宫腔粘连诊疗策略 (1)

1、宫腔粘连的诊疗策略 中山大学孙逸仙纪念医院 陈勍宫腔粘连简述宫腔粘连简述 宫腔内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象宫腔内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象 又称又称Asherman综合征，由综合征，由Asherman于于1948年首次详细年首次详细 描述为一种疾病描述为一种疾病 发病原因：创伤发病原因：创伤/感染破坏子宫内膜及肌层而引起感染破坏子宫内膜及肌层而引起 1. Jay M.Berman, M.D, FACOG. Intrauterine Adhesions, Semin Reprod Med. 2008; 26:349-355. 宫腔内膜受损后形成部分或

2、全部粘连的病理现象宫腔内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象 又称又称Asherman综合征，由综合征，由Asherman于于1948年首次详细年首次详细 描述为一种疾病描述为一种疾病 发病原因：创伤发病原因：创伤/感染破坏子宫内膜及肌层而引起感染破坏子宫内膜及肌层而引起 宫腔粘连的原因宫腔粘连的原因 人流、诊刮并发症人流、诊刮并发症 胎盘粘连、胎盘植入后遗症胎盘粘连、胎盘植入后遗症 子宫肌瘤切除并发症：宫腔镜、腹腔镜、子宫肌瘤切除并发症：宫腔镜、腹腔镜、 开腹剔除。开腹剔除。 双子宫矫形手术后遗症双子宫矫形手术后遗症 子宫纵隔手术后遗症子宫纵隔手术后遗症 结核后遗症结核后遗症 不明原因不明原

3、因 人工流产是引起宫腔粘连的主要原因人工流产是引起宫腔粘连的主要原因 协和医院妇产科刘春梅的一项研究显协和医院妇产科刘春梅的一项研究显 示：引起宫腔粘连原因中人工流产术示：引起宫腔粘连原因中人工流产术 占占53.5% n上海交通大学医学院附属国际和平妇上海交通大学医学院附属国际和平妇 幼保健院幼保健院 方爱华的一项研究显示：方爱华的一项研究显示： 人工流产引起的宫腔粘连逐年上升人工流产引起的宫腔粘连逐年上升 1.方爱华，人工流产与宫腔粘连，实用妇产科杂志，2007， vol(23)，No 7, 391-393. 2. 刘春梅. 宫腔粘连综合征62例临床分析。中国医刊，2007，vol(42),

4、 No 3, 40-43. 宫腔粘连的诊断宫腔粘连的诊断 宫腔粘连的临床表现宫腔粘连的临床表现 特殊的病史特殊的病史 月经减少月经减少 闭经闭经 痛经痛经 进行性加剧？进行性加剧？ 不孕不孕 宫腔粘连的辅助检查宫腔粘连的辅助检查 B超，B超造影 HSG MR 宫腔镜宫腔镜 宫腔粘连分度分型宫腔粘连分度分型 轻度轻度 中度中度 重度重度 周边型周边型 中央型中央型 混合型混合型 内膜性内膜性 肌性肌性 纤维性纤维性 中央型粘连 粘连带位于子宫前后壁间，多为内膜性粘连， 少数为肌性粘连或结缔组织性粘连。 周围型粘连 周边粘连，宫腔向心缩小 周围型粘连多是结缔组织性粘周围型粘连多是结缔组织性粘 连，

5、不易分解。连，不易分解。 周围型粘连位于子宫底或子宫周围型粘连位于子宫底或子宫 侧壁。侧壁。 位于宫角使宫角闭塞、输卵管位于宫角使宫角闭塞、输卵管 隐窝消失，手术最为困难，危隐窝消失，手术最为困难，危 险。险。 右侧宫角粘连 宫腔右侧壁及右侧宫角粘连、消失 中央型与周围型同时存在 混合型粘连 严重的粘连可使宫腔变成“试 管状”甚至呈实性。 严重粘连，仅能窥见宫颈管 子宫下段宫颈管上端粘连，宫腔积血 这是什么型？ 宫腔粘连者的宫内膜多菲薄甚至部 分缺失、“地图状”缺失。 宫腔粘连的处理宫腔粘连的处理 哪些患者需要治疗？哪些患者需要治疗？ 如何治疗？如何治疗？ 处理方式处理方式 宫腔扩张器扩宫宫腔

6、扩张器扩宫 “铲状分离器铲状分离器”分离分离 球囊扩宫球囊扩宫 宫腔镜水压扩宫分离宫腔镜水压扩宫分离 宫腔镜直视下微型剪分离宫腔镜直视下微型剪分离 宫腔镜直视下电切开分离宫腔镜直视下电切开分离 经腹切开分离经腹切开分离 。 宫腔镜的作用宫腔镜的作用 明确诊断明确诊断 镜检时由于扩张介质的作用可镜检时由于扩张介质的作用可 使较轻微的内膜性粘连分离使较轻微的内膜性粘连分离 经操作孔插入专用剪刀剪开粘经操作孔插入专用剪刀剪开粘 连连 手术宫腔镜电切开粘连手术宫腔镜电切开粘连 宫腔镜电切开粘连 电切的破坏作用如何预防？电切的破坏作用如何预防？ 宫腔镜电切宫腔镜电切热凝固破坏热凝固破坏创面创面 内膜损伤

7、内膜损伤 手术中强调切割精准细致手术中强调切割精准细致减少创减少创 面面 术后预防重复粘连的方法术后预防重复粘连的方法 术后促进内膜生长术后促进内膜生长 手术后后续治疗手术后后续治疗 预防再粘连预防再粘连 促进子宫内膜增生，改善宫腔促进子宫内膜增生，改善宫腔 内环境，增加月经量，创造妊内环境，增加月经量，创造妊 娠条件。娠条件。 预防术后再粘连的方法预防术后再粘连的方法 屏障介质屏障介质 宫内节育器（支架）宫内节育器（支架） 球囊扩张法（球囊扩张法（COOK、 Foley） 生物胶生物胶 INTERCEED 药物治疗药物治疗 雌激素雌激素 羊膜植入羊膜植入 宫腔镜探查及钝性分离术宫腔镜探查及钝

8、性分离术 增加子宫内膜血流：理疗？高特宁？中药？增加子宫内膜血流：理疗？高特宁？中药？ interceed 很好。放置很好。放置23个月，自个月，自 行溶解。行溶解。 很贵？很贵？1800￥ 放置310天 便宜 通过分离宫腔壁防粘连 放置放置Foley导尿管导尿管 COOK球囊子宫支架JBUS 2011-08 sFDA 100%硅胶 适用于宫腔手术后 止血 符合宫腔形态 价钱？ 型号型号 球囊直径球囊直径 Fr 充盈液体量充盈液体量长度长度 cm J-BUS-25300035ML2.8 J-BUS-40400048ML4 产品型号产品型号 球囊子宫支架JBUS JBUS建议使用说明 纵向卷滚球

9、囊至可能最小的直径，然后用无 齿钳抓住卷滚球囊的顶端 将带有球囊的钳头通过宫颈管插入宫颈内口 上方的宫腔 部分充盈球囊( (使用使用无菌液无菌液) ) ，将球囊留在原 位 将球囊充盈至产品标签上标注的最大容积 (5/8ML） 手术后应用雌激素的目的手术后应用雌激素的目的 大剂量雌激素促进内膜增殖修复， 同时可以防止再粘连 补佳乐补佳乐 建议：手术时取少许建议：手术时取少许 内膜检测内膜检测ER、PR 雌激素的生理作用雌激素的生理作用 对生殖器官的作用对生殖器官的作用 促进卵泡的早期发育促进卵泡的早期发育 子宫：子宫：内膜功能层的上皮细胞和腺细胞增生内膜功能层的上皮细胞和腺细胞增生 ；子宫血运和

10、平滑肌增生肥大；子宫血运和平滑肌增生肥大 宫颈：宫颈：宫颈内膜腺体上皮增生，粘液分宫颈内膜腺体上皮增生，粘液分 泌增加泌增加 对乳腺和第二性征的作用对乳腺和第二性征的作用 对代谢的作用对代谢的作用 对骨骼的作用对骨骼的作用 其他：心血管、脑、皮肤等其他：心血管、脑、皮肤等 阴道 子宫 胎 盘 肝 卵巢 心血 管 黄体 肾 皮肤 乳 腺 大脑 下丘 脑 垂垂 体体 肺 大剂量（大剂量（918倍倍 ） 用药方案用药方案 1、补佳乐补佳乐 2 23mg tid po 连续连续3月月 后后5 510天加黄体酮天加黄体酮 20mg qd im 撤退性出血后撤退性出血后 复查宫腔镜复查宫腔镜 2 2、补佳

11、乐、补佳乐 2 23mgtid 213mgtid 21天，天， 后后5 57 7天加孕激素天加孕激素 3 3个人工周期个人工周期 复查宫腔镜复查宫腔镜 补佳乐序贯周期法补佳乐序贯周期法 补佳乐: 23mg,tid 21 月经月经 第第1- 5天天 补佳乐 孕激素 月经第月经第1-51-5天开始服天开始服补佳乐补佳乐 服服补佳乐补佳乐最后最后1 1周加服孕激素周加服孕激素,5,57 7天停药天停药, ,停药后停药后3-53-5天来月经天来月经 孕激素1020mg57天 2方案有何区别？方案有何区别？ 连续连续3个月，雌激素持续作用，内膜增生较个月，雌激素持续作用，内膜增生较 快。快。 周期用药，

12、优点较多：周期用药，优点较多： 1、有月经，病人有信心，可以评估内、有月经，病人有信心，可以评估内 膜增生情况、指导及时调整用药剂量膜增生情况、指导及时调整用药剂量 2、内膜周期脱落，有助预防再粘连、内膜周期脱落，有助预防再粘连 3、保护乳腺，肝功、保护乳腺，肝功 无需担心！无需担心！ 来源于天然植物： 谷固醇，胆固醇 来源于大豆的加工 薯蓣皂苷元 来源于大豆和薯蓣 大豆 薯蓣 补佳乐补佳乐天然雌激素天然雌激素 补佳乐从植物中提取，是天然的外 源性雌激素，与人体自身产生的雌激 素极其相似 在雌二醇的17位加上了戊酸，微粒 化和酯化 使得雌激素的口服吸收更容易在体 内平稳转换，对肝脏的影响小，副

13、反 应更少 溶解性更好、更迅速，吸收更好 补佳乐补佳乐的化学结构的化学结构 O HO O 在雌二醇的17位加上了戊酸 溶解更迅速，吸收更好 在体内平稳转换，对肝脏的 影响小，副反应更少 微粒化及酯化的雌二醇 戊酸雌二醇 补佳乐补佳乐的代谢过程的代谢过程 与人体自身代谢相同、吸收平稳 补佳乐 E2 V E1E3 CO2H2O + 补佳乐补佳乐的药代动力学的药代动力学 n 18位绝经后妇女每天一次服药位绝经后妇女每天一次服药2mg戊酸雌二醇后，血浆中雌二醇及雌戊酸雌二醇后，血浆中雌二醇及雌 酮水平酮水平 Data on file at Schering AG(Research Report No.

14、A633) 400 350 300 250 200 150 100 50 0 012 24 雌酮 雌二醇 治疗前 治疗后 血浓度血浓度(pg/ml) 补佳乐补佳乐-人体最理想的选择人体最理想的选择 雌三醇雌酮雌二醇 10% 30% 100% 育龄妇女非孕时，体内生物活性最高的雌激素 体体 内内 生生 物物 学学 活活 性性 戊酸雌二醇的药代动力学特性戊酸雌二醇的药代动力学特性 稳态浓度：稳态浓度： 3060 pg/ml 吸收分布 服药后通常49小时达到雌二醇的最高血清浓度，约为 15pg/ml。服药后24小时内血清雌二醇浓度下降至约8pg/ml。 生物利用度3% 平均终末半 衰期 24h 结合

15、蛋白 雌二醇与白蛋白和性激素结合球蛋白（SHBG）结合。血清 中未结合的雌二醇约为11.5%，与SHBG结合的部分为 3040%。 代谢部位 药物的代谢遵循内源性雌二醇的生物转化途径 总清除率 1030ml/min/kg 稳态浓度：稳态浓度： 1530 pg/ml 来源：补佳乐说明书 2mg/qd补佳乐相当于卵泡早期水平补佳乐相当于卵泡早期水平 （对于雌激素水平低下的闭经者，该剂量仅仅是最低的维持剂量）（对于雌激素水平低下的闭经者，该剂量仅仅是最低的维持剂量） 185-300185-30060-7060-702 2 16016050501 1戊酸雌二醇戊酸雌二醇 15315330-5030-5

16、00.6250.625 结合雌酮结合雌酮( (孕马孕马) ) 150-300150-30030-5030-501.251.25 3563561261262.52.5 575 575 280280114114 65652 2 Treatment of Menopausal Woman 120-200120-20040-6040-601.251.25 12512534340.6250.625 哌嗪硫酸雌酮哌嗪硫酸雌酮 150-300150-30030-5030-501 1微粒雌二醇微粒雌二醇 E1(pg/ml)E E2 2(pg/ml)(pg/ml)剂量剂量(mg)(mg) 补佳乐最大剂量：补佳乐最大剂量：18mg/qd 9mg/q