卫生部儿童血友病的诊断和治疗特点

1、儿童血友病的诊治特点儿童血友病的诊治特点 首都医科大学附属北京儿童医院血液病中心首都医科大学附属北京儿童医院血液病中心 儿童血友病工作组儿童血友病工作组 吴润晖吴润晖 血友病本身不是残疾血友病本身不是残疾 但如未得到恰当诊治但如未得到恰当诊治 可以变成残疾可以变成残疾 诊断诊断 治疗治疗 进展与未来进展与未来 诊断诊断 治疗治疗 进展与未来进展与未来 血友病血友病 1/5,000-7,000 男婴男婴 血友病血友病A 85% 血友病血友病B 15% 全世界全世界: 400,000 500,000 病人病人 中国中国100,000，50%（2008） 血友病临床分度血友病临床分度 FVIII o

2、r FIX (%) 浓度浓度 出血症状出血症状 80%） 实验室检查实验室检查 筛选试验筛选试验 APTT、PT、Fib/TT、BT、PLT等：等：APTT延长，其他延长，其他 正常正常 确诊试验确诊试验 F:C和和FIX:C测定测定 vWF:Ag和和vWF:Rco与与vWD鉴别鉴别 抗体筛选试验和抗体滴度测定以诊断抑制物存在抗体筛选试验和抗体滴度测定以诊断抑制物存在 基因诊断基因诊断 用于携带者检测和产前诊断用于携带者检测和产前诊断 产前诊断产前诊断: 妊娠妊娠810周周, 绒毛膜活检确定胎儿性别绒毛膜活检确定胎儿性别+胎儿胎儿 DNA检测致病基因；妊娠检测致病基因；妊娠15周左右可行羊水穿

3、刺进行基周左右可行羊水穿刺进行基 因诊断因诊断 诊断诊断 X染色体遗传，绝大多数男性，女性罕见染色体遗传，绝大多数男性，女性罕见 详细询问出血病史、家族史（详细询问出血病史、家族史（如果无家族如果无家族 史也不能除外史也不能除外） 临床表现和实验室检查可明确诊断临床表现和实验室检查可明确诊断 如父亲是血友病或兄弟中有病人如父亲是血友病或兄弟中有病人注意女注意女 性携带者诊断性携带者诊断 实验室检查尤为重要实验室检查尤为重要 诊断时要注意诊断时要注意 中度或轻度血友病中度或轻度血友病A 急性反应因子急性反应因子,可由于活动、炎症等造成因子浓度上升可由于活动、炎症等造成因子浓度上升 健康的早产儿和

4、足月儿健康的早产儿和足月儿 FIX是正常的是正常的20-50%，在，在6月内逐步恢复正常月内逐步恢复正常 FIX Leyden 青春期后因子浓度上升至正常青春期后因子浓度上升至正常(每年上升每年上升3-4%)：可能：可能 是雄激素对突变区的作用是雄激素对突变区的作用 鉴别诊断鉴别诊断 vWD 皮肤和粘膜出血，手术或拔牙后出血难止以及月经过多等皮肤和粘膜出血，手术或拔牙后出血难止以及月经过多等 实验室检查：实验室检查：VWF:Ag、瑞斯托菌素辅因子活性、瑞斯托菌素辅因子活性、VWF多聚体等多聚体等 获得性凝血因子缺乏获得性凝血因子缺乏 维生素维生素K依赖因子缺乏、肝功衰竭和弥散性血管内凝血依赖因

5、子缺乏、肝功衰竭和弥散性血管内凝血 常有诱因，起病急，病程短常有诱因，起病急，病程短 实验室检查有实验室检查有APTT以外实验室检查的异常以外实验室检查的异常 常在病毒感染后出现一过性凝血因子抑制物，很快恢复，少引起严重性常在病毒感染后出现一过性凝血因子抑制物，很快恢复，少引起严重性 出血出血 获得性血友病获得性血友病 抗抗FVIII/FIX抗体属自身免疫抗体，多成年发病，既往无出血史，无出血抗体属自身免疫抗体，多成年发病，既往无出血史，无出血 家族史，男女均可家族史，男女均可 抗体筛选试验（抗体筛选试验（APTT延长的纠正试验）和抗体滴度测定（延长的纠正试验）和抗体滴度测定（Bethesda

6、法）法） 遗传性凝血因子遗传性凝血因子XI缺乏缺乏 常隐遗传，男女均可，自发出血少见。常隐遗传，男女均可，自发出血少见。APTT延长，延长，FXI:C降低降低 其他遗传性凝血因子缺乏性疾病其他遗传性凝血因子缺乏性疾病 II、VII、V、X、XIII、VIII+V、遗传性维生素、遗传性维生素K依赖因子缺乏、纤维蛋白依赖因子缺乏、纤维蛋白 原缺乏等，常为常隐遗传原缺乏等，常为常隐遗传 有一定（不明确）的出血表现，实验室相应凝血因子检测有一定（不明确）的出血表现，实验室相应凝血因子检测 诊断诊断 治疗治疗 进展与未来进展与未来 替代治疗替代治疗 是是 血友病目前最有效的止血方法血友病目前最有效的止血

7、方法 按需治疗按需治疗 治疗原则治疗原则 早期，足量，足疗程早期，足量，足疗程 制剂选择制剂选择 A：F浓缩制剂（血浆或重组），可以选择冷沉淀浓缩制剂（血浆或重组），可以选择冷沉淀 B：F浓缩制剂（血浆或重组）或浓缩制剂（血浆或重组）或PCC 上述制剂无法获得上述制剂无法获得FFP（10ml/公斤公斤次）次） 抑制物抑制物: PCC或或rhFVIIa 治疗剂量治疗剂量 F首次需要量首次需要量=（需要达到的（需要达到的F浓度浓度-病人基础病人基础F浓度）浓度） 体体 重（重（kg）；应每）；应每812小时输注首剂一半，直到出血停止或伤口小时输注首剂一半，直到出血停止或伤口 结痂结痂 F首剂需要量

8、首剂需要量=（需要达到的（需要达到的F浓度浓度-病人基础病人基础F浓度）浓度） 体体 重（重（kg）；在首剂给予之后每）；在首剂给予之后每1224小时输注首剂一半，直到出小时输注首剂一半，直到出 血停止或伤口结痂血停止或伤口结痂 剂量和疗程剂量和疗程 国内多用下列治疗水平国内多用下列治疗水平 出血程度出血程度欲达因子欲达因子 水平（水平（% %） 疗程（天）疗程（天） 极重度（颅内出血）及大手术60801014 重度（威胁生命出血：包括消化道、 腹腔、咽喉、髂腰肌等） 4050710 中度（关节、非危险部位肌肉等出血） 304057 轻度（皮下、非危险部位软组织等出 血） 203034 急救处

9、理急救处理 危及生命的情况危及生命的情况 中枢神经系统中枢神经系统/头部出血、颈部头部出血、颈部/舌或喉部出血、胃舌或喉部出血、胃 肠道出血、腹腔内出血、髂腰肌出血肠道出血、腹腔内出血、髂腰肌出血 严重创伤出血等严重创伤出血等 处理原则处理原则 维持生命体征，尽早足量替代治疗维持生命体征，尽早足量替代治疗 切忌怀疑和等待切忌怀疑和等待 手术等创伤性操作手术等创伤性操作 可进行有适应证所有外科手术，可进行有适应证所有外科手术，需要需要 手术前手术前 中、重度：抗体检测和中、重度：抗体检测和/或试验性治疗并检查回收率，制或试验性治疗并检查回收率，制 定因子使用方案，计算因子需要量定因子使用方案，计

10、算因子需要量/准备准备 轻度或中度轻度或中度: DDAVP试验有效患儿：可根据手术类型选试验有效患儿：可根据手术类型选 择择DDAVP 手术中和围手术期手术中和围手术期 D1-D7 密切观察出血情况，如有意外出血，需立即进行凝血状密切观察出血情况，如有意外出血，需立即进行凝血状 态评估态评估 辅助治疗辅助治疗 RICE 休息、冷敷、压迫、抬高原则休息、冷敷、压迫、抬高原则: 急性出血时执行急性出血时执行 抗纤溶药物抗纤溶药物 粘膜出血粘膜出血/禁用于泌尿道出血及与凝血酶原复合物（禁用于泌尿道出血及与凝血酶原复合物（PCC）同时使用）同时使用 剂量：剂量：iv氨甲环酸氨甲环酸10mg/kg次（口

11、服次（口服25mg/kg次），次），6-氨基已酸氨基已酸50 100毫克毫克/公斤体重公斤体重/次，每次，每812小时一次，小时一次，30公斤体重剂量同成人。公斤体重剂量同成人。 也可漱口使用，尤其在拔牙和口腔出血时也可漱口使用，尤其在拔牙和口腔出血时 该药的使用时间不超过该药的使用时间不超过2周周 DDAVP（去氨加压素，弥凝）针剂（去氨加压素，弥凝）针剂 WFH推荐轻型血友病推荐轻型血友病A首选，适用于首选，适用于2岁岁患者，重型病人无效患者，重型病人无效 需进行预试验，有效病人（因子浓度升高需进行预试验，有效病人（因子浓度升高30%或较前上升或较前上升3倍）才可以倍）才可以 在某些治疗（

12、因子浓度提高范围内可治疗的出血）时使用，或在因子短缺在某些治疗（因子浓度提高范围内可治疗的出血）时使用，或在因子短缺 的情况下同因子制品一起使用，减少因子制品的使用量的情况下同因子制品一起使用，减少因子制品的使用量 试验有效的患儿也可使用专供血友病病人使用的试验有效的患儿也可使用专供血友病病人使用的DDAVP鼻喷剂喷鼻来控鼻喷剂喷鼻来控 制轻微出血制轻微出血 辅助治疗辅助治疗 止痛药物止痛药物 根据病情选用对乙酰氨基酚和（弱、强）阿片类药物，禁用根据病情选用对乙酰氨基酚和（弱、强）阿片类药物，禁用 阿司匹林和其他非甾体类抗炎药阿司匹林和其他非甾体类抗炎药 补铁治疗补铁治疗 反复出血，尤其是年幼

13、儿常造成失血性缺铁性贫血反复出血，尤其是年幼儿常造成失血性缺铁性贫血补充铁补充铁 剂治疗，纠正血红蛋白剂治疗，纠正血红蛋白 物理治疗和康复训练物理治疗和康复训练 促进肌肉、关节积血吸收，消炎消肿，维持正常肌纤维长度，促进肌肉、关节积血吸收，消炎消肿，维持正常肌纤维长度， 维持和增强肌肉力量，维持和改善关节活动范围维持和增强肌肉力量，维持和改善关节活动范围 非出血期积极、适当运动对维持身体肌肉的强壮并保持身体非出血期积极、适当运动对维持身体肌肉的强壮并保持身体 的平衡以预防出血至关重要的平衡以预防出血至关重要 抑制物抑制物 诊断诊断 临床表现临床表现 突发出血加重、频率增加，或对以往替代治突发出

14、血加重、频率增加，或对以往替代治 疗无效疗无效 实验诊断实验诊断 检测检测FVIII/FIX抑制物，排除抑制物，排除LA/ACA存在存在 低滴度抑制物：低滴度抑制物：10岁可在大人的指导下进行岁可在大人的指导下进行 要在专业的医务人员指导下要在专业的医务人员指导下 好处好处 出血迅速得到控制出血迅速得到控制减少发生残疾减少发生残疾 病人可以自我控制，安排外出、参加集体活，减少病人可以自我控制，安排外出、参加集体活，减少 失学时间：失学时间：2.5d vs 改善生活质量，增加自信心：让孩子感到自己可以改善生活质量，增加自信心：让孩子感到自己可以 战胜、控制疾病战胜、控制疾病 家庭护理家庭护理 -

15、 针对不同年龄开展针对不同年龄开展 护理护理 儿童患者的登记、随访儿童患者的登记、随访 血友病知识宣教血友病知识宣教 培训家长及患儿进行家庭自我护理培训家长及患儿进行家庭自我护理 血友病护士作为协调员协调、联络各项医疗工作血友病护士作为协调员协调、联络各项医疗工作 免疫接种指导免疫接种指导 血友病儿童更多地接触血制品血友病儿童更多地接触血制品更多患血源性病毒风更多患血源性病毒风 险，患其他传染病的风险与其他儿童一样多险，患其他传染病的风险与其他儿童一样多更应该更应该 提倡预防接种提倡预防接种 三角肌进行皮下注射，较小针头，后进行局部包扎按三角肌进行皮下注射，较小针头，后进行局部包扎按 压、观察

16、压、观察24小时小时 婴儿婴儿 观察出血观察出血 哭闹哭闹/烦躁不安烦躁不安/肢体不活肢体不活 动动 教育家长教育家长 洗澡时是检查出血的最洗澡时是检查出血的最 好机会好机会 学会冰敷：可以用一袋学会冰敷：可以用一袋 冻豆子代替冻豆子代替 准备一个随时出发的背准备一个随时出发的背 包：把去医院的需要的东包：把去医院的需要的东 西放好西放好 护垫和头盔护垫和头盔 孩子从孩子从4-5个月就开始活动，常膝、肘出现个月就开始活动，常膝、肘出现 青紫青紫 可以根据孩子的活动情况在膝、肘上加护可以根据孩子的活动情况在膝、肘上加护 垫，头盔垫，头盔 给容易造成外伤的家具上加上护垫给容易造成外伤的家具上加上护

17、垫 学龄前血友病如何护理学龄前血友病如何护理 孩子对世界充满好奇孩子对世界充满好奇 教育教育: 保护安全、如保护安全、如 何应对急性出血何应对急性出血 常见软组织损伤常见软组织损伤 疼痛疼痛 肿胀肿胀 出血部位红、热出血部位红、热 孩子不愿活动患肢孩子不愿活动患肢 臀部血肿、关节出血臀部血肿、关节出血 也常见也常见 上学上学 此时孩子需要鼓励此时孩子需要鼓励 鼓励他同其他孩子一样鼓励他同其他孩子一样 好的同学之间关系和体好的同学之间关系和体 育锻炼很重要育锻炼很重要 青肿、血肿是正常的青肿、血肿是正常的 孩子开始认识自我、评孩子开始认识自我、评 价自我价自我对血友病的正对血友病的正 确认识很重

18、要确认识很重要 孩子独立性加强孩子独立性加强 开始或更早进行自我注开始或更早进行自我注 射会加强孩子的自信心射会加强孩子的自信心 有进行危险运动的可能有进行危险运动的可能 有些孩子不敢正视疾病有些孩子不敢正视疾病 而悲观、封闭；而悲观、封闭； 甚至在甚至在 出血时掩盖病情出血时掩盖病情 积极乐观的孩子正视疾病，积极乐观的孩子正视疾病， 可以依靠自己处理许多问可以依靠自己处理许多问 题题 青少年青少年 进入成年期的转诊进入成年期的转诊 儿童血友病诊疗中心需要完成的最后一步儿童血友病诊疗中心需要完成的最后一步 工作工作 使病人顺利进入成人诊疗单位接受新的治使病人顺利进入成人诊疗单位接受新的治 疗和观察疗和观察 锻炼锻炼 锻炼锻炼 提倡提倡 增加肌肉柔韧性增加肌肉柔韧性提供防范外伤和提供防范外伤和 出血身体基础出血身体基础 对心理发展有好处对心理发展有好处 因子输入虽然止血，未改善受损关因子输入虽然止血，未改善受损关 节节/肌肉肌肉