疗指南。2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀（肝硬化腹水诊疗方案”。鼓胀病（肝硬化腹水）临床常见证候：气滞湿阻证湿热蕴结证气滞血瘀证肝脾血瘀证气虚血瘀证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀（肝硬化腹水诊疗方案”及中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T33-2008。1、诊断明确，第一诊断为鼓胀病（肝硬化腹水）1-2级。2、患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为≤21天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合鼓胀（TCD编码BG050和肝硬化腹（1-2级（ICD-10编码：K74＋R18）的患者；2、患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；3、其它原因如肾病、内分泌病变及结核等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参收集该病种不同证候的主症次症舌脉特点注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规+血型（2）尿常规（3）便常规+潜血（4）凝血功能（5）肝功能、肾功能、电解质（6）乙肝两对半、丙肝抗体（7）血肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）（8）血糖（9）心电图（10）胸部X线片（11）肝胆脾超声2.可选择的检查项目：（1）根据病情需要而定，如血氨、HBV-DNA或HCV-RNA定量、肝胆脾CT或MRI平扫+增强等。（2）腹腔穿刺术及腹水检查：根据病情需要可行腹腔穿刺术，对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位，并选择腹水常规、生化、腹水细胞培养及病理检查等。（八）治疗方法1．辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）气滞湿阻证：疏肝理气，行湿散满。（2）湿热蕴结证：清热利湿，攻下逐水。（3）气滞血瘀证：疏肝理气，活血祛瘀。（4）肝脾血瘀证：活血祛瘀，行气利水。（5）气虚血瘀证：补中益气，活血祛瘀。在辨证治疗的同时，应注重针对不同病因的辨病治疗。2.外治法（1）中药脐敷疗法（2）结肠透析疗法（3）艾灸疗法3．护理与调摄（九）出院标准1.患者病情相对稳定，一般情况良好。2.腹胀症状缓解。3.腹围减小，B超示腹水减少。4.体重稳步下降。5.无严重电解质紊乱。6.中医临床评估属疗效判定标准中“好转”及“好转”以上者。（十）有无变异及原因分析1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有心脑血管疾病呼吸道疾病内分泌疾病等其他系统疾病者住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。3.出现肝性脑病消化道出血自发性腹膜炎肝肾综合征肝性胸水慢性重型肝炎等并发症者，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、鼓胀病（肝硬化腹水）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断胀病（肝硬化腹水（TCD编码：BNG050ICD-10编码：K74R18）患者姓名： ： 年龄：门号： 住院号 发病时间： 日时 院日期： 年日出院日期： 日标准住院日≤21天 实际住院 天时间 年日（第1天） 年日（第23）主要诊疗工作□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□采集中医四诊信息□进行初步中医证候判断□完成首次病程记录及入院记录□制定初步的中医治疗方案□与患者或家属沟通，交代病情及注意事项□密切观察、防治并发症，必要时监护□实施和汇总各项实验室检查和影像学检查□完成上级医师查房，明确辨证分型、中医诊断，给出治疗方药，完成查房记录。□明确中医诊疗计划，确定是否应用外治法□评估严重并发症的危险性，确定干预措施□向患者及家属交代病情，并签署病情知情书及特殊检查知情同意书重点医嘱长期医嘱:□内科护理常规□分级护理□低盐饮食□记24小出入量□测体重或腹围1/日□中医辨证□中药汤剂、中成药临时医嘱：□完成入院检查□血常规+型□尿常规□便常规+血□凝血功能□肝功能、肾功能、电解质□乙肝两对半、丙肝抗体□血AP□血糖 心电图 胸部X线或食道镜□肝胆脾超声□其他检查长期医嘱：□内科护理常规□分级护理□低盐饮食□记24小出入量□测体重或腹围1/日□中医辨证□中药汤剂□中成药□外治法临时医嘱：□完善入院检查□腹腔穿刺术及相关检查□对症处理主□按入院流程做入院介绍□入院中医健康教育要入院各项检查前注意事项□按照医嘱执行诊疗辨证护理措施，完成护理记录□记录入院时患者体重、腹围、意识状态、询问和观察大便颜色□按照初步中医辨证分型制定辨证护理方案□按照初步中医辨证分型向患者提供膳食和肝病养生建议□静脉抽血□基本生活和心理护理□完成各项入院检查的护理操作□根据医嘱执行腹腔穿刺术术前准备□腹腔穿刺术前和术后监测患者病情变化：神志、血压、心率；观察腹腔穿刺术后并发症□向患者交代口服中药和外用中药的正确方法及注意事项□执行医嘱，依据上级医师查房确定的诊疗措施调整辨证施护病情变异记录□无 □，原因：1.2.□无 □，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间年 月 日（第47）年 月 日（第8～20天）年 月 日（第21天）主要诊疗工作□上级医师查房与诊疗评估根据病情调整治疗方（如会诊、加用抗感染治疗等）□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□防治并发症□治疗效果、危险性和预后评估□上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□中医养生康复指导□并发症危险因素评估□确定并发症个体化预防方案□中医疗效评估、预后判断和出院评估□健康宣教□形成养生康复和并发症预防方案，将“出院总结”交给患者□指导出院后养生康复□交代出院注意事项、复查日期□开具出院诊断书□完成出院记录□通知出院□若患者不能出院，病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□分级护理□低盐饮食□记24小出入量□测体重或腹围1/日□中医辨证□中药汤剂、中成药□外治法临时医嘱：□对症处理□复查异常指标长期医嘱：□内科护理常规□分级护理□低盐饮食□记24小出入量□测体重或腹围1/日□中医辨证□中药汤剂、中成药□外治法临时医嘱□对症处理□复查异常指标长期医嘱:□停止所有长期医嘱