脑卒中患者的失眠治疗-20160819

1、脑卒中患者的失眠治疗脑卒中患者的失眠治疗 l 卒中患者睡眠障碍高发， 严重影响预后，而失眠是 最常见的睡眠障碍症状， 还未得到足够重视 脑卒中患者的睡眠障碍： 你还未注意到的危险杀手 1. Leppvuori A et al. Cerebrovasc Dis. 2002;14(2):90-7. 2. Pasic Z et al. Med Arh. 2011;65(4):225-7. 3. 张晓玲等.中 华神经科杂志. 2005;38(5):324-5. 4. 孙阳等. 中国医学会国际行为医学大会论文. 192-5. 5. Ohayon MM et al. Sleep Med. 2012 Jan

2、;13(1):52-7. 50%以上的卒中患者存在睡眠障碍 张晓玲等3 n=522 孙阳等4 n=526 Pasic et al2 n=200 Leppvuori et al1 n=277 已有大量小样本试验表明卒中患者睡眠障碍高发，远高于一般人群的睡眠不适率(26.2%)5。Pasic及 孙阳的研究综合讨论卒中患者多种睡眠障碍的发生情况，包括失眠、睡眠呼吸暂停、打鼾等； Leppvuori及张晓玲的研究则针对卒中患者的失眠状况。 当前缺乏大样本的流行病学数据，卒中患者的睡眠问题还未得到足够的重视1。 卒中患者睡眠障碍发生率 (%) Wu MP et al. Stroke. 2014 May;

3、45(5):1349-54. 失眠患者卒中患病风险比非失眠者高54% 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 卒中缺血性卒中出血性卒中其他卒中TIA 失眠组患卒中入院风险 IRR 95% CI 一项纳入21,438名失眠患者和64,314名非失眠者的长达四年的回顾性队列研究。人群数据来源于台 湾健康保险数据库。采用国际医学操作分类(第九次修订) ICD-9-CM定义失眠及卒中，并排除睡眠呼 吸暂停患者。所有试验者试验开始前均未被诊断为卒中、睡眠呼吸暂停和失眠。主要结局指标为第一 次卒中急性发作入院治疗。 结果显示：失眠患者的卒中患病风险比非失眠者高54%(IRR=1.85；矫正风险

4、比HR=1.54；95% CI 1.38-1.72)。其中18到34岁组的卒中患病风险最高(IRR=8.06)。 IRR：发生率比（失眠患者较非失眠者患有卒中的相对风险） p=0.0268p=0.0002p0.0001 p0.0001p0.0001 Abdulrakeeb Abdu Saeed Alhakimy.中山大学学报（医学科学版）.2010;31(5):681-4,96. 睡眠障碍导致卒中预后不良，影响日常 生活能力 一项纳入84例急性卒中患者的观察性研究，入选患者卒中发病前无睡眠障碍、焦虑抑郁障碍等精神 病史。对照55例正常者比较睡眠差异。同时比较卒中患者中，按照PSQI（匹兹堡睡眠

5、质量指数）进 行是否存在睡眠障碍的分组，分别采用NIHSS（NIH卒中量表）和BI（巴瑟尔指数）评价睡眠障碍的 存在对卒中预后和日常生活能力的影响。 存在睡眠障碍的卒中患者 ，日常生活能力更低，神经功能缺损更明显。 评分值 p0.001 p0.001 杨亚娟等. 解放军护理杂志. 2008;25(1A):16-8. 睡眠改善 即能有效提高卒中患者的生活质量 p0.05 一项纳入70名卒中失眠患者的随机双盲对照试验。两组均给予康复训练及安眠药物。教育组增加卒中及 睡眠健康教育，包括安眠药的正确使用方法，睡眠卫生及睡眠行为干预等。采用匹兹堡睡眠质量指数 (PSQI)衡量睡眠改善程度，生存治疗评定表

6、(QOL)评价生存质量，巴瑟尔指数(BI)评价日常生活能力。 教育组睡眠质量显著改善，同时伴随生活质量和日常生活能力的提高，并显著减少住院天数和住院费用。 积极改善睡眠状态能有效提高卒中患者的生活质量。 失眠 日间过度睡眠 病态睡眠呼吸紊乱 中枢性睡眠呼吸暂停综合征（CSAS） 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS） 抑郁（PSD）或焦虑（PSA）性睡眠失调 疼痛性睡眠异常 二便失禁性睡眠紊乱 排汗异常性睡眠失调 谌剑飞.中西医结合心脑血管病杂志. 2009;7(11):1292-5. 卒中患者睡眠障碍表现种类繁多 AASM（美国睡眠医学会） 指出： 失眠是大众人群中最常见的 睡眠障碍类型。 失

7、眠也是医疗实践中最常遇 见的睡眠障碍问题。 Schutte-Rodin S et al. J Clin Sleep Med. 2008 Oct 15;4(5):487-504. 失眠仍是最常见的睡眠障碍症状 人人都可能失眠：宽泛定义下的简单疾病 种种“罪证”：卒中患者苦不堪言的失眠症状 失眠：卒中患者病灶和心情变化的风向标 脑卒中患者的失眠： 当复杂病因邂逅复杂症状 失眠是一种入睡困难、 睡眠维持困难、早醒的 睡眠不适状态，并损害 日间正常表现和主体功 能的”24小时”失调。 2 失眠通常指患者对睡眠 时间和（或）质量不满 足并影响日间社会功能 的一种主观体验。1 失眠是一种主观的感受，其包括

8、：适宜条件下 的入睡困难、总睡眠时间不足、睡眠维持困难、 睡眠质量差，并导致某些日间行为损害。3 1. 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 2012;45(7):534-40. 2. Wilson SJ et al. J Psychopharmacol. 2010 Nov;24(11):1577-601. 3. Schutte-Rodin S et al. J Clin Sleep Med. 2008 Oct 15;4(5):487-504. 失眠：影响你的日夜表现 BAP 英国精神病 理学会 AASM 中国睡眠障 碍学组 入睡困难 通宵不眠 睡中不宁 易于惊醒 睡眠不连

9、续 睡眠剥夺 早醒 醒后难以 再眠 睡眠质量 差 谌剑飞.中西医结合心脑血管病杂志. 2009;7(11):1292-5. 卒中合并失眠患者的临床表现 失眠 中枢神经递质失 调，NA、5-HT等 与觉醒有关神经 递质减少 桥脑梗死桥脑梗死累及被 盖部中缝核中缝核，表 现为NREM减少， REM几乎消失 脑缺血缺氧导致 脑细胞释放大量 毒性物质作用于 网状系统网状系统，干扰 睡眠-觉醒机制 脑血流量血流量、血流血流 速度速度及血容量减血容量减 少少，影响睡眠 1.谌剑飞.中西医结合心脑血管病杂志. 2009;7(11):1292-5. 2.孙阳等. 中国医学会国际行为医学大会论文. 192-5.

10、 3. 王娇.河北医科大学学位论文. 2012. 卒中患者失眠：警惕器质性病变 针对卒中后患者失眠的原因，目前仍没有一个一致的结论。参与到睡眠中的解剖部位包括：额叶底部、眶部 皮质、视交叉上核、中脑盖部巨细胞区、蓝斑、缝际核、延髓网状结构抑制区及上行网状系统等。 卒中发作导致这些部位的病变，都有可能导致失眠。 1. Angelelli P et al. Acta Psychiatr Scand 2004: 110: 5563. 2. 李踔等. 中国康复理论与实践. 2005;11(1):25-7. 3.张 晓玲等.中华神经科杂志. 2005;38(5)324-5. 卒中患者的抑郁及心理因素导致

11、失眠 卒中后患者神经精神性症状发生率 (%) 卒中患者多产生抑郁、焦虑 等情绪，失眠为这类神经精 神症状的前期及一般表现 （PSD38(5)324-5. 2.李踔等. 中国康复理论与实践. 2005;11(1):25-7. 3.孙阳等. 中国医学 会国际行为医学大会论文. 192-5. 卒中、抑郁/焦虑、失眠的危险齿轮 卒中患者易失眠并 产生抑郁、焦虑情 绪 长期失眠易并发抑 郁、焦虑或其他影 响睡眠的症状1 失眠及抑郁焦虑情 绪易导致卒中预后 不良2,3 失眠为患者的一种主观感 受，症状评判标准不一， 同时多存在症状反复及变 化，客观评估及诊断存在 一定的困难 失眠评估易受主观因素影响， 客

12、观诊断难度大 失眠主观症状疾病的客观评估 病史采集：判断的框架和第一步 量表评估：简单易行的快捷途径 客观评估：共病排查的可靠手段 病史、量表、仪器 主观症状的客观评估 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 2012;45(7):534-40; 失眠的病史采集：失眠诊断第一步 了解是否 有神经系 统、心血 管系统、 呼吸系统、 消化系统 和内分泌 系统疾病， 排查皮肤 瘙痒和慢 性疼痛等 系统 回顾 了解是否 存在心境 障碍、焦 虑障碍、 记忆障碍 以及其他 精神障碍 精神 状况 回顾抗抑郁药、中枢 兴奋性药物、镇痛药、 镇静药、茶碱类、类 固醇以及酒精或其他 精神活性物质滥

13、用史 用药 史 回顾过去 2-4周内总 体睡眠状 况，包括 入睡潜伏 期、睡眠 中觉醒次 数、持续 时间和总 睡眠时间 及SDB等 睡眠 状况 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 2012;45(7):534-40. 失眠状况的量表评估： 分数评定，几分钟完成失眠等级划分 睡眠质量评估量表 PSQI 匹兹堡睡眠质量指数 日间思睡评估量表 ESS Epworth思睡量表 其他辅助评估量表 Beck抑郁量表 疲劳严重程度量表 生活质量问卷（SF-36） 睡眠信念和态度问卷 ISI 失眠严重程度指数 /content.asp?id=

14、14842(4):297-307. ISI：失眠严重程度评估的简单工具 ISI(失眠严重程度指数)的分数为以上7个问题的总得分。 0-7：无临床上显著的失眠症； 8-14：阈下失眠； 15-21：临床失眠症(中重度) 22-28：临床失眠症(重度) 编号假定情景打瞌睡的可能性 1坐着阅读书刊时0123 2看电视时0123 3在沉闷公共场所坐着不动时（如剧场或开会）0123 4连续乘坐汽车1小时无间断0123 5条件允许情况下，下午躺下来休息0123 6坐着与人谈话时0123 7未饮酒午餐后安静地坐着0123 8遇到堵车，停车的几分钟0123 1. Johns MW. Sleep. 1991 D

15、ec;14(6):540-5. 2. Omachi TA. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Nov;63 Suppl 11:S287-96. ESS：日间行为评估的简单工具 0：不会打瞌睡；1：打瞌睡可能性很小；2：打瞌睡可能性中等；3：很有可能打瞌睡 ESS(Epworth思睡量表)的分数为以上8个场景打分的总和。 7-8分为平均值。当分值高于10分时即可认为存在日间行为异常。 多导睡眠 图(PSG) 睡眠障碍的评估和 诊断(包括呼吸及 移动障碍) 多次睡眠 潜伏期实 验(MSLT) 发作性睡病及日 间睡眠过度诊断 体动记录 仪 监控日夜节律、睡 眠惊醒

16、次数等 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 2012;45(7):534-40. 失眠状况的客观评价工具： 更严重共病排查 脑卒中患者合并失眠仍可参照常规失眠治疗方案 失眠治疗的目标： 改善睡眠治疗 恢复日间功能 减少共病及药物副作用风险 药物干预仍占据失眠治疗的主导地位 行为+认知干预失眠患者的常规非药物治疗 治疗失眠，更有益卒中脑卒中患者合并失眠的特异性 药物治疗讨论 1. 谌剑飞.中西医结合心脑血管病杂志. 2009;7(11):1292-5. 2.中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 2012;45(7):534-40. 脑卒中患者的失眠治疗： 等

17、待摸索的新课题 原发疾病干预及治疗 手术、介入、溶栓等 卒中二级预防 日常康复 失眠治疗 镇静安眠药 睡眠健康教育：睡眠卫生、睡眠行为干预等 其他可能的共病治疗：曲唑酮、文拉法辛、氟西汀等/持续正压气 道通气 1.谌剑飞.中西医结合心脑血管病杂志. 2009;7(11):1292-5. 2.袁永生等. 中国全科杂志. 2010;23:2574-5. 3.张莉 莉等. 海峡药学. 2012:24(02):199-200. 4.杨亚娟等. 解放军护理杂志. 2008;25(1A):16-8. 卒中合并失眠的干预手段及现状 当前卒中合并失眠治疗无统一规范，存在大量干预手段，应用于临床当中 改善睡眠质

18、 量和/或增加 有效睡眠时 间 恢复社会功 能，提高患 者生活质量 减少或消除 失眠相关躯 体疾病或共 病风险 避免药物干 预的带来的 负面效果 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 2012;45(7):534-40. 常规失眠的治疗目标及原则 治疗原则： 1. 失眠的干预措施主要包括药物治疗和非药物治疗 2. 急性失眠患者宜早期应用药物治疗，亚急性或慢 性失眠患者，药物治疗同时应辅以心理行为治疗 3. 药物干预仍然占据失眠治疗的主导地位 4. 药物治疗的关键在于把握获益与风险的平衡 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 2012;45(7):534-40. 认知行为治疗 （CBT-I） 睡眠卫生教育 认知+行为干预：失眠患者的非药物治疗 松弛疗法 刺激控制疗法 睡眠限制疗法 对于亚急性或慢性失眠患者， 在应用药物治疗的同时应当辅 以心理行为治疗 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 2012;45(7):534-40. 失眠患者的药物治疗是重点 药物治疗仍然占据失眠治疗的 主导地位。 具有催眠作用的药物种类繁多 ，但其中大部分不用于治疗失 眠，因此失眠治疗药物主要为 镇静安眠药及有催眠效果的抗 抑郁药物。 20