医院获得性肺炎诊断与治疗

1、肺部感染的含义肺部感染的含义 1.1. 医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（ Hospital Acquired Pneumonia,Hospital Acquired Pneumonia, HAPHAP）：入院时 不存在也不在潜伏期，在入院48h后发生的肺炎。 2.2. 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）：气管插管48-72h后发生的肺炎，也包括 停止机械通气或去除人工气道48hr之内出现的肺炎。某些HAP病情加 重而需要插管其处理与VAP相似。 3.3. 医疗机构相关肺炎（医疗机构相关肺炎（HCAPHCAP）:下列肺炎病人 最近90天因急性病在医院住过2天以上； 居住在护理之家

2、或长期护理机构（养老院或者康复治疗机构）； 本次感染前30天内接受过抗生素静脉输注治疗或化疗 在医院或门诊部接受透析治疗。 流行病学流行病学 HAP发生率5-105-10例例/1000/1000次住院次住院，气管插管后 HAP发生率可增加620倍 HAP占ICU感染总数25，占ICU抗生素使用量50 在美国医院内感染中列第2位；发生HAP后住院时间 延长79天/患者，医疗花费增加5万美元 病死率3070%。 我国HAP发病率1.3%3.4%，是第一位的医院内感 染(占29.5%) From 1992 to 1997 in 181,993 patients in 112 medical ICUs

3、 Richards MJ, et al. Crit Care Med. 1999;27:887-892. 医院内感染调查医院内感染调查 肺炎发生率肺炎发生率 20022003年美国年美国59家医院家医院4543例肺炎住院患者例肺炎住院患者 病死率病死率 20022003年美国年美国59家医院家医院4543例肺炎住院患者例肺炎住院患者 常见病原菌常见病原菌 常见的病原菌 需氧革兰阴性菌：如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯 菌和不动杆菌属 革兰阳性菌：如金黄色葡萄球菌（MRSA） 厌氧菌引起VAP不常见 免疫功能正常者院内获得性真菌或病毒引起的HAP 和VAP不常见。 常见病原菌常见病原菌 早发的HAP、

4、VAP，是指住院4 d以内发生的HAP、VAP 常为抗生素敏感的细菌 但若在90 d内曾用过抗生素治疗或曾住过医院的, 则 有MDR病原菌定植和感染的很大危险性, 应视作晚发 的HAP、VAP 晚发的HAP、VAP，是指住院5 d或以上发生的HAP、 VAP，多为MDR病原菌引起，病死率高 MDR 病原菌主要有MRSA， 铜绿假单胞菌、不动杆菌 和肺炎克雷伯菌 发病机制发病机制 宿主宿主 微生物微生物 宿主与微生物间的平衡向有利于细菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展宿主与微生物间的平衡向有利于细菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展 危险因素危险因素 宿主因素： 老年、严重的基础疾病、免疫抑制、器官移

5、植、 恶性肿瘤和营养不良。 以前曾使用广谱抗生素、制酸药物、激素。 呼吸系统的正常防御和廓清功能受损：气管插管、 外科手术、疼痛损害咳嗽反应、限制病人活动。 延长机械通气时间，增加与受污染的呼吸治疗仪或 医务人员带菌的手接触的机会。 促发吸入和返流的因素：气管插管、留置胃管、仰卧位， 意识障碍。 细菌进入下呼吸道的主要途径 口咽部定植细菌的吸入 气管插管球囊上方积聚细菌的吸入 胃肠道和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏库仍有争议 血源性感染播散和胃肠道细菌移位在HAP发病中罕见。 预预 防防 尽量减少机械通气时间，减少镇静剂的使用 经口气管插管：可减少鼻窦炎、HAP的发生 保持气管插管气囊压力20c

6、mH2O30cmH2O，声门下分泌物 持续吸引 限制镇静剂和麻醉剂使用，降低对咳嗽反射的抑制作用 警惕呼吸机管路内冷凝水反流，但无需频繁更换管路 预预 防防 半卧位（上胸抬高45） 早期肠内营养，高危患者可幽门后喂养 肠外营养：增加CRI的危险，可使小肠纤毛丧失 、肠道细菌移位 早期EN（插管后1d）比晚期EN（插管后5d）发生 VAP的危险高 口腔局部：洗必泰；选择性肠道去污染（SDD）可减 少HAP发生，但是耐药菌比例增高，不推荐 预预 防防 H2受体拮抗剂和制酸剂 同种异体输血 血糖控制80110mg/dl 临床诊断临床诊断 临床诊断的目的 1. 是否患有肺炎 2. 确定肺炎的病原学 临

7、床诊断临床诊断 症状：新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改 变；痰呈脓性；发热；WBC以中性粒细胞升高； 体征：新出现肺部罗音或罗音显著增加； 影像学诊断：X线显示新的肺炎性改变； 病原学诊断 没有气管插管的患者要得到确实的病原学诊断困 难，大多数临床资料还是来自VAP的研究 组织学诊断 影像学两项临床表现 临床诊断临床诊断 鉴别诊断： 原有的慢性基础病变可混淆和掩盖新的浸润影。 肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物 性肺损伤、肺栓塞和ARDS 粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性 卡氏肺孢子虫肺炎有10%20%患者X线检查完全正常 临床临床CPIS系统系统 CPI

8、S 6分可诊断HAP 影像学表现（影像学表现（1） 大叶性肺炎大叶性肺炎 影像学表现（影像学表现（2） 食管支气管瘘，吸入性肺炎合并食管支气管瘘，吸入性肺炎合并ARDS 影像学表现（影像学表现（3） 鉴鉴 别别 ARDS 充血性心衰充血性心衰 鉴鉴 别别 肺不张肺不张气胸气胸 病原学诊断病原学诊断 痰液收集方法 自主咳痰 气管内吸痰 经口鼻吸痰 经人工气道吸痰 纤维支气管镜吸痰 病原学诊断病原学诊断 痰液筛选的标准： 痰液涂片镜检 鳞状上皮细胞25个/ 低倍视野 鳞状上皮细胞：白细胞1:2.5； 免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或 锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可 以不严格限

9、定 肺泡灌洗液肺泡灌洗液 阳性率阳性率50% 痰培养痰培养 阳性率阳性率8% 诊断方法的敏感性和特异性诊断方法的敏感性和特异性 BAL对肺炎的诊断率对肺炎的诊断率 Eur Respir J 1990;3(8):939 病病 例例 女性，59岁 结肠癌术后化疗后10天 发热，T39.4 肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音 外周血WBC 0.16109/L 注意动态演变注意动态演变 2007-10-2 2007-10-13 2007-10-19 2007-10-29 医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案） 中华医学会呼吸病学分会（1999） 1.1. 必须特别强

10、调：必须特别强调：准确的病原学诊断对HAP处理的重要性 甚过CAP 2. 除呼吸道标本外常规作血培养2次 3. 呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是 机械通气患者的痰标本（包括下呼吸道标本）病原学检 查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。 4. 为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性 下呼吸道防污染采样技术 医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案） 中华医学会呼吸病学分会（1999） 5. ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导 临床治疗。 4 5 6 7 VAP-3VAPVAP+3VAP+5VAP+7 Days CPIS

11、 Evolution of CPIS Overall (n=63) Non-survivors (n=33) Survivors (n=30) Evolution of CPIS According to Adequacy of Antibiotics CPIS 4.31.9 6.31.6 5.71.6 6.21.4 4.91.9 6.21.3 4.2 4.6 5 5.4 5.8 6.2 VAP- 3VAPVAP+3 Days PaO2/FIO2 24612 2321123513 18310 23024 22219 170 190 210 230 250 VAP-3VAPVAP+3 Days

12、ADEQUATE INADEQUATE INADEQUATE ADEQUATE *P0.01 * * 早期给予适当抗生素治疗的重要性早期给予适当抗生素治疗的重要性 Early adequate therapy, before bacteriologic data are known, leads to an improved outcome. Delays in appropriate therapy do not improve outcome. Even if BAL gives accurate data, it comes too late to affect outcome. HAP

13、的抗生素治疗的抗生素治疗 经验性抗生素治疗 适当、迅速，包括适当的抗生素、适当的剂量和 适当的给药方式 一开始选择不当，待细菌学结果回报后再调整， 病死率不会下降 选择原则： 本单位细菌流行病学监测结果 有无多重耐药菌（MDR）感染的危险 有无有无MDR的抗生素选择的抗生素选择 HAP的抗生素选择的抗生素选择 大多数内酰胺类抗生素肺组织浓度达血浆浓度一 半，氟喹诺酮类肺组织浓度可达血浆浓度 浓度依赖型（抗生素后效应）： 氨基糖甙类、氟喹诺酮类 一天一次给药 时间依赖型： 万古霉素、 内酰胺类 一天多次给药 不同医疗单位细菌耐药情况不同不同医疗单位细菌耐药情况不同 3家不同家不同ICU的的VAP

14、病原学比较（病原学比较（148/215例耐药）例耐药） Resistance of Gram-Negatives In Nosocomial Pneumonia Lewis MT, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2000;37:63-74. (Data from the SENTRY program.) 附件附件2 *Jones RN, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 1998;30:215-228. Enterobacter8.8 20.632.40.011.78.8 spp P aeruginosa 12.626

15、.729.817.330.328.8 Klebsiella spp9.317.4 20.90.020.95.8 Acinetobacter baumannii*22.329.728.12.1 Cefe- Pip-Cefta- Carba-Genta-Cipro- pime tazo zidime penemmicinfloxacin Microorganism (%)(%) (%) (%) (%) (%) ICU的耐药率的耐药率 联合用药联合用药 需要针对某种病原菌协同作用，如绿脓杆菌 联合治疗绿脓杆菌血症 一种抗生素无法覆盖的混合细菌感染 单一抗生素疗法出现耐药 初始治疗无效的原因初始治疗无效的原因 1.1. 诊断错误诊断错误，有很多其他原因临床上被误认为是HAP，如 肺栓塞、肺不张、肺泡出血、AR