(完整word版)压疮的预防护理.doc

1、压疮的诊疗及护理规范压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。压疮好发部位骶尾部、髋骨、左 / 右耳廓、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧、内外踝处、面颊、肩峰、肘、髂嵴、足跟、坐骨结节、肩胛骨、压疮的分期及护理要点：1.淤血红润期 为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。应防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）

2、有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面， 病人有疼痛感。 给予水胶体敷料 （透明贴、溃疡贴）覆盖，有水泡者先覆盖透明贴， 再用无菌注射器抽出水泡内的液体， 避免局部继续受压，促进上皮组织的修复。3.溃疡期 静脉血回流严重受阻， 局部淤血导致血栓形成， 组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染， 浅层组织坏死， 溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。 应有针对性的选择各种治疗护理措施， 定时换药， 清除坏死组织，增加营养的摄入，促进创面愈合。引起压疮的危险因素（1 ）局部因素：压力、摩擦力、剪切力，通常是2 3

3、 种力联合作用所致。（2 ）全身因素：引起压疮的全身因素包括昏迷、瘫痪、全身营养不良、年老、体弱、长期发热、恶病质、水肿等。压疮的防治及护理（1 ）正确评估：经评估对高危病人实行重点预防。（2 ）间歇性解除局部压迫，是预防褥疮的首要措施。 30侧卧更换体位法可有效缓解骨突部位压力，提高预防压疮的效果。半卧位或坐位时间每次缩短至 30min 内；皮肤因摩擦力造成的损伤可通过使用保护薄膜（透明敷料）、保护敷料来减少。（3 ）做好皮肤护理：主要是保持皮肤清洁干燥，避免潮湿，摩擦及排泄物的刺激，床铺应保持平整清洁，干燥，且厚薄适度，对大小便失禁，呕吐及出汗者，应及时擦洗干净，不可使用破损的便盆，使用时

4、不可硬拉硬塞。对干燥皮肤发生压疮要进行滋润，用赛肤润一天 2 次喷局部皮肤。（4 ）改善患者的全身营养状况：对长期卧床、恶病质、病重者，应注意加强营养，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲，必要时给予补液、输血及静脉输注高营养物质，以增强抵抗力及组织修复能力。（5 ）用于预防压疮的工具：给予气垫或气垫床而改变身体与床垫的接触部位，减轻局部受压。（6 ）治疗：压疮的治疗以采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合治疗措施。伤口护理系列中的透明贴，透明骶尾贴，增强型减压贴其成分水胶体，通过皮肤氧分压的改变，改善局部供血，供氧，其表面光滑，摩擦力小，减少受压部位剪切力，同时能吸收皮肤分泌物

5、，保持皮肤正常 PH 值及适宜温度。能预防和护理期压疮。对于深达骨质、保守治疗不佳的压疮可用外科手术处理加速愈合。（7 ）心理护理：压疮多发生于长期卧床的年老或脊髓损伤、肢体瘫痪等生活不能自理者，往往因病程迁延而感到痛苦，易产生焦虑、悲观、绝望等消极自卑心理，对疾病的治疗失去信心， 护理人员应采取各种沟通技巧和病人进行沟通，耐心安慰积极疏导，促进身体早日康复。（8 ）开展健康教育，预防压疮的发生通过对家属讲解压疮的发生、发展及预防和护理知识， 使他们也学会和掌握预防压疮的技能， 积极参与压疮的预防和护理。同时，加强管理提高全体医护人员对压疮的充分认识和重视， 着重提高护士的判断力、观察力、理解

6、力及工作技能， 熟悉压疮的好发部位， 评估高危人群，工作中做到有的放矢。压疮风险评估与报告制度压疮风险的评估 ：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估 (用 Braden 压疮风险护理单 )，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时， 应 48-72 小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。报告制度和程序 ：1、 一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险向护理组长报告；中度风险向护士长报告；高度风险向护理部上报。2、院内发生或发现院外带入压疮， 须报告护士长和护理部填写好

7、 压疮报告单。3、会诊制度： 对护理效果不明显或期压疮、疑难病例需邀请会诊，制定个体化预防和治疗措施。 对皮肤高危患者，由会诊小组对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。4、对有可能发生压疮的高危病人，科室填写压疮风险护理单 ，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。5、病人转科时，压疮风险护理单交由转入科室继续填写。6、病人出院或死亡后，将压疮风险护理单和护理记录单及时归入病历保存，压疮报告单交上护理部。7、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。8、难免压疮： 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、

8、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦 3 项中的 1 项或几项可申报难免压疮。 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和会诊小组成员到病区核实，批准后登记在册。 跟踪处理：对批准的病例制订预防措施， 护士长根据病人具体情况组织实施。会诊小组成员每周 12 次查房听取护士长汇报， 对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。压疮风险评估表科室：床号：入院时间：姓名：性别：年龄：诊断：一、患者状态 ： 瘫痪肿瘤晚期长期卧床营养不良 65 岁 其它二、神志： 清醒嗜睡混乱木僵昏迷三、评估项目（ Braden 评分）

9、总分：评估项目1 分2 分3 分4 分感觉：对压迫有关的不适感觉能力完全丧失严重丧失轻度丧失不受损坏潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶然潮湿很少发生潮湿活动度：体力活动的程度卧床不起局限于椅上偶然步行经常步行可动性：改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不限制营养：通常的摄食情况恶劣不足适当良好摩擦力和剪切力有潜在危险 无无无注：压疮危险评估总分从6 分 23 分，分数越低危险性越大，16分者，为高危患者。压疮发生报告表科室：上报时间：年月日病人姓名床号性别年龄诊断入院时间病情及压疮发生情况:报告人：护理会诊意见:会诊专家签字：护理部或差错事故鉴定小组意见:护理人员动态信息记录

10、单姓名日期内容程序备注优质护理服务保障措施1、 最大限度的保障临床护理岗位的护士配置。2、 简化护理文书书写，推行护理表格记录单，将护士解放出来。3、 后勤部门的工作对保证临床一线的正常运行有重要作用，4、 药剂与医技科室协调支持。5、 医生的医院启动 “优质护理服务示范工程 ”创建活动以来，各护理单元积极响应，转变观念，深化以 “病人为中心 ”的护理理念，强化基础护理，护理工作要求提高，护理工作量增加。开展优质服务护理一个重要前提是人力资源保障，医院实施方案中明确保障措施，护理部积极组织措施落实。积极努力扩充临床一线护理队伍，在医院已招聘护理人员 50 名基础上，护理部、保洁公司积极协商，组

11、织招聘一批护理员，协助护士完成病人的生活护理。护理部就此多次召开会议， 按照卫生部病历书写规范和安徽省护理文书书写要求修订医院护理记录单。执行新的护理病历书写规范，启用新的护理记录单，将大量减少护士文书书写的时间，把更多时间还给护士，护士走进病房把时间送给病人。目前省内各试点医院已经开始建立、 完善激励机制及保障措施。 第一步， 就是招收护士充实到病房，并根据护理岗位性质和技术难度，实行绩效考核。【同期声陈小春福建医科大学附属协和医院副院长：2642 新增收的护士200 多人，原先我们这种临床病区、 护士跟床位比原来都在0.4 以下，就是一张床只有0.4 个以下的护士，目前我们开展优质护理以后

12、，床跟护士比是1： 0.45 。】有了人手，接着就是细化流程。省立医院在省内率先采用移动护理信息系统，护士通过扫描患者手腕带，把每位病人每次巡视的信息，记录汇总到护士工作站。【同期声 庄雅琳 省立医院神经内科护士： 0645 减少了我们手写的工作量，把时间都还给了病人。】据介绍，目前全省 114 所开展了 优质护理服务 试点工作的医院，成效已经初步显现。有的医院，患者自聘护工率降低了 85%，有的医院，优质病房病人满意度提升至 99%以上。 然而其工种多、技术强、摊子大、范围广的特点，再加上长期 “惰性管理 ”和“滞后管理 ”的状态，导致后勤与临床工作的不协调。如果没有完善的管理制度， 临床一

13、线的正常运行将会面临很大的问题。重庆医科大学附属第一医院肖爽等在中国医院杂志2011年第 12 期发表了建立临床后勤沟通会制度 保障优质护理服务持续开展文章。作者通过建立临床后勤沟通会制度，采取多渠道沟通途径，并将临床科室对后勤部门的考评与奖金挂钩， 促进后勤保障职能， 以此来探讨开展 “优质护理服务示范工程 ”活动中， 加强后勤保障运行机制的方式和效果。研究结果显示， 2010 年实施临床后勤沟通会制度后，临床一线的后勤问题解决时间明显缩短，后勤系统总务处、设备处、网络中心的考评得分与 2009 年比较均有所提高， 差异具有统计学意义。 研究表明，通过建立临床后勤沟通会制度，提高了后勤各部门

14、工作效率，得到临床一线医务人员的肯定，有力地保障了优质护理工作的深入开展。优质护理服务规划1、思想更新、转变观念，中医关于整体观念护理理论的特点与现代护理所提倡的“把人视为一个整体，从生理、心理、社会、文化、精神五个方面来考虑人类现存的或潜在的健康问题”是完全一致的。营造人文氛围提高思想认识，明确内涵和工作目标， 让护士真正理解基础护理是自己的本职工作；提倡以人为本，人性化服务，体现人性情感关怀，关心病人，尊重病人，以病人的利益和需求为中心，建立融洽的医患关系。同时让护士走出误区： “夯实基础护理，发挥中医特色优势” 。不是无陪护，而是扭转家属承担生活护理的局面；护理文书不是不写而是简化； 护

15、士不是单纯给病人洗头洗脚， 而是通过洗头洗脚这些看似简单、技术含量不高的工作来深化基础护理，来观察、发现病人的病情变化，以“未病先防”和“既病防变”为原则，掌握疾病转变途径，防止并发症，将人性化的护理服务贯穿于病人住院的始终。在护理人员中形成“重基础、重人文、重服务”的良好氛围。2、重视细节，保障安全优质服务，病人在医疗过程中对医护人员的每一个细节都会倍加关注。 在临床工作中， 护理人员注重每个细小的工作，看似简单的基础护理工作恰恰是帮助病人实现生理、心理满足和康复的第一步， 是为病人提供系统化、全方位照顾的基础和核心。 是观察病情最佳的途径， 是护患沟通的最好桥梁，是护理工作者贴近病人最直接

16、的体现。3、加强健康教育，创造和谐护患关系。自患者入院开始到出院，期间的饮食、用药、治疗、护理、检查、手术等一系列相关知识，护理人员应及时与患者和家属沟通交流，以中医护理的原则，把健康教育贯穿于整个病人住院的全过程，并做到出院随访的健康教育工作，为患者提供人性化优质护理服务。4、强化“三基三严”训练，提高业务水平。严格的“三基三严”训练是医院生存和发展的基础，中医独特的、传统的技术如针灸、火罐、按摩、刮痧、耳穴埋豆、艾灸、推拿、热敷、熏洗等在预防、保健、治疗、康复等方面发挥越来越大的作用。 因此强化训练， 定期组织检查和考核。 全面提高服务水平和报务质量。5、加大对基础护理的督导检查，逐步将基

17、础护理工作由被动变为主动，由督促变习惯，使以前的“要我做”转变为“我要做”，积极为病人着想，把病人的需求时刻放在第一位。并将基础护理和人文关怀贯穿于护理全过程。6、调整工作模式，实行护士分层管理。根据科室具体情况把护理人员分为护理责任小组，责任分工细化，目标明确，并根据护理人员的工作能力、个人特长和资质分管不同病情的病人。 小组人员既分工明确又相互合作。 实行分组包干、分床到护、责任到人，相互协作，24 小时负责制的连续优质护理服务；进行弹性排班，加强晨、晚、午间护理人员，为重病人、术后病人和生活不能自理病人的生活护理；实行责任护士全面落实所管病人的质量措施、病情观察、特殊检查、基础护理、生活

18、护理、心理护理、健康教育等工作。扎扎实实落实病人的基础护理和生活护理工作，让病人放心、让家属安心；确保基础护理和各项治疗、护理措施落到实处。最终目标：实现“患者满意、社会满意、政府满意”浅谈中医护理的特色及应用发表时间： 2009-11-24 9:01:40来源：创新医学网推荐浅谈中医护理的特色及应用作者：何滨，王丽娟，戴菲作者单位：吉林大学第一医院中医科，吉林长春130021【关键词】中医护理；特色；应用随着疾病谱的改变、老龄化社会的到来和健康观念的转变 ,中医药的优势和特色越来越得到人们的重视。同样 ,中医护理学因其有着自身的特色和优势 ,也越来越受到国际护理界的青睐。中医护理主要有以下几

19、方面的特色和内容，如能结合现代护理的理论与方法 ,取长补短,实施中西结合的护理，必将促进和提升我国护理学术的地位和作用。1 整体观念是中医护理的指导思想中医认为人体是一个以脏腑经络为核心的有机整体，人和自然界一切事物都是对立、统一的两个方面。疾病的发生、发展是阴阳失调、邪正斗争的过程，其中内因起主要作用。因此，在护理工作中不仅应注意局部病变，同时应注意相关脏腑的变化。 体表的变化可影响有关脏腑的功能， 而相关脏腑的疾病也可以在体表反映出来。因此，从机体局部的变化来推断整体的反应状态，测知内脏病变。根据疾病发生的原因、脏腑经络的病理变化、患者的体质情况及外界环境对患者的影响等，进行全面的观察了解

20、，正确认识疾病，施以妥善护理。中医关于整体观念护理理论的特点与现代护理所提倡的“把人视为一个整体，从生理、心理、社会、文化、精神五个方面来考虑人类现存的或潜在的健康问题”是完全一致的。2辨证施护是中医护理的科学方法辩证施护是中医护理的另一个基本特点，是中医学对疾病的一种特殊的研究和护理方法。所谓辨证，就是将望、闻、问，切所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、 部位及邪正关系。概括、 判断为某种性质的辨证施护则是根据辩证的结果，确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据，施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辩证的正确与否。 辩证和施护， 在护理过程中既

21、是相互联系不可分割的两个方面， 又是理论联系实践的具体体现。 中医护理的原则是以中医辨证治则指导护理工作的 ,针对不同病情采用不同护理原则来制定相应的护理措施，遵循原则如下：2.1 扶正祛邪的原则：是指通过各种护理手段达到扶助正气、祛除病邪的目的，根据不同病情采用以扶正为主或祛邪为主等护理措施。2.2 标本缓急的原则： “标 ”与 “本”是相对而言，根据病情的主次轻重，护理上遵循则护其标，缓则护其本 ”的原则，在标本并重的情况下，可采用 “标本同护 ”的方法。“急2.3同病异护、异病同护的原则：同一种疾病，在病程发展的不同阶段，出现不同证候时所采取不同的护理措施为同病异护；而不同疾病在病程某一

22、阶段出现相同证候时，相同的护理措施为异病同护。采取2.4正护与反护的原则：正护与反护是根据临床治则为依据所采取的护理措施。正护是逆其证候性质采取护理的一种常用护理法，又称逆护法。 反护是顺从疾病假象采取护理的一种护理方法，大多在特殊情况下使用。2.5因人、因时、因地制宜的原则：根据不同时令、气候、地理环境及患者年龄、性别、体质的不同，采取不同的护理措施。2.6 预防为主的原则：护理中以 “未病先防 ”和“既病防变 ”为原则，掌握疾病转变途径，防止并发症，在疾病康复期防止病情反复。突出了中医在病因、观察病情、诊断、治疗、护理、预防中的整体观和现代“生物 心理 社会 ”的医学模式特点。3 重视情志

23、护理，使患者得到身心统一中医认为七情致病， 可直接影响相应的脏腑， 使其气机逆乱， 气血失调，导致疾病发生或病情加重， 故中医护理应注重情志调养， 避免七情内伤。 患者的精神状态对疾病的治疗及预后有很大的影响， 指导患者应正确对待自己的疾病， 帮助患者树立战胜疾病的信心， 克服“宿命论 ”观念和悲观消极情绪； 同时对患者家属进行保护性原则教育， 使患者家属在精神上给予患者支持和鼓励，避免恶性刺激。突然强烈或反复、 持续的精神刺激， 可使人体气机逆乱，气血阴阳失调而发病，如过喜伤心、暴努伤肝、过思伤脾、恐惧伤肾等。而心情舒畅、精神愉快，则使气机通畅、气血和平，有利于疾病康复。可见，做好情志护理，保持精神上安定愉快，可增强患者抵抗力，对提高正气、预防疾病的发生或发展有着十分重要的意义。应保持身体健康、精神充沛、益寿延年，就应懂得自然变化规律，适应自然环境的的变化，对饮食起居、劳逸等也要有适当的节制和安排。4 饮食调护是中医护理的组成部分患者的饮食选择以中医理论为指导， 指导患者了解饮食与药物配合的重要性。 中医认为药食同源，许多食物与中药一样具有 “四气五味 ”的性能，也具有治疗、补体的作用。饮食护理得当，则脾胃得养。张仲景金匮要略中指出： “所食之味，有与病相宜，有与身为害，若得宜则益体，害则成疾。 ”由此可见，合理的饮食结构对