医疗质量及标准杭州城镇基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准

1、杭州市城镇基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准项目条目考核内容标准分考核办法扣分标准基 本 医 疗 保 险 基 础 管 理20分1基本医疗保险管 理组织是否健全，分 工是否明确，职责是 否落实，是否有专人 负责。2听取介绍， 查阅资料，人员 访谈。 二级及以上医疗机构未建 立医保管理组织和无专人负 责的扣1-2分； 一级及其他医疗机构无专 人负责的扣1-2分； 分丄不明确，职责不落实 的扣1分。2基本医疗保险管 理规章制度是否健 全，相关的文件、资 料保管是否齐全。2听取介绍， 人员访谈，查阅 资料。 内部管理规早制度不健 全的扣1分； 文件资料保管不全的扣 1 分。3定点医疗机构标 牌和定点

2、医疗机构的 协议是否按规定 管理。2现场查看。 未按规疋悬挂或损坏、 丢失标牌的扣1分； 丢失协议的扣1分。4内部的有关证件 资料及手续是否齐 全、有效。3现场查看。 营业执照、医疗机 构执业许可证等证件有一 项不符合规定的扣1分； 医疗服务范围与申报定 点时的科目不相符的，查实 一项扣1分； 单位名称、地址、服务 范围等情况发生变更不按规 定申报的扣1 -2分。5对内部的医疗服 务、费用控制是否进 行监督审核。3听取介绍，人 员访谈，查阅资 料。 二级及以上医疗机构没 有设立相应的监督审核部门 的扣1分； 医疗机构监督审核措施 不落实的扣1分； 对内部的医疗服务、费 用控制情况不进行研究分析

3、 的扣1分。6对医保管理部门 的检查、审核是否积 极配合。3听取介绍， 现场查看，接 受投诉。 不积极配合检查、审核工作的扣1 3分； 不能及时提供需要查阅的 医疗档案和有关资料的扣 1 2分。7对医保政策的学 习、宣传和贯彻落 实情况是否及时到 位。5听取介绍， 人员访谈，查 阅资料。对医保政策的学习、宣 传不够重视的扣1分； 医保政策的宣传教育形 式单调、内容措施不落实的 扣1 2分； 工作人员对医保政策不 熟悉的扣2分。基 本 医 疗 保 险 服 务 管 理30分8服务场所及管理 是否符合规定。4现场查看。 医疗服务场所管理秩序 较乱，环境不整洁、不明亮 的扣1分； 医疗服务科室标志不明

4、 显的扣1分； 药房药品未按规定分类、 定位存放、标志不明显的扣 2分。9在指导和方便参 保人员就医上，是否 提供相应的咨询服 务。4现场查看， 接受投诉。 未设立咨询服务台或公布 就医流程图的扣1分； 服务不热情，态度生硬 的扣1 2分； 解答问题错误的扣1 2分。10提供医疗服务时， 是否校验参保人员医 疗保险证、卡，病历 记载、收费凭证是否 符合规定。8现场查看，抽 查病历、收费 凭证，人员访 谈。 不按规定校验基本医疗 保险证、卡的，查实一例扣 1分； 病历记载不清楚、不完 整的，查实一例扣1分； 病历不记载的，查实一 例扣2分； 不能提供正规医疗费用 发票及清单的，查实一例扣 1分。

5、11医疗收费标准是 否实行明码标价。3现场查看， 查阅资料，人 员访谈。不按规定调整收费标准 的，查实一项扣1分； 收费标准不公开的，查 实一项扣1分。12为参保人贝提供 外配处方和使用基本 医疗保险专用处方是 否符合规定。3现场查看， 人员访谈，接 受投诉。 不按规疋为参保人员提 供外配处方的，查实一例扣1分； 不按规定使用基本医疗 保险专用处方的扣1分。13提供“三个目录” 以外的用药、检查、 服务是否征得参保病 人或家属同意。3现场查看， 人员访谈，接 受投诉。未征得参保病人或家属同 意的，查实一例扣1分。14参保人员的满 意度情况。5听取介绍，人 员访谈，现场 查看、调查。 没有设置医

6、保投诉电 话、意见本（或箱）的扣 1 分； 现场调查满意度应在 90%以上，每低于5个百分 点的扣1分。基 本 医15基本医疗保险药 品目录执行情况。6现场查看， 抽查处方，人 员访谈。将非医保目录药品列入 医保目录范围的，查实一例 扣2分；甲、乙类目录药品对应错 误的，查实一例扣1分。疗 保 险 用 药 管 理 情况30分16基本医疗保险药 品目录品种备药率是 否达标。（药房储备药 品品种中医保目录内 品种所占的比例）4现场查看， 查阅资料。 三级医院西药备药率80% ,中成药备药率在60% ; 二级医院西药备药率70% ,中成药备药率在50% ; 一级医院西药备药率60% ,中成药备药率在

7、40% ; 专科医院或其他门诊部、 医务室根据情况而定，但不 能少于医保药品目录的 50%。上述各类低于标准5个 百分点的扣1分。17门（急）诊配药 和出院带药是否按规 定标准执行。5现场查看， 抽查病历、处 方，人员访谈。有违规仃为，查头一例扣 1分。18特殊用药是否 按规定执行。2查看资料。 批件不全或未审批的扣 1 分； 限制使用药品未按规定执 行的扣1分。19医院自制制剂药 品是否按规定申报使 用。3听取介绍，查 阅资料。未按规定申报使用自制制 剂药品的，查实一例扣1分。20药品管理是否规 范，配售药品质量是 否安全有效。10现场查看，查 阅资料。 医保用药进货渠道不正规 的查实一例扣

8、5分； 串换药品或药品串换其他 商品的，查实一例扣10分； 配售伪劣药品的，查实一 例扣10分。基 本 医 疗 保 险 诊 疗 项 目 和 服 务 设 施 管 理 情 况 30分21基本医疗保险诊 疗项目和服务设施标 准执行情况。6现场查看， 抽查病历，人 员访谈。 将非基本医疗保险诊疗 项目和服务设施标准列入医 保范围的每例扣2分； 诊疗项目和服务设施对 应错误的扣1分。22特殊检查、治疗 是否符合规定。4现场查看病 历、资料，人 员访谈。 批件不全或未审批的扣1分； 二、三级医院检查项目 阳性率应60%，低于标准的 每5个百分点扣1分； 一级医院及各类诊所、 医务室的检查项目无登记的 扣1

9、 2分。23是否按规定执行住院入、出院标准。4无住 院条 件的 此项 目不 考核查看病历、人 员访谈，接受 投诉。 入、出院标准掌握不严 的，查实一例扣1分； 挂床住院的，查实一例扣1分。24ICU、CCU、层流病房等是否按规疋收治病人。3无住 院条 件的 此项 目不 考核查看病历、 人员访谈、接 受投诉。未按规定收治病人的，查 实一例扣1分。25是否有默许冒名就诊的现象。8无住 院条 件的10查看病历、 人员访谈、接 受投诉。查实一例，此项目分扣为 0分。26转院、转诊是否符合规定。5无住 院条 件的10查看病历、 人员访谈。 不按规定办理转院、转 诊手续的，查实一例扣2分； 推诿病人的，查

10、实一例 扣2分。基 本 医 疗 保 险 信 息 管 理 情况10分27计算机信息系统建 设和管理。2听取汇报， 现场查看。 无专人负责的扣1分； 信息系统建设不能满足 医保工作需要的扣1 2分。28医保政策调整是否 及时响应。2现场查看， 查阅资料。政策调整时不能及时响应的扣1 2分。29医疗保险有关信 息上传是否完整、 准确。2现场查看， 查阅资料。不完整、不准确的扣1 2分。30使用医保信息系统 是否符合规定。4现场查看， 接受投诉。未经批准擅自联网的扣 4 分。不 疋 期 检 查 考 核 情 况80 分31日常稽查情况。20现场查看。违规仃为查实一例扣10分。32部门通报和处罚情 况。15依据通报、 处罚通知。因违规行为，被有关部门 通报或行政处罚一次的扣10 15 分。33接受投诉（含直接 投诉和间接投诉），5 个工作日内应予以妥 善处理。15现场查看， 接受投诉。处理不及